آشپز که دو تا بشه...

آقای ۷۲ ساله‌ای با سابقه ابتلا به بیماری عروق کرونر، دیابت و نارسایی احتقانی قلب تازه تشخیص داده شده، با شکایت درد قفسه‌سینه به بخش اورژانس مراجعه کرد. بررسی‌های انجام گرفته، احتمال وقوع سکته قلبی را رد کردند. از آنجا که در داروهای هنگام بستری شدن بیمار، هیچ مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) وجود نداشت، در هنگام ترخیص برای بیمار یک ACEI تجویز شد.
در سابقه پزشکی بیمار هیچ نشانه‌ای از اختلالات کلیوی وجود نداشت. دو هفته بعد، بیمار با ضعف و خستگی و لتارژی مجددا به بیمارستان مراجعه کرد و در آزمایش‌های انجام شده، پتانسیم خون وی بالا گزارش شد. پس از گذشت زمان اندکی، بیمار دچار ایست قلبی شد و فوت کرد! او در گذشته تحت مراقبت یکی از درمانگاه‌های تابعه همین بیمارستان بود. هنگامی که پزشک اورژانس برای اطلاع‌ دادن فوت بیمار با آن درمانگاه تماس گرفت، پزشک معالج همیشگی وی به خاطر آورد که در گذشته نیز یک‌بار برای بیمار ACEI شروع شده بود که به علت بروز هیپرکالمی، یک هفته پس از تجویز مصرف آن، قطع شده است.
● شرح و تفسیر
این مورد اهمیت وجود نظام منطقی و هماهنگ را در ثبت سابقه بیماران در کاهش صدمات ناشی از داروها آشکار می‌سازد. بیمار فوق، دو مورد واضح از موارد کاربرد ACEI را که شامل ابتلا به دیابت و نارسایی قلبی بود، داشت که متاسفانه هر دو حالت، بیمار را به سمت هیپرکالمی سوق می‌دهند.
با وجود نیت خیر پزشک، اشتباهات کوچک اندکی نیز در فرآیند مراقبت این بیمار، قابل مشاهده است. اول اینکه پزشک اورژانس در ابتدا تصور کرد تجویز ACEI برای بیمار توسط پزشک معالج همیشگی وی از قلم افتاده است. به عبارت دیگر، وی اطلاعات کافی از سابقه بیمار و درمان‌های دریافتی وی و پاسخ او به این درمان‌ها نداشت. اگرچه اکثر این اطلاعات را معمولا از خود بیمار به دست می‌آوریم، ولی هر پزشکی از خطاپذیر بودن این روش جمع‌آوری اطلاعات، آگاهی دارد.
دستیابی به‌موقع به سابقه پزشکی بیمار، می‌توانست عدم تحمل وی را نسبت به ACEI نشان دهد، به خصوص اگر نتایج آزمایشگاهی بیمار نیز در سابقه وی ذکر شده بود. البته حتی اگر فهرست داروهای دریافتی بیمار هم وجود داشت، پزشک می‌توانست سابقه قبلی مصرف ACEI را توسط بیمار دریابد و خواه بیمار از علت قطع این دارو اطلاع‌ داشت و خواه نه، پزشک در تجویز مجدد این دارو تامل بیشتری به خرج می‌داد. در مورد این بیمار، عدم وجود ACEI در لیست داروهای وی، به خودی خود بسیار سوال‌برانگیز است. در واقع چنین غیبت عجیبی باید شک پزشک را نسبت به وجود مشکل احتمالی، برانگیزاند. اگر چه شروع کردن ACEI توجیه‌پذیر است، ولی نقیصه اصلی در مورد این بیمار، عدم ارتباط با پزشک معالج همیشگی وی و مطلع ساختن او از تغییر درمانی جدید است.
● لزوم وجود برنامه مراقبت مناسب
نکته دوم، فقدان برنامه مراقبت و نظارت مناسب برای بیمار از نظر تحمل داروست. با وجودی که ACEI‌ها معمولا خوب تحمل می‌شوند، ولی همانند بسیاری از داروهای دیگر، مهم‌ترین عوارض نگران کننده آنها بیشتر در اوایل دوره درمان ظاهر می‌شوند. این مطلب، به خوبی اهمیت تحت‌نظر داشتن دقیق بیمار را در روزهای ابتدایی آغاز درمان با یک داروی جدید، از نظر تحمل و ایمنی مصرف، آشکار می‌سازد. پزشک اورژانس مسلما نقش کمتری در این نظارت خواهد داشت، ولی به هر حال هر پزشکی که دارویی را تجویز می‌کند، باید ابتدا از وجود روندهای مراقبتی و نظارتی برای بیمار، اطمینان حاصل کند.
● شیوع هیپرکالمی
ممکن است این سوال برای پزشکانی که این متن را می‌خوانند پیش بیاید که شیوع هیپرکالمی شدید ناشی از مصرف ACEIچقدر است؟ در پاسخ باید گفت که بیشتر از آنچه که در نتایج کارآزمایی‌های بالینی گزارش می‌شود! بروز هیپرکالمی تحت تاثیر عوامل متعددی مانند میزان و مقدار داروی تجویزی، مصرف همزمان سایر داروها و وجود بیماری‌های همزمان دیگر خصوصا اختلالات کلیوی و دیابت است. بیماری که به نارسایی سیستولی بطن چپ و همچنین دیابت مبتلاست و حداکثر مقدار مجاز ACEI را به همراه
۲۵ میلی‌گرم اسپیرونولاکتون دریافت می‌کند، بسته به داشتن سایر موارد خطرساز، در معرض خطر ۲۰ درصدی ابتلا به هیپرکالمی خطرناک (پتاسیم بالاتر از ۶ میلی‌گرم در لیتر) در مراحل ابتدایی شروع درمان قرار دارد.
سوال دیگر می‌تواند این باشد که چه میزان از بیماران در اثر این هیپرکالمی فوت می‌کنند؟ پاسخ به این سوال بر مبنای حدس و گمان است، چرا که بیماران دچار هیپرکالمی شدید ممکن است خارج از بیمارستان و به صورت ناگهانی دچار ایست قلبی شده و فوت نمایند. مرگ این بیماران معمولا به اشتباه، به حساب بیماری‌های قلبی گذاشته می‌شود تا عارضه جانبی مهلک درمان دارویی. برای جلوگیری از پیدایش مسایلی مانند مورد فوق، به نظر می‌رسد راهکار زیر منطقی باشد،بدین‌صورت که تجویز دارو برای بیمار به اندازه مصرف تنها چند روز صورت گیرد و برای مراجعه به پزشک معالج همیشگی خود، بلافاصله بعد از ترخیص تاکید شود. در صورتی که در مورد بیمار فوق چنین رویکردی اتخاذ می‌شد، بعید بود که شاهد چنین عواقب مرگباری در وی باشیم.
● به خاطر بسپاریم
اضافه کردن یک داروی جدید به رژیم درمانی بیمار، نیازمند نظارت دقیق از نظر پیدایش عوارض جانبی آن دارو می‌باشد. این عوارض معمولا در ابتدای روند درمان به وجود می‌آیند، بنابراین نظارت بیشتر در روزهای ابتدایی درمان برای پیشگیری از عوارض خطرناک توصیه می‌شود.
تغییرات در رژیم دارویی حتما باید به سرعت به اطلاع‌پزشک معالج بیمار که امکان مراقبت و نظارت وی را از نظر پاسخ درمان و عوارض احتمالی داراست، برسد.
بیمارانی که وارد بررسی‌های کارآزمایی‌ بالینی می‌شوند، معمولا فواید چشمگیرتر و عوارض ناچیزتری را نسبت به جمعیت افراد عادی در «دنیای واقعی» تجربه می‌کنند.

منبع: www.AHRQ.webm&m.gov

منبع : هفته نامه سپید