تشخیص بیماری قبل از تولد

اگر خانواده‌یی یک یا چند فرزند مبتلا به بیماری ارثی و ژنتیکی درمان ناپذیر داشت، تکلیف خانواده در مورد بیمار و راه داشتن فرزند سالم برای آنها چیست؟ آیا باید به آنهاتوصیه شود که با جلوگیری ازبارداری ، از تولد فرزند جدید خودداری نمایند؟ آیا باید به جدایی از یکدیگر- که گاهی توصیه می‌شود‌- تشویق شوند. آیا باید توصیه شود یکی از طرفین خود را عقیم نماید؟ آیا انتخاب‌های دیگری وجود دارد؟ آیا این بیماری‌ها را می‌توان قبل از تولد تشخیص داد؟
استفاده‌ی گسترده‌ از روش‌های مختلف تشخیص قبل از تولد (Prenatal Diagnosis) بیش از سه دهه قدمت دارد. بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی، متابولیکی و کروموزومی را قبل از تولد جنین تشخیص و در صورت ابتلای جنین به یک بیماری شناخته شده‌ی غیر قابل علاج از تولد وی جلوگیری می‌نمایند. اگر چه هنوز این روشها، در کشور ما، جایگاه خود را پیدا نکرده، با این حال اکثر این روش‌ها، بخصوص در خانواده‌های پرمخاطره (High Risk) قابل استفاده است و با به کارگیری آنها می‌توان تعداد قابل توجهی از بیماری‌ها را شناسایی کرد. خوشبختانه بسیاری از این روش‌ها - حتی در شرایط فعلی - در کشور ما هم قابل اجرا است که در صورت وجود اندیکاسیون می‌توان از آنها استفاده نمود.
تشخیص قبل از تولد به توانایی‌هایی گفته می‌شود که به وسیله‌ی آنها می‌توان بیماری‌ها و ناهنجاری‌ها را در جنین زاده نشده تشخیص داد. به نظر می‌رسد که در ۷ تا ۸ درصد حاملگی‌ها می‌توان از این روش‌ها سود برد. امروزه در بیشتر کشورهای جهان، تشخیص بیماریها قبل از تولد و پایان دادن به حاملگی‌ها، در بسیاری از حاملگی‌های پر مخاطره، یکی از روش‌های انتخابی پذیرفته شده است.
● اندیکاسیون‌های تشخیص قبل از تولد
الف) مواردی که خطر بروز اختلالات کروموزومی در جنین بالاست؛ مثل:
▪ سن بالای مادر هنگام حاملگی
▪ ترانس لوکاسیون متعادل در یکی از والدین
▪ سابقه‌ی‌ ابتلای فرزند قبلی به یکی از ناهنجاری‌های کروموزومی
▪ وجود نقائص ساختمانی کروموزوم در یکی از والدین (موزائیسم Pericentric inversion، سندرم X شکننده).
ب) خانواده دارای فرزندی است که مبتلا به یک بیماری تک ژنی می‌باشد (مغلوب، غالب و وابسته به جنس)مثل:
▪ اختلالات ارثی متابولیسم (MSUD, PKU و گالاکتوزمی و ...)
▪ بیماری‌هائی با زمینه‌ی نژادی (تی‌ساکس CF، تالاسمی)
ج) سابقه‌ی ابتلا به نقائص لوله‌ی عصبی (NTD) در فرزند قبلی
د) سابقه‌ی سقط مکرر در سه ماه اول بارداری
هـ ) سابقه‌ی ابتلای به آنومالی‌های متعدد در فرزند قبلی
● روش‌های تشخیص قبل ازتولد
این روش‌هاعبارتند از: آمنیوسنتز، بیوپسی ویلوزیته‌های جفتی (C.V.S). تست‌های بیوشیمیایی در سرم مادر (aFP، استریول و bHCG) اولتراسونوگرافی، مشاهده‌ی مستقیم رویان و جنین (Fetoscopy, Embryoscopy)، رادیوگرافی، تشخیص قبل از لقاح یا کاشته شدن تخم (Preimplantation diagnosis) و جداسازی تروفوبلاست‌های جنینی از خون مادر و آزمایش روی این سلولها.
● آمنیوسنتز
معمولاً در هفته‌ی ۱۴ تا ۱۶ حاملگی ۵-۱۰cc مایع آمنیوتیک آسپیره می‌شود روی نمونه‌ی ‌به دست آمده می‌توان تست‌های بیوشیمیایی، هورمونی و کشت آمنیوسیت‌ها برای انجام کاریوتیپ‌ و بعضی موارد استفاده از آنها برای تجزیه‌ی DNA و آزمایش Linkage صورت می‌گیرد. آزمایش‌های بیوشیمیایی که روی مایع آمنیوتیک انجام می‌شود عبارتند از اندازه‌گیری میزان آلفافتوپروتئین، جزء بتای گونادوتروپین جفتی، استریول، استیل کولین استراز و همچنین اندازه‌گیری مقدار سورفاکتانت و بیلی‌روبین.
از کشت سلول‌های مایع‌ آمنیون، برای بررسی‌های کروموزومی و اندازه‌گیری فعالیت آنزیم‌های مورد نظراستفاده می‌شود.
اگر آمنیوسنتز را فرد ماهر و با تجربه‌یی انجام دهد حداکثر ریسک خطر آن ۵/۰ تا ۱ درصد است که قابل چشم‌ پوشی می‌باشد.
● بیوپسی ویلوزیته‌های جفتی (C.V.S)
در این روش که اولین بار در جمهوری خلق چین ابداع شد، به روش آسپیراسیون با هدایت اولتراسوند، از راه گردن رحم یا جدار شکم از ویلوزیته‌های جفتی نمونه‌برداری می‌شود.
با استفاده از این روش بیماری معمولاً در سه ماهه‌ی اول حاملگی تشخیص داده می‌شود. زمان انجام تست معمولاً هفته‌ی ۸ تا ۱۰ حاملگی است. تست‌ها را می‌توان مستقیماً روی سلول‌ها انجام داد و نیازی به کشت سلولی نیست. ریسک خطر و احتمال بروز عوارض انجام تست کمی بیشتر ازآمنیوسنتز و حداکثر ۵ درصد است.
● اولترا سونوگرافی
سونوگرافی یکی از روشهای بسیار ارزشمند برای تشخیص قبل از تولد است. از این روش علاوه بر تشخیص مشکلات زایمانی مثل تعیین محل جفت، چند قلویی، پلی هیدرآمنیوس و ارزیابی شرایط جنینی، در تشخیص بعضی بیماری‌ها و ناهنجاری‌ها که منشاء کروموزومی یا بیوشیمیایی مشخصی ندارند و با «آمنیوسنتز» و «CVS» قابل تشخیص نیستند، نیز استفاده می‌شود. این روش غیر تهاجمی است و برای مادر و جنین خطری ندارد. ویژگی‌ که دسترسی به این دستگاه را مشکل می‌کند گرانی دستگاه و نیاز آن به پرسنل ورزیده و آموزش دیده است.
● مشاهده مستقیم جنین (Fetoscopy)
در این روش، با استفاده از «آندوسکوپ» مستقیماً جنین را می‌بینند. زمان مناسب برای این کار سه ماهه‌ی دوم حاملگی است. کاربرد این روش در مواردی است که عیوب کروموزومی یا بیوشیمیایی شناخته شده‌یی وجود ندارد، اما علائم ظاهری مشخصی در بیمار دیده می‌شود. با این روش می‌توان نسوج لازم را نیز از جنین تهیه کرد. مثل بیوپسی پوست، برای تشخیص بیماری‌های جلدی، بخصوص اپیدرمولیزبولوز، بیوپسی کبد و تهیه‌ی نمونه‌ی‌ خون از جنین، برای بررسی هموگلوبینوپاتی‌ها و هموفیلی، خطر این آزمایش برای جنین ۳ تا ۵ درصد است.
● رادیوگرافی
تعدادی از دیس پلازی‌های ارثی اسکلتی با رادیوگرافی قابل تشخیص است که معمولاً در سه ماهه‌ی دوم حاملگی صورت می‌گیرد. با توجه به خطر اشعه‌ برای جنین، به تدریج سونوگرافی جانشین رادیوگرافی می‌شود.
● تشخیص قبل از لقاح و کاشته شدن تخم
از شیوه‌های جدید و بسیارمؤثر برای تشخیص قبل از تولد، تشخیص قبل از لقاح و کاشته شدن تخم است که از ابداع آن حدود پانزده سال می‌گذرد و پیشرفت‌های قابل توجهی نیز دراین زمینه حاصل شده است. دراین روش، اوول رسیده از تخمدان جدا و درآزمایشگاه به روش «IVF» با اسپرم شوهرآمیزش داده می‌شود. در محیط کشت سلولی تا مرحله‌ی ۸ سلولی کشت داده می‌شود. سپس یکی از سلول‌ها (بلاستومر) به دقت با روش جراحی میکروسکوپی (Microsurgery) از بقیه‌ی سلول‌ها جدا می‌شود. جدا شدن این سلول در رشد بعدی جنین اشکالی ایجاد نمی‌کند. توالی خاص و مورد نظر از «DNA» با روش P.C.R تکثیر و ظرف چند ساعت میلیون‌ها نسخه از آن تولید می‌شود. سپس با استفاده از پروب‌های از پیش طراحی شده می‌توان مشخص کرد که آیا این «Pro-embyo» ناقل آن بیماری ارثی ژنتیکی هست یا خیر؟ اگر جنین سالم بود به رحم مادر منتقل و کاشته می‌شود و اجازه داده می‌شود که حاملگی ادامه یابد.
در سال‌های اخیر از روش‌های دیگری استفاده می‌شود. در سلول تخم (Ovule) قبل از لقاح، نخستین جسم قطبی (First polar body) را از زیر ناحیه‌ی « Zona pellucide» جدا می‌کنند.
تخم و نخستین جسم قطبی ‌در تقسیم میوز اول از هم جدا می‌شوند. در این حالت هر کدام ۲۳ کروموزوم دارند که هر کروموزوم مربوط به یکی ازوالدین است . اگر عیب ژنتیکی در جسم قطبی مشخص شد، به این معنی است که خود سلول تخم فاقد آن عیب است (البته اگر بیماری مغلوب اتوزومی و مادر هتروزیگوت باشد). بنابراین می‌توان تخم را به روش «IVF» بارور کرد و در رحم کاشت.
این شیوه، به ویژه به دلیل تشخیص زود هنگام و قبل از باروری - بخصوص در شرایط فرهنگی و اجتماعی ایران ممکن است در آینده روش انتخابی برای تشخیص قبل از تولد باشد. شرط به کارگیری این روش، وجود پرسنل ورزیده و امکانات تشخیصی مجهز در مراکز آکادمیک تخصصی می‌باشد.
● استخراج سلول‌های تروفوبلاستیک جنین از خون مادر حامله
عبورگویچه‌های سرخ از جنین به مادر و حساس شدن مادران در اریتروبلاستوز پدیده‌یی کاملاً شناخته شده است. از حدود صد سال قبل متوجه وجود سلول‌های جنین در خون مادران شده‌اند. در سال ۱۸۹۳ Schmorl متوجه‌ی وجود سلول‌های تروفوبلاست‌ جنین در گردش خون ریوی مادری که از اکلامپسی فوت شده بود، گردید. در سال ۱۹۵۹، دوگلاس و همکاران سلول‌های تروفوبلاستی را در خون خانم‌های حامله‌ی زنده گزارش کردند. ده سال بعد «Walknowsky» و همکاران سلولهای با کاریوتیپ مذکر را در خون خانم‌های حامله نشان دادند.
نوزادانی که بعداً از این خانم‌های حامله متولد شدند، مذکر بودند.
جدا کردن سلول‌های جنینی از خون مادر دشوار است؛ زیرا نسبت سلول‌های جنینی به سلول‌های مادری بسیار اندک و حدود ۱ به صد هزار تا ۱ به صد میلیون می‌باشد. معمولاً با این روش سلول‌های سرخ هسته‌دار، لنفوسیت‌ها وتروفوبلاست‌های جنینی را جستجو و جدا می‌کنند.
در حاملگی‌های پرخطر، مثل پره‌اکلامپسی و اکلامپسی سلول‌های تروفوبلاستیک را می‌توان با شیوع نسبتاً بیشتری در خون مادران یافت. ابتدا، آنتی‌ بادی‌های مونوکلونال برای آنتی ‌ژن سطحی تروفوبلاست‌ها یا گیرنده‌های آنتی‌ژنی ترانسفرین RBC یا آنتی‌بادی برای مارکر CD۷۱ گویچه‌های سرخ تولید می‌شود. این آنتی‌بادی‌ها یا با روش فلورسنت‌ یا با دانه‌های Magnetic نشان داده می‌شوند سپس خون مادر تهیه و با این آنتی‌بادی‌های نشان‌دار مخلوط می‌شود. با دستگاه‌های Fluorescence activated cell sorter, flow-cytometry یا Magnetic activated cell sorter سلول‌های جنینی را از سلول‌های مادری جدا و روی این سلولها بررسی‌های کروموزومی،آنزیمی و آنالیز DNA و یا RFLP انجام می‌دهند.
به طور خلاصه باید گفت که هرگاه بیماریی در خانواده دیده شد که احتمال تکرارآن می‌رفت، اولین و اساسی‌ترین اقدام آن است که بیماری دقیقاً شناسایی شود.
بدیهی است با شناخت بیماری و بررسی‌ بروز مکرر آن در شجره‌ی فامیلی، نحوه‌ی توارث بیماری و خطر انتقال آن به فرزند بعدی به آسانی قابل ارزیابی است. اگر بیماری مارکر شناخته شده (آنزیمی،کروموزومی، بیوشیمیایی، یا مولکولی...) داشته باشد، تست‌های ذکر شده در بالا ابتدا روی بیمار و سپس روی نمونه‌های تهیه شده از جنین صورت می‌گیرد و در صورت تأیید بیماری، خانواده به روشی درست در جریان امر قرار می‌گیرد. بدیهی است تصمیم‌نهایی در مورد ادامه‌ی حاملگی یا خاتمه دادن به آن به عهده‌ی خانواده‌ی مورد نظر خواهد بود.

دکتر محمدعلی مولوی
منابع در دفتر نشریه می‌باشد.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز