دید عالی و عمل لیزیک

یکی از دلایل عدم رضایت بیمار با دید ۲۰/۲۰ پس از عمل لیزیک مساًله‌ی خشکی چشم است.
توقعات غیر واقعی بیمار، از خشکی گرفته تا باقی ماندن بخشی از عیب انکساری از معضلات است. در بعضی موارد درمان و در بعضی موارد صبر پیشه کردن بهترین است.
● چشم‌ خشک:
عمل لیزیک سبب قطع لایه‌ی اشکی شده و خشکی چشم را در بر دارد و این از شایعترین علل نارضایتی بیمار پس از عمل لیزیک است. ۲۰% از چشمانی که تحت عمل لیزیک قرار گرفته‌اند خشکی چشم را تجربه کرده‌اند واین خشکی تا مدت ۶ ماه و یا بیشتر ادامه دارد. در یک بررسی گذشته‌نگر ۱۹۰چشم لیزیک شده از نظر سندرم خشکی چشم بررسی شدند. هیچکدام از آنها نشانه‌های خشکی چشم را قبل از عمل نداشتند.
میانگین سن بیماران ۳۱ سال بود. ارزیابی شامل شکایت بیمار از خشکی چشم، BUT، رنگ‌آمیزی قرنیه، حساسیت قرنیه و تست شیرمریک بود.
ریسک فاکتورها برای خشکی چشم شامل اصلاح بیش از حد، ابلشن عمیق و جنسیت مونث بود و مهم است که بادید عالی اما ناراحتی، از جهت خشکی چشم بررسی شود چرا که بیمار ممکن است نشانه‌های خشکی را نداشته باشد.بیمار دید ۲۰/۲۰ دارد اما کثیف و تار می‌بیند.داشتن یک لایه‌ی اشکی ضعیف مساوی است با داشتن یک حفاظ کثیف. بسیاری از بیماران به خشکی چشم دقت نمی‌کنند آنها فقط توجه‌شان معطوف به مواج بودن دید و یا تاری دید است. باید به‌طور جدی دنبال آن بود و به‌طور جدی هم آن را پیدا و درمان نمود.
در حالی که بسیاری از بیماران خشک چشم که لیزیک را انجام داده‌اند خشکی چشم دارند سایرین قبل از عمل مبتلا به خشکی چشم بوده‌اند.ارزیابی قبل از عمل از نظر خشکی ضروری است. راهنمای چشم خشک عدم تحمل استفاده کننده از عدسی تماسی، چشمان خسته و دارای نوسان دید در مطالعه است. به بیمار باید تفهیم شود که لیزیک چشم خشک را بهتر نمی‌کند در واقع به طور موقت آنرا بدتر هم می‌کند.
لایه‌ی اشکی رل مهمی در ترکیب سیستم انکساری چشم داشته و اگر چنانکه نارسائی در کنار بوده باشد عدم کیفیت دید، ناراحتی و قرمزی و عدم رضایت بعد از عمل را به‌ همراه خواهد داشت. وضعیت لایه‌ی اشکی ۴ تا ۶ ماه پس از عمل لیزیک به حالت طبیعی برخواهد گشت و لذا نشانه‌ای از خشکی چشم اصلاح می‌شود و در این ایام درمان مفید است.
می‌توان از قطره‌ی سیکلوسپورین Restasis در این بیماران استفاده کرد. امولسیون پنج صدم درصد رستازین غالباً مشکل را حل نمی‌کند. استفاده از سایر روش‌ها مثل بستن مجرای اشکی هم پیشنهاد می‌شود که البته تمایل بیمار هم در نحوه‌ی درمان موثر است.
● کنتراست کم:
یکی دیگر از علل نارضایتی بیمار با دید خوب پس از عمل لیزیک، کاهش دید به علت کنتراست پائین است که معمولاً بعد از عمل اندازه‌گیری نمی‌شود که البته این تغییر پس از عمل لیزیک در بیمارانی که نزدیک‌بین شدید بوده نسبت به آنهائی که نزدیک ‌بینی کمتری دارند، بیشتر دیده می‌شود. در تمام موارد جراحی اثر واضحی بردید با کنتراست پائین در مردمک عادی دارد. کنتراست پائین قبل از عمل در بیمار پس از عمل لیزیک ۳ تا ۶ ماه طول می‌کشد.
در مردمک باز، جراحی اثر واضح بردید با کنتراست پائین و بالا دارد. فقط تغییرات دید با کنتراست پائین در کلینیک معنا دار است. به علاوه ارتباط بین خطاهای بالا و حساسیت کنتراست پس از عمل لیزیک معمولی دیده می‌شود.
چشمانی که اصلاح بیشتری از نظر نزدیک‌بینی شده‌اند بیشتر در معرض تغییر حساسیت کنتراست و ابرشن بیشتری هستند عیب انکساری باقیمانده یا آستیگماتیسم حتی با وجود دید ۲۰/۲۰ بعضی از بیماران عیب انکساری باقیمانده و یا آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل دارند که این مساله می‌تواند سبب کاهش دید شب و هاله و سایه گردد.
در هنگام شب که مردمک باز بوده و قسمت محیطی عدسی بارز شده، بیماران بیشتر نزدیک بین شده و آنرا بدتر می‌نمایاند و لذا جراحان انکساری باید به دنبال عیب انکساری باقیمانده باشند چرا که بعضی بیماران دید ۲۰/۲۰ داشته اما از عیب انکساری مختصری که دارند گله‌مندند مخصوصاً اگر اختلاف دید بین دو چشم وجود داشته باشد.
بیمارانی که قبل از عمل دید بهتر از ۲۰/۲۰ داشته‌اند، دید اصلاح نشده‌ی آنها بعد از عمل، به‌ خوبی دید اصلاح شده قبل از عمل نخواهد بود. توقعات بیمار و هم فرهنگ بیمار مهم است. در واقع لیزیک وابستگی بیمار را به عینک کم می‌کند، ولی بیماران به صورت بازاری خواهان دید بسیار خوب و کنار گذاشتن عینک به صورت مادام‌العمر هستند. پس بهتر است آگاهی‌های لازم از نظر جزئیات به بیمار داده شود تا احساس و توقعات بیمار با واقعیت‌ها مو شکافی شود. جراح ‌باید توپوگرافی بیمار را از نظر نامنظمی قرنیه و غیر قرینه بودن انحنای قرنیه بررسی ‌کند. دومین کار آنالیز wave front (جبهه‌ی موج) بوده که در صورتی که ابرشن بالائی داشته باشد مشخص می‌شود.
سایر موارد مثل شروع آب مروارید هم ممکن است در کیفیت بینائی موثر باشد زیرا سبب می‌شود بیمار نتواند به‌ خوبی علائم روی چارت را شفاف ببیند.
● درمان مجدد:
درمان مجدد بیمار با دید عالی بی‌خطر نبوده و فواید آن باید به دقت بررسی شود.
در بیشتر موارد باید مدت زمانی بگذرد تا نتیجه‌ی نهایی جراحی روشن گردد.
بهتر است در کسی که دید خوبی دارد عمل مجدد انجام نشود مگر اینکه علائم شاخصی داشته باشد. در بیمارانی که دید خوبی داشته و مثلاً سن ۴۵ و یا بیشتر داشته باشند باید بررسی کرد که بیمار مشکل خواندن دارد یا خیر؟ آنهائی که آستیگماتیسم نامنظم اندکی دارند کماکان به‌خوبی قادر به خواندن هستند.باید مطمئن بود که بیمار از نظر دید دور اگر مشکلی دارد بعداً برای دید نزدیک هم مشکل خواهد داشت.
در بیمارانی که بیش از حد اصلاح شده‌اند،باید مدتی صبر کرد،زیرا احتمال ثبات و برگشت وجود دارد. اگر دید بیمار اصلاح نشد، ممکن است به طرف هیپراوپی برود. بیمار ممکن است با دید عالی ناراضی به علت عدم تحمل تک دیدی (MonoVision) باشد. وقتی بیمار تک دید باشد یعنی یک چشم را برای دور اصلاح کرده باشیم باید این دید ۲۰/۲۰ کامل باشد چون بیمار فقط از یک چشم برای دیدن خوب برای دور استفاده می‌کند. به طور مثال یک چشم دید ۲۵/۲۰ برای دور (مونوویژن) در مقابل بیمارانی که دید دو چشمی برای دور (یک چشم ۲۰/۲۰ و یک چشم ۲۵/۲۰) دارد بهتر است مورد اول اصلاح شود.
بیماران پس از عمل لیزیک تطابق عصبی (نورو آداپتاسیون) پیدا می‌کنند که البته نیاز به گذشت زمان دارد. اصلاح مجدد نباید زودتر از چند ماه انجام شود چرا که ممکن است بیمار به دید جدید عادت کند. مخصوصاً در مونوویژن بیمار با استفاده از آن عادت می‌کند. مغز خود را با وضع جدید عادت داده و این تغییر را می‌پذیرد.
به نظر می‌رسد اگر چنانچه یک فلپ نامنظم سبب تغییر در توپوگرافی و آنالیز جبهه‌ی موج گردد، مداخله‌ی مجدد ضرورت دارد.
دوره‌ی ‌عادت کردن از چند هفته الی ۲ تا ۳ ماه طول می‌کشد. بیماران دچار آستیگماتیسم رزیدوال بیشتر از ۷۵% شکایت بیشتری دارند، در این بیماران دید مزوپیک کاهش یافته و لذا چنانچه از این مقدار بیشتر باشد اصلاح ضروری است و باید با بیمار قبل از عمل جراحی در مورد انتظاراتش صحبت کرد.
چه بسا بیماران هم بیان توقعاتشان قدری مشکل باشد.اگر بیمار از شما قول قطعی بخواهد و یا زیاد راضی نباشد بهتر است اینکار انجام نشود، چون که بیمار اطلاعات خود را از طریق دوستانش کسب کرده است.
به‌علاوه بعضی بیماران هرگز راضی نخواهند بود بعضی هم راجع به هرنکته‌ای ایراد می‌گیرند.

دکتر محمدحسین کوچک زاده
چشم

منبع : هفته نامه پزشکی امروز