مروری بر پیامدهای آموزش مراقبت شخصی دیابت

شیوع دیابت در تمامی ‌کشورهای دنیا رو به افزایش است. از طرفی دیگر دیابت به سبب ایجاد عوارض مزمن و افزایش خطر مرگ و میر در افراد مبتلا بسیار پرهزینه است، ولی شواهد به روشنی نشان داده‌اند که کنترل متابولیک مناسب، به کاهش عوارض و مرگ و میر در دیابت منجر می‌گردد. از طرفی دیگر کنترل متابولیک رابطه تنگاتنگی با میزان مراقبت شخصی فرد مبتلا و حتی خانواده وی دارد. هدف از آموزش مراقبت شخصی دیابت، بالا بردن سطح آگاهی فرد مبتلاست که خود به ایجاد رفتار مناسب در جهت افزایش مراقبت شخصی و در نهایت کنترل مطلوب متابولیک و احساس رضایتمندی در وی منجر خواهد شد. این فرآیند دردراز مدت می‌تواند بروز عوارض حاد و مزمن دیابت را کاهش دهد. مقاله درپیش روی خوانندگان گرامی ‌مروری است بر اثرات آموزش بر جنبه‌های مختلف کنترل دیابت که به تفکیک برای دیابت نوع ۱ و نوع ۲ آورده شده است...
● نتایج مطالعات در دیابت نوع ۱هدف اصلی در مداخلات آموزشی در دیابت نوع ۱ کمک به بیماران برای تنظیم شخصی مقدار انسولین تزریقی و یا در واقع افزایش دفعات تزریق انسولین در طول روز به منظور نزدیک شدن هرچه بیشتر به ترشح انسولین در افراد غیر دیابتی است. مطالعه SDIS یکی از شاخص‌ترین این مطالعات و از نوع کارآزمایی شاهددار تصادفی شده (RCT) بود.
در این مطالعه علاوه بر آموزش اولیه تماس‌های تلفنی و چهره به چهره مکرر به طور مداوم در دسترس بیماران قرار می‌گرفت. میانگین مدت تماس با بیمار در گروه تحت مداخله ۴۵ دقیقه در برابر ۱۰ دقیقه در ماه در گروه شاهد بود، البته به نظر نمی‌رسد این سطح از تماس اختصاصی با بیمار در بیشتر مراقبت‌های معمول بالینی امکان پذیر باشد.
مطالعه SDIS نشان داد که چنین آموزشی به طرز چشمگیر و معنی داری موجب کاهش در HbA۱C، رتینوپاتی، نفروپاتی و نوروپاتی می‌شود و این کاهش در HbA۱C حتی پس از خاتمه مطالعه نیز ادامه خواهد داشت. اثر مداخله روی کاهش میزان عوارض تنها بعد از گذشت چند سال از زمان شروع مطالعه مشخص گردید که بیانگر لزوم داشتن زمان پیگیری طولانی مدت در این‌گونه مطالعات می‌باشد. با این وجود، مشابه با نتایج مطالعه Muhlhauser، گروه تحت مداخله حملات هیپوگلیسمی ‌بیشتری داشت. در مطالعه Mulhlhauser، گروه مداخله بر اساس مدل دوسلدورف-ژنو به مدت ۵ روز تحت آموزش و درمان سختگیرانه قرار گرفت. بیماران گروه شاهد تحت درمان معمولی قرار داشتند که در آن آموزش استفاده از نتایج خود پایشی قند خون برای تنظیم مقدار انسولین تزریقی وجود نداشت.
مقایسه نتایج بعد از یک سال نشان داد که HbA۱C در گروه مداخله ۵/۲ پایین‌تر بود که از نظر بالینی کاملا چشمگیر می‌باشد. گروه مداخله همچنین کمتر دچار کتواسیدوز و بستری در بیمارستان شدند و حتی در صورت بستری مدت زمان اقامتشان در بیمارستان کمتر بود، ولی همان‌طور که انتظار می‌رفت میزان بروز حملات هیپوگلیسمی‌ شدید و نیز میانگین BMI در این گروه بیشتر بود. بدون شک شاخص‌ترین مطالعه انجام شده در زمینه اثر آموزش در دیابت نوع ۱ مطالعه DCCT می‌باشد. این مطالعه که از نوع RCT بود نشان داد که آموزش تنظیم مقدار انسولین بر اساس نتایج خود پایشی قند خون، مقدار کربوهیدرات غذا و میزان فعالیت بدنی آتی می‌تواند بعد از گذشت ۵/۶ سال نه تنها HbA۱C را به طور متوسط ۵/۱ کاهش دهد، بلکه میزان بروز عوارض بلند مدت دیابت از جمله رتینوپاتی، نوروپاتی و میکروآلبومینوری را نیز به ترتیب ۷۶، ۶۰ و ۳۹ کمتر کند.
نکته جالب توجه در مورد این مطالعه این بود که پیگیری طولانی مدت افراد شرکت کننده در آن در مطالعه EDIC نشان داد که حتی به طور متوسط بعد از ۱۰ سال از اتمام این مداخله، میزان بروز هرگونه پیامد قلبی عروقی به میزان ۴۲ و سکته‌های قلبی و مغزی و مرگ ومیر ناشی از آنها به میزان ۵۷ کاهش می‌یابد.
● نتایج مطالعات در دیابت نوع ۲
مداخلات متعدد و مختلفی در مورد تاثیر آموزش مراقبت شخصی دیابت در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ طراحی شده است. بعضی از آنها به اثرات آموزش چند وجهی، که همزمان دستورات لازم برای تنظیم چند عامل موثر در کنترل قند را هدف می‌گیرد، پرداخته‌اند. بعضی دیگر، اثرات مداخله به منظور اصلاح یک عامل خاص موثر در کنترل قند خون مثل تغذیه یا فعالیت بدنی را بررسی کرده‌اند.
مهمترین شاخص کنترل قند خون در دیابت HbA۱C است و به همین خاطر نیز بیشتر مطالعات به بررسی اثر مداخله روی کاهش HbA۱C پرداخته‌اند. مداخلات چند وجهی که به کاهش HbA۱C در افراد منجر شده‌اند یا طولانی مدت و یا همراه با تماس‌های متعدد بین بیمار و آموزشگر بوده‌اند. از طرفی دیگر مطالعاتی که تنها روی یک جنبه از اصول کنترل دیابت متمرکز شده‌اند توانسته‌اند اثرات طولانی مدتی روی کاهش HbA۱C داشته باشند. علت این امر شاید این باشد که در مداخلات متمرکز بر خلاف مداخلات چند وجهی افراد روی یک هدف خاص متمرکز باقی می‌مانند.
البته به طور کلی، مداخلاتی که روی یادگیری مهارت‌های خاص مراقبت شخصی متمرکز می‌شوند بهتر از مداخلاتی که تنها به دادن اطلاعات اکتفا می‌کنند می‌توانند در بهبود کنترل متابولیک موثر باشند. به همین خاطر شیوه‌های آموزشی که بیشتر روی اهداف محدود ولی مهم تغذیه‌ای و ورزشی متمرکز می‌شوند، نسبت به مداخلاتی که اهداف وسیع‌تری دارند، تاثیر بیشتری در پایین آوردن HbA۱C و وزن افراد می‌گذارند. نکته مهم در اثر مداخلات آموزشی روی کنترل قند خون، مقدار HbA۱C در شروع مداخله است، به طوری که اگر این مقدار کمتر از ۸ باشد، میزان کاهش HbA۱C بعد از آموزش کم (۷/۰-۰) و درصورت بالاتر بودن از ۸، این کاهش زیاد (۵/۲-۸/۰) می‌باشد.
کاهش نیاز به داروهای خوراکی نیز می‌تواند به عنوان یک شاخص مهم موفقیت یک مداخله آموزشی مطرح باشد. این مساله به‌خصوص در مواقعی اهمیت پیدا می‌کند که HbA۱C در ابتدای مطالعه در هر دو گروه پایین باشد. هم مطالعات چند وجهی و هم مطالعات متمرکز این کاهش در دوز مصرفی داروها را نشان داده‌اند. نکته محدود کننده در نتیجه‌گیری حاصل از مطالعات چند وجهی این چنینی این است که نمی‌توان با قاطعیت تعیین کرد که کدام یک از اجزای مداخله آموزشی مسوول موفقیت در کنترل متابولیک دیابت بوده است.
بیشتر مطالعات انجام شده به دلیل کم بودن زمان پیگیری قادر به اندازه گیری رخدادهایی از قبیل عوارض دراز مدت دیابت نیستند. همچنین هیچ یک از مطالعات انجام شده در دیابت نوع ۲ کاهشی در عوارض کوتاه مدت دیابت (هیپوگلیسمی) یا دفعات بستری در بیمارستان نشان ندادند.
مقالات مروری به روشنی نشان داده‌اند که آموزش،چه از نوع چند وجهی و چه متمرکز، حداقل در کوتاه مدت می‌تواند سطح آگاهی را در افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ افزایش دهد، حتی در یک فرابررسی(متاآنالیز) نشان داده شد که آموزش گروهی می‌تواند میزان آگاهی را تا ۱۴ ماه بعد از آموزش نیز بهبود بخشد. نتایج مطالعات متمرکز بیانگر این نکته هستند که افزایش آگاهی می‌تواند به تغییرات مثبت رفتاری مانند کاهش مصرف کربوهیدرات و چربی منجر شود.
از طرفی دیگر مداخلات چند وجهی آموزشی می‌توانند باعث بهبود قابل توجهی در کیفیت زندگی افراد دیابتی بشوند؛ ولی این امکان نیز وجود دارد که با توجه به نوع مداخله که شامل شرکت در جلسات متعدد آموزشی است، اثر مشاهده شده تنها مربوط به تماس مداوم با تیم آموزشی باشد نه مداخله آموزشی. افزایش میزان آگاهی به دنبال مداخله آموزشی شاید کاملا قابل پیش بینی باشد، ولی این نکته نیز قابل تامل است که مطالعات زیادی نتوانسته‌اند تاثیر آموزش در این زمینه را نشان دهند یا اینکه از ابزار معتبر برای بررسی میزان آگاهی استفاده نکرده‌اند. در اینجا نیز افزایش میزان آگاهی مطلوب بوده، ولی رابطه آن با بهبود کنترل متابولیک زیر سوال است.
در مورد مقایسه بین آموزش گروهی و فردی مطالعه اختصاصی صورت نگرفته است تا بتوان به نتیجه‌گیری قطعی رسید ولی بیشتر مطالعاتی که اثر مطلوب آموزش را نشان می‌دادند از نوع گروهی بودند. آموزش گروهی دارای این مزیت است که با ایجاد محیطی خاص که فرد دیابتی افرادی مشابه خود را ملاقات می‌کند و در جریان تجربیات آنها قرار می‌گیرد، می‌تواند در تغییر رفتار افراد موثر باشد، حتی اگر آموزش اولیه به این منظور طراحی نشده باشد. از طرفی دیگر آموزش‌های گروهی کمتر هزینه بر هستند و باعث صرفه جویی در زمان و افزایش بهره وری نیروی انسانی نیز می‌شوند.
▪ نتیجه‌گیری:
مطالعات انجام شده در دیابت نوع ۱ آشکارا نشان می‌دهند که درمان تشدید یافته با انسولین به همراه آموزش‌های لازم، کنترل دیابت و پیامدهای ناشی از آن را بهبود می‌بخشد. در مورد دیابت نوع ۲، به دلیل متفاوت بودن روش‌های مداخله و تاثیرات آنها روی کنترل دیابت و نیز محدودیت‌های مطالعات انجام شده از نظر روش مطالعه، نمی‌توان در مورد تاثیر دراز مدت این مداخلات به یک نتیجه‌گیری قطعی رسید. به نظر می‌رسد مداخلات آموزشی انجام شده توسط یک تیم از آموزشگران همراه با درجاتی از تقویت آگاهی و مهارت‌های بدست آمده از طریق افزایش دفعات تماس بعد از آموزش اولیه، بهترین نتیجه را روی پیامدهای مربوط به افراد دیابتی داشته باشند. در این میان نباید نقش مهم آموزشگران را نیز از یاد برد که با داشتن زمان، منابع کافی و نیز برنامه‌ای با ساختار استاندارد به اجرای صحیح برنامه آموزشی می‌پردازند.
● معرفی انجمن آموزش دیابت گابریک:
انجمن آموزش دیابت گابریک به عنوان یک موسسه غیر دولتی در نیمه دوم سال ۱۳۸۵ در زمینه آموزش افراد دیابتی شروع به کار کرده است. اغلب پایه گذاران و کارکنان این موسسه دیابتی هستند. نام گابریک از یک رودخانه جاری در جنوب ایران گرفته شده است. عمده هیات امنای انجمن از استادان برجسته دانشگاهی و فوق متخصصان با سابقه و بنام در امر درمان دیابت هستند. بودجه انجمن با توجه به مردم نهاد بودن از طریق خیرین، کمک‌های شرکت‌های حمایت کننده ( اسپانسر) و ارایه خدمات به اعضا تامین می‌شود.
برنامه‌های آموزشی انجمن هیچ‌گونه دخالتی در روند درمانی پزشک و تجویز دارو ندارد و آموزش‌های ارائه شده به عنوان مکمل درمان پزشک معالج می‌باشد. انجمن در راستای آموزش دیابت، فعالیت‌های گوناگونی انجام می‌دهد. این فعالیت‌ها عبارتند از: برگزاری کلاس‌های آموزشی (مقدماتی، متوسطه و پیشرفته، کلاس کافیه شروع کنید، کلاس زندگی بهتر با انسولین)، انتشار کتب، جزوات و خبرنامه‌های مختلف و نیز برگزاری همایش‌ها، کمپین‌ها و اردوهای تفریحی-آموزشی. کلیه افراد دیابتی می‌توانند با تماس با تلفن ۸۲۴۳۳، عضو انجمن شده و پس از دریافت جزوه آموزشی رایگان، از دیگر خدمات آموزشی انجمن استفاده نمایند. وب سایت انجمن www.gabric.ir است که کامل‌ترین وب سایت مرتبط با دیابت به زبان فارسی می‌باشد و روزانه حدود ۷۰۰ نفر به آن مراجعه می‌کنند.

ترجمه:هادی هراتی، مدیر علمی انجمن آموزش دیابت گابریک

منبع : هفته نامه نوین پزشکی