تازه‌های پزشکی امروز

● دیابت بارداری
دیابت ملیتوس بارداری gestational diabetes mellitus را عموماً به عنوان عدم تحمل گلوکز تعریف می‌کنند که ابتدا در دوره‌ی بارداری شناسایی می‌شود. ولی باید دید عدم تحمل گلوکز چیست و در طول بارداری چگونه درمان می‌شود؟ طی دو کارآزمایی تصادفی شده، پژوهشگران صورت‌های این مساله راحل کردند.
در بررسی هیپرگلیسمی و پیامدهای خطرناک بارداری (HAPO) که در ۹ کشور انجام شد، محققان پیامدهای بارداری را در بیش از ۲۳.۰۰۰ خانمی سنجیدند که تست تحمل گلوکز خوراکی آنها در حالت ناشتا از۷۵ به ۱۰۵ و بین هفته ۲۴ و ۳۲ بارداری بعد از ۲ساعت به بیش از ۲۰۰ میلی‌گرم در دسی لیتر می‌رسید. وزن زمان تولد، ترازپپتید C خون بندناف (نشانه‌ی انسولین جنین) و نرخ زایمان باسزارین و هیپرگلیسمی نئوناتال به طور مستقیم و مداوم با افزایش تراز گلوکز مادر و بدون تراز آستانه‌ی آشکار افزایش می‌یافت. در کارآزمایی متفورمین در دیابت بارداری که در استرالیا و آسیا انجام شد، پژوهشگران به صورت تصادفی شده ۷۵۱ خانم دچار دیابت بارداری را که در هفته‌ی ۲۰ تا ۳۳ تشخیص داده شده بودند به صورت برچسب باز با متفورمین (و در صورت لزوم انسولین) یا انسولین تحت درمان قرار دادند. پیامد اولیه‌ی مجموعه‌ای از هیپوگلیسمی نئوناتال، دیسترس تنفسی نئوناتال، نیاز به فتوتراپی برای هیپوبیلیروبینمی، ترومای تولد، امتیاز آپگار کمتر از ۷ و زودرس بود. قریب نیمی از مصرف‌کنندگان متفورمین به انسولین مکمل نیاز داشتند. نرخ پیامد اولیه در هر دو گروه ۳۲% بود. خانم‌های گروه متفورمین بیشتر از گروه انسولین از درمان تبعیت کردند (۷۷ در برابر ۲۷%).
● آلندرونیت و فیبریلاسیون
نتایج بررسی‌های اخیر، در باب احتمال بروز فیبریلاسیون دهلیزی (AF) در بیمارانی که از بیس فسفونیت‌ها استفاده می‌کنند متناقض بوده است. نتایج به دست آمده از یک بررسی، احتمال خطر «جدی» بروز AF در بیمارانی گزارش شد که تحت درمان زولد رونیت داخل وریدی بودند حال آنکه در بیماران تحت درمان بابیسفوسفونیت‌های خوراکی، این احتمال بیش‌تر از آنهایی نبود که هرگز از این داروها استفاده نکرده بودند. برای کمک به حل این موضوع، پژوهشگران یک بررسی شاهد مورد بسیار وسیع براساس جمعیت انجام داده‌اند. در این بررسی ۷۱۹ خانم با فیبریلاسیون تصادفی دهلیز و ۹۶۶ شاهد شرکت داده شدند و احتمال بروز AF در مصرف‌کنندگان و شاهدان مقایسه شد.
پس از تطبیق بیماران از نظر سن و وضع هیپرتانسیون و کنترل عوامل متعدد خطرساز از جمله تراز کلسترل HDL و دیابت، استفاده از آلندرونیت با نسبت بروز اتفاقی بیشتر AF همراه بود. احتمال بروز AF اتفاقی در مصرف‌کنندگان قدیمی در بالاترین حد بود، حال آن که مصرف‌کنندگان فعلی نسبت به آنها که اصلاً از این داروها استفاده نکرده بودند احتمال بالاتر قابل توجهی وجود نداشت.
▪ فراوانی رو به کاهش هلیکوباکترپیلوری در کودکان ممکن است با اپیدمی آسم و بیماری‌های مرتبط با آلرژی همراه باشد (به حق چیزهای نشنیده.)
▪ کلانژیت اسکلروزان اولیه‌ی مجرای کوچک نسبت به بیماری مجرای بزرگتر از پیش آگهی درازمدت بهتری برخوردار است.
▪ در بیماران دچار سنگ کوچک و متوسط بخش دیستال حالب، استفاده از درمان طبی اخراجی medical expulsive therapy بهتر است.
▪ بعد از ۵ روز درمان، از بین رفتن اسهال و فرو نشستن کلوستریدیوم دیفیسیل تا حد غیر قابل تشخیص با ونکومایسین بهتر از مترونیدازول بوده است.
▪ طی یک بررسی وسیع، تصادفی شده با دارونما و شاهد، استفاده از کاربوسیستئین که یک داروی موکولیتیک است سبب کاهش موارد تشدید COPD تا ۲۵% در طول مدت یک سال شده است.
▪ دوز منحصر به فرد دگزامتازون از میزان رجعت میگرن حاد ظرف ۷۲ ساعت پس از شروع تا ۲۶% در مقایسه با دارونما می‌کاهد.
▪ استفاده از CPAP و NIPPV سبب بهبود نشانه‌ها می‌شود ولی در مقایسه با اکسیژن درمانی استاندارد در میزان مرگ تفاوتی دیده نمی‌شود.
● اسیدفولیک و بیماری قلب
در بررسی‌های مشاهده‌ای، تراز هموسیستئین با خطر بیماری قلب و عروق همراه است. اما، نتایج کارآزمایی‌های بالینی این نتیجه را تائید نکرده است که درمان کاهنده‌ی هموسیستئین (با اسید فولیک و ویتامین B۶ و B۱۲) سبب کاهش خطر قلب و عروق می‌شود. البته شاید علت آن بود که مدت انجام این کارآزمایی برای ارزیابی این پیامد بسیار کوتاه بود. افزون بر این، تعداد خانم‌ها در این کارآزمایی کمتر از حد متناسب بود. برای رفع این کمبودهای متودولوژیک، پژوهشگران یک کارآزمایی ۷ ساله‌ی تصادفی شده و شاهددار انجام داده‌اند که شامل ۵۴۴۲ خانم (سن بیش از ۴۰ سال، متوسط سن ۶۲ سال) مبتلا به بیماری شناخته شده‌ی قلب و عروق یا حداقل سه عامل اصلی خطرسازCVD بود.
افراد گروه مداخله اسیدفولیک (۵/۲ میلی‌گرم)، ویتامین B۶ (۵۰ میلی‌گرم) و ویتامین B۱۲ (۱ میلی‌گرم) در روز دریافت داشتند. در طول متوسط ۷ سال پیگیری، حوادث خطرناک CVD (انفارکتوس میوکارد، حمله، واسکولاریزاسیون مجدد کرونر یا مرگ قلب) در ۹/۱۴% از بیماران مداخله و ۳/۱۴% افراد شاهد بروز کرد که اختلاف قابل توجه نبود. افزون بر این، اختلاف قابل توجهی در آنالیز پیامدهای خاص وجود نداشت. تراز متوسط هموسیستئین به مقدار حدود ۱۹% در گروه مداخله کاهش یافت.
● استاتین‌ها و حمله ایسکمیک
در بسیاری از کارآزمایی‌های بالینی که استاتین‌ها را آزموده‌اند بیشتر بر پیشگیری از انفارکتوس میوکارد متمرکز بوده است. پیشگیری از حمله‌ی ایسکمیک، نقطه‌ی نهایی ثانوی بوده است و تعداد حوادث ایسکمیک عروق مغز اندک بوده است. بنابراین، اطلاعات مربوط به پیشگیری از حمله توسط استاتین‌ها محدود است.
طی یک متاآنالیز با حمایت مالی سازنده‌ی دارو، مصنفان ۴۲ کارآزمایی بالینی تصادفی شده را مورد بررسی قرار داده‌اند. در این کارآزمایی‌ها استاتین در برابر دارونما یا بدون درمان در ۱۲۱.۰۰۰نفر مبتلا به انواع بیماری‌های ایسکمیک عروقی آزموده شده بود. اطلاعات حاصل از ۱۱ کارآزمایی، شامل ۵۸۶۰۴ نفر نشان داد که استاتین احتمال حوادث ایسکمیک عروق مغز را کم می‌کند اطلاعات حاصل از ۱۱ کارآزمایی دیگر شامل ۵۴۳۳۴ نفر نشان داد استاتین‌ها به طور قابل توجه سبب افزایش کثرت حملات خونروی‌دهنده نمی‌شوند ولی فاصله‌ی مطمئن این داروها وسیع است. استاتین‌ها تاثیری بر مرگ و میر ناشی از حمله ندارند ولی از مرگ و میر به هر علت می‌کاهند.
● طبقه‌بندی مقبول
در مورد چگونگی طبقه‌بندی و درمان بیمارانی که دچار ضعف عضلانی بوده و در آنها حدس میوزیت انکلوزیون بادی inclusion body myositis یا IBM به وجود می‌آید ولی یافته‌های بیوپسی‌شان نشانی از پلی‌میوزیت (PM) دارد توافق آرا موجود نیست. برای روشن شدن این موضوع، مصنفان همراهی خاصه‌های بالینی، یافته‌های بیوپسی ماهیچه و عکس‌العمل‌های درمانی را به صورت گذشته‌نگر در همنوایی شامل ۱۰۷ بیمار آزموده‌اند که بیوپسی ماهیچه در آنها حاکی از PM یا IBM بود. در تمامی ۶۴ بیمار مبتلا به IBM ضعف انتخابی فلکسور انگشت دست یا چهار سر وجود داشت (در بسیاری موارد هر دو). از ۴۳ بیماری که دارای یافته‌های بیوپسی مشخصPM بودند، مصنفان ۱۶ مورد را شناسایی کردند که دارای توزیع ضعف IBM بودند و به این جهت بیماری‌شان PM/IBM طبقه‌بندی شد.
مهم‌ترین یافته، توزیع ضعف بود که عکس‌العمل درمان را در ۴۳ بیمار با بیوپسی PM پیشگوئی می‌کرد. یعنی، در میان ۱۴ بیمار دچار PM/IBM که ایمونوتراپی شده بودند، هیچ یک به بهبودی مشخص نرسیدند و ۲۹% ثبات یافتند، حال آنکه ایمونوتراپی در هر ۲۴ بیمار دارای بیوپسی تشخیصی PM و بدون ضعف عضلانی شبیه IBM سبب بهبودی و ثبات شد. سایر یافته‌ها شامل نادر نبودن PM و تهاجم شایع‌تر سلول‌های تک هسته‌ای در تارهای غیر نکروتیک در IBM نسبت به PM بود.
● مکمل‌ ویتامین D و دیابت
یافته‌های یک متاآنالیز حاکی از آن است که استفاده از مکمل ویتامینD در شیرخواری از احتمال ایجاد دیابت نوع ۱ می‌کاهد.
مصرف مکمل ویتامین D سبب حفاظت در برابر دیابت ملیتوس نوع ۱ می‌شود. محققان با بازبینی طبقه‌بندی شده و متاآنالیز (براساس یک بررسی همنوا و ۴ بررسی مورد شاهد شامل ۱۴۲۹ مورد و ۵۰۲۶ شاهد سالم) که طی آن احتمال بروز دیابت نوع ۱ در افرادی که در طول شیرخواری از مکمل ویتامین D استفاده کرده و یا نکرده بودند، این مساله را بررسی کردند. کیفیت روش شناسیک هر ۵ بررسی گذشته‌نگر، دارای امتیاز متوسط بود.
در متاآنالیز، شیرخوارانی که مکمل ویتامین D دریافت داشته بودند به طور قابل توجه کمتر از سایرین در سن ۱۵ تا ۳۰ سالگی به دیابت دچار شدند. وقتی منبع ویتامین D از روغن کبدکاد بود، این احتمال بیشتر می‌شد. دفعات مصرف سایر انواع مکمل ویتامین D اثر قابل اغماضی بر احتمال داشت. در بررسی همنوا، دوزهای منظم ویتامینD (۲۰۰۰ واحد بین‌المللی) با احتمال قابل توجه کمتر دیابت نسبت به دوزهای کمتر همراه بود. طی یک بررسی، زمان‌بندی تجویز مکمل ارزیابی شد، شیرخوارانی که مصرف مکمل را بین سن ۷ و ۱۲ ماهگی آغاز کرده بودند، از احتمال ابتلا به دیابت کمتری نسبت به آنهایی برخوردار بودند که پیش از سن ۶ ماهگی آغاز کرده بودند. سرانجام، در یک بررسی، مدت تجویز مکمل برای کمتر یا بیشتر از یک سال به همین مقدار به کاهش احتمال انجامید.
● کلنیزاسیون MRSA
ایجاد کلنی یا پرگنه Colonization توسط MRSA در زهار و منطقه‌ی پری آنال به طور قابل توجه در افرادی که سوند ماندگار دارند بیش از سایر افراد است.
اعتقاد بر این است که منخرین قدامی مخزن اولیه‌ی استافیلوکوک اورئوس شامل استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) است. اما، نتایج بررسی‌های اخیر حاکی از آن است که کلنیزاسیون خارج از بینی ممکن است بیش از آنچه تصور می‌رود شایع باشد. از اطلاعات اندکی که در مورد کلنیزاسیون استافیلوکوک اورئوس در ساکنان خانه‌های سالمندان در دست است حدس زده می‌شود که این وسایل ماندگار سبب افزایش احتمال کلنیزاسیون استافیلوکوک اورئوس در بینی می‌شوند.
برای بررسی بیشتر نقش دستگاه‌های ماندگار در کلنیزاسیون استافیلوکوک در بینی و خارج از بینی، پژوهشگران از منخرین، اوروفارنکس، محل ورود لوله‌ی تغذیه، زهار، منطقه‌ی میاندوراه و زخم‌های ۱۰۵ نفر ساکنان ۱۴ خانه‌ی نگاهداری سالمندان کشت تهیه کردند. تمامی این افراد سوند ادرار، لوله‌ی گاستروستومی پرکوتانه یا کاتتر ورید مرکزی داشتند. ۱۰۸نفر دیگر که دستگاه ماندگار نداشتند به صورت تصادفی از همان خانه‌ها و به همان ترتیب کشت تهیه شد.
در ۵۵ نفر از ساکنان (۵۲%) دارای وسایل ماندگار در بیش از یک محل کلنیزاسیون MRSA دیده شد و در ساکنان شاهد در ۳۱ مورد (۲۹%) دیده شد. کلنیزاسیون MRSA در زهار و میاندوراه در گروه وسیله‌ی ماندگار شایع‌تر بود ولی این مطلب در مورد کلنیزاسیون بینی صدق نمی‌کرد. از ۳۹ ساکن دارای کلنی MRSA در یک محل، تنها در ۱۵ مورد کلنی در منخرین ایجاد شده یود.
ژل الکتروفورز میدان نبض‌دار ایزولای MRSA آشکار ساخت که ۷۳ مورد از ۸۶ مورد (۸۵%) از سویه‌های Sccmec II هستند که به طور مشخص در بیمارستان دیده می‌شود حال آنکه ۸ مورد (۹%) سویه‌های Sccmec IV بودند که ناشی از جامعه می‌باشند.
● اومپرازول و درمان ضدپلاکت
برای پیشگیری از عوارض معده و روده در بیمارانی که داروهای ضدپلاکتی مانند آسپیرین و کلوپیدوگرل استفاده می‌کنند، غالبا مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) تجویز می‌شود. اما، این داروها دارای آثار متابولیک بر سیستم سیتوکروم P۴۵۰ می‌باشند که ممکن است از فعال شدن کلوپیدوگرل جلوگیری کند. این مشاهده سبب طرح این مساله شده است که آیا PPI سبب اختلال در آثار ضدپلاکتی کلوپیدوگرل می‌شود؟
طی یک کارآزمایی شاهددار، ۱۴۰ بیماری که استنت‌گذاری کرونر شده بودند تحت درمان با آسپیرین یا کلوپیدوگرل قرار گرفتند و سپس به صورت تصادفی شده اومپرازول (۲۰میلی گرم در روز) یا دارونما دریافت داشتند. واکنش ‌پذیری پلاکتی (PR) که کلوپیدوگرل آن را مهار می‌کند با سنجش فلوسیتومتری در روز ۱ و ۷ پس از استنت‌گذاری اندازه‌گیری می‌شد. در روز اول، PR در دو گروه اختلافی نداشت ولی در روز هفتم، شاخص PR به طور قابل توجه در گروه دارونما پائین‌تر از اومپرازول بود.
● رادیو توکسیستیه و ملکول تازه
درمان با اشعه برای سرطان به بافت سالم به ویژه در سیستم‌ هماتوپوئیتیک و روده از طریق القای آپوپتوز به سلول‌های سالم آسیب وارد می‌سازد. با استفاده از دانش سیگنال‌های شیمیایی که سبب القای آپوپتوز می‌شوند و سیگنال‌هائی که آپوپتوز را فرو می‌نشانند، یک گروه پژوهشی ملکولی موسوم به CBLB۵۰۲ را شناسایی کرده است که می‌تواند در سلول‌های روده از آپوپتوز جلوگیری کند به شرطی که درست پیش از شروع درمان پرتوتابی تجویز شود.
در میمون‌های رزوس، درمان قبلی با CBLB۵۰۲ پیش از پرتوتابی تمام بدن سبب کاهش نرخ ۴۰ روزه‌ی مرگ و میر از ۷۵ به حدود ۳۵% شده و آنها را در برابر آسیب هماتوپوئیتیک و نیز آسیب روده حفظ کرده است. در موشهای مبتلا به سرطان، درمان سبب کاهش حساسیت به پرتو در تومورها نشد. نرخ ۲۰ روزه‌ی مرگ و میر پس از پرتوتابی خاص کشنده در موشهای درمان شده برابر صفر و در موش‌های درمان نشده برابر ۱۰۰% بود. همین حفاظت پس از پرتوتابی فراکسیونه (۳ دوز رشته‌ای کاهش یافته) دیده شد. این ملکول سبب بروز هیچ حادثه‌ی خطرناکی در موش‌ها یا میمون‌ها نشد.
● پیامد DVT اندام فوقانی
از نظر تاریخی، تصور می‌شد ترومبوز ورید عمقی (DVT) اندام انتهایی فوقانی نادر و خوش‌ خیم است. با استفاده از پرونده‌ی ثبت شده‌ی بیماران با ثبت عینی و تائید شده‌ی DVT حاد یا آمبولی ریه (PE) در چند کشور، پژوهشگران پیامدهای بالینی بیمارانی را سنجیده‌اند که با DVT اندام انتهایی فوقانی مراجعه کرده بودند.
از تعداد ۱۱۰۰۰ بیمار ثبت شده، در ۵۱۲ نفر (۴/۴%)، DVT اندام انتهایی فوقانی دیده شد و ظاهراً تمامی بیماران ضدانعقاد دریافت داشتند. احتمال ابتلا به سرطان (۳۸ در برابر ۲۰%) در بیماران دچار DVT اندام انتهایی فوقانی بیشتر بود، ضمن آنکه نسبت به بیماران دچار DVT اندام تحتانی احتمال PE آشکار کمتر بود (۹ در برابر ۲۹%). ۴۵% بیماران دچار DVT اندام انتهایی فوقانی دچار DVT در ارتباط با کاتتر بودند. بعد از ۳ ماه، میزان شیوع خونروی اساسی، DVT راجعه یا PE راجعه (نقطه‌ی پایانی مرکب) در بیماران دو گروه مشابه بود. اما، در بیماران دچار DVT اندام انتهایی فوقانی، میزان شیوع نقطه‌ی پایانی مرکب در بیماران سرطانی در بالاترین میزان بود (۷/۹%) در صورتی که در بیماران بدون سرطان و بدون کاتتر میزان شیوع در پائین‌ترین حد خود بود. (۵/۰%).

منبع : هفته نامه پزشکی امروز