آیا با حلوا،حلوا دهانمان شیرین می‌شود؟

ضرورت توجه به ابعاد اجتماعی سلامت و تاثیر شاخص‌های اجتماعی بر سلامت مدت‌هاست که مطرح شده، اما هنوز جز چند همایش و نشست علمی، تغییر خاصی در رفتار بخش سلامت کشورمان ایجاد نشده است البته برای این که خیلی دور از انصاف صحبت نکنیم باید راه‌اندازی دفتر سلامت اجتماعی (و...) در معاونت سلامت و دبیرخانه شاخص‌های اجتماعی سلامت را به فال نیک بگیریم و در همین ابتدا از تمامی تلاش‌های ارزشمندشان تشکر کنیم و برایشان آرزوی توفیق نماییم اما از آنجا که هنوز منابع بخش سلامت همان‌طور هزینه می‌شود که قبل از تشکیل این مراکز هزینه می‌شد- و در مراکز دولتی، ارزش هر برنامه با میزان بودجه‌ای که به آن اختصاص می‌دهند رابطه مستقیمی دارد- باید بگویم که نگران شاخص‌های اجتماعی سلامت هستم و مطالبی که در ادامه ارایه می‌شود تنها از سر همین نگرانی است که البته می‌تواند ناشی از بی‌اطلاعی بنده باشد، چون یقین دارم بخش سلامت ما حتی بهترین کارهایش را هم به اندازه کافی تبلیغ نمی‌کند، تا چه رسد به شاخص‌های اجتماعی سلامت.
مدت‌هاست که می‌گویند عدالت، پیش نیازی مهم برای ارتقای سلامت است و مردم سالاری و احترام به حقوق بشر و کرامت انسان از خصوصیات تفکیک‌ناپذیر عدالت به شمار می‌رود، اما هنوز چنین مفاهیمی در بخش سلامت کشورمان غریبند یا شاید بهتر است بگوییم به برنامه عمل مشخصی تبدیل نشده‌اند.
مدت‌هاست که می‌گویند برای ارتقای سلامت مردم باید در جامعه ظرفیت‌سازی کرد و مشارکت شهروندان را از مشارکتی ابتدایی و ناآگاهانه به مشارکتی آگاهانه و کیفی تبدیل کرد، اما هنوز اقدام موثری برای شنیدن صدای مردم و افزایش حضور آنان در مدیریت مشارکتی نظام سلامت کشورمان که چند سالی است می‌خواهد به شاخص‌های اجتماعی سلامت توجه کند دیده نمی‌شود. همان‌طور که می‌دانید مشارکت مردمی در خلاء امکان‌پذیر نیست و مردم برای مشارکت در مدیریت سلامت به انگیزه نیاز دارند که بهترین انگیزه مشارکت نیز فراهم ساختن فرصت حل مشکلات و مسایل مؤثر بر زندگی روزمره­ به دست توانمند خود مردم است، اما با نگاه فعلی بخش سلامت به برنامه‌های توانمندسازی مردم به این زودی‌ها امیدی به آن نیست.
از نظر یونانیان باستان که مفاهیم دموکراسی و شهروندی را خلق کرده‌اند، زندگی سالم ایده‌آل به عنوان هدف نهایی تمام شهروندان، توسط فرآیندهای مشارکتی حمایت می‌شود. این مفهوم علاوه بر مردم‌سالاری، ارزش‌های اساسی تعبیر امروزین ارتقای سلامت را تشکیل می­‌دهد. متخصصان ارتقای سلامت، از سه منظر جداگانه به موضوع مشارکت مردم نگاه می‌کنند. در رویکرد نخست یعنی رویکرد پزشکی، سلامت به عنوان نبود بیماری تعریف شده و مشارکت شهروندان به عنوان اجرای آنچه که پزشک تجویز کرده، دیده می‌شود. رویکرد دوم، یک رویکرد برنامه‌­ریزی بهداشتی است که در آن سلامت نه تنها نبود بیماری، بلکه رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی تعریف شده است. در این حالت، مشارکت مردم به معنای همکاری برای دریافت یک خدمت بهداشتی از طریق پرداخت پول، تجهیزات یا نیروی انسانی (که در برنامه چهارم توسعه قرار بود پرداخت مردم عادلانه شود) است. رویکرد سوم، رویکرد توسعه اجتماعی است که در آن سلامت به عنوان شرایط انسانی تعریف شده و مشارکت شهروندان به عنوان درگیری فعال آنها در مدیریت سلامت قلمداد می‌شود، اما متأسفانه، بخش سلامت با برابرسازی عدم وجود بیماری با سلامت و تخصیص تمام منابع در اختیارش برای دارو و درمان، علاوه بر آسیبی که در حوزه بهداشت عمومی ایجاد کرده، موجب تسلط رویکرد پزشکی بر نظام سلامت کشور شده و در چنین شرایطی توجه به شاخص‌های اجتماعی سلامت آسان نیست.
مدت‌هاست که می‌دانیم جوامع انسانی و مشاغل و حرف­ در کنار آثار اجتماعی، اقتصادی، زیست‌محیطی، فرهنگی و سیاسی جامعه بر سلامت مردم موثراند و باز می‌دانیم که مطابق مقدمه اساسنامه سازمان جهانی بهداشت، برخورداری از بالاترین حد استانداردهای منطقی و قابل حصول سلامت، بدون در نظر گرفتن نژاد، مذهب، عقاید سیاسی و موقعیت اقتصادی و اجتماعی، حق مسلم هر یک از شهروندان است، اما با وجود نگاه چند ساله بخش سلامت به شاخص‌های اجتماعی سلامت، هنوز تکلیف این بخش با سایر بخش‌های توسعه و یا تکالیف سایر بخش‌های توسعه با سلامت خود، موسسان، موسسات و مشتریان شان معلوم نشده است؛ هنوز سلامت در ورای مرزهای سنتی بخش سلامت توسعه نیافته؛ هنوز بخش سلامت به مراکز بهداشتی درمانی خود (درون مرزهای سنتی خویش) دل خوش است؛ و .....
سلامت تنها به موقعیت اقتصادی و اجتماعی شهروندان وابسته نیست. سلامت و هر آنچه که مرتبط با آن است بازتابی از وضعیت فعلی جمعیتی خاص یا گروهی از مردم، انعکاسی از موقعیت مردم در بستر جامعه و روش نگاه به آنها توسط دولت و هم چنین انعکاسی از وجود یا فقدان بستری صحیح و قطعی برای سلامت در کشور است.
طبق منشور اوتاوا در زمینه ارتقای سلامت،برای رسیدن به یک سلامت کامل جسمی، روانی و اجتماعی؛ هر شهروند یا گروهی از شهروندان باید بتواند خواسته­ها و نیازهای خود را شناخته و آنها را برآورده سازد؛ با شرایط و محیط زندگی خویش کنار آید و یا شرایط و محیط موجود زندگی‌اش ­را در جهت خواسته‌های خود تغییر دهد اما هنوز بخش سلامتی که متوجه شاخص‌های اجتماعی سلامت است برای توانمندسازی مردم در خودمراقبتی یا مراقبت از جامعه اقدامی نکرده است.
وضعیت سلامت هر شهروند، هم ارز با مجموعه شرایطی است که به او این توانایی را می­دهد تا از فرصت­ها و استعدادها و منابع خود برای رسیدن به یک زندگی با کیفیت استفاده بهینه نماید که در این جا منظور از شرایط، شرایط اصلی سلامت یعنی غذا، آب، مسکن، قدرت و امید؛ دستیابی به اطلاعات ممکن و قابل حصول در مورد تمامی عوامل تأثیرگذار بر زندگی؛ سواد بهداشتی به معنای برخورداری از مهارت، توانایی و اعتماد به نفس برای جذب و درک و استفاده از اطلاعات و قبول این مطلب است که انسان­ها دارای کلیتی پیچیده می­باشند و هیچ­گاه نمی­توانند به طور کامل از تأثیر محیط اطراف خود رها شوند. نمی‌دانم بخش سلامت کشورمان چگونه به این شرایط اصلی سلامت پرداخته یا می‌خواهد بپردازد ولی می‌دانم که تمام خدمات فعلی این بخش معطوف پاسخگویی به نیازهای فرعی سلامت است (مثل این که فردی بیمار است به درمان نیاز دارد و یا باردار است به مراقبت‌های بارداری) و در چنین شرایطی باز نمی‌دانم صحبت از شاخص‌های اجتماعی سلامت به کجاها می‌رود چون می‌بینیم که با وجود تعاریف فوق، هنوز هنگام صحبت از سلامت، تمرکز روی پایین بودن میزان جمعیت بیمار و دارای مشکل است و همیشه، تمرکز تمامی تلاش‌ها بر عملیات درمانی بعد از وقوع بیماری و به خطر افتادن سلامت است و هنوز انجام خدمات مراقبتی و درمانی برای بیماران، به­وضوح از تقدم بیشتری برخوردار است.
ارتقای سلامت یعنی شهروندان قادر باشند اذهان و بدن­هایشان را تا زمانی که ممکن باشد در شرایط ایده‌آل حفظ کنند؛ یعنی بدانند چگونه سالم باشند، سالم بمانند و سلامت‌شان را افزایش دهند و در جامعه‌ای زندگی کنند که رعایت شیوه زندگی سالم عملی باشد و قدرت تصمیم­گیری در خانه، محله و شهرشان و همین طور در مراجع تصمیم­گیر ملی و بین‌المللی توسعه، تجارت و یا سرمایه را داشته باشند. بیانیه آلماآتا نیز به شدت تأکید داشت که سلامت شهروندان نمی­تواند تنها توسط بخش سلامت محقق شود و اقدامات ضد فقر، افزایش محصولات غذایی، آب، بهسازی، مسکن، محیط زیست و آموزش و پرورش، همگی در سلامت شهروندان سهیم­اند و در بحث توسعه انسانی اهداف نهایی مشترکی دارند. منشور اوتاوا، ارتقای سلامت را به عنوان فرآیند توانمندسازی شهروندان برای افزایش کنترل‌شان بر سلامت و نیز قادرسازی آنان به بهبود سلامت شان تعریف کرد و برای ارتقای سلامت پنج اولویت اقدام تعیین کرد: توسعه سیاست­های سالم، توسعه محیط‌های سالم، تقویت اقدام جامعه، توانمندسازی مردم و بازنگری در خدمات دولت ها به نفع سلامت اما در بخش سلامتی که چند سالی است به دنبال شاخص‌های اجتماعی سلامت می دود هنوز گفتمان ارتقای سلامت و اولویت‌های اقدام آن نهادینه نشده است و از ساختار و منابع کافی برخوردار نیست.
در واژه‌نامه ارتقای سلامت سازمان جهانی بهداشت جامعه به معنای گروهی خاص از مردم ساکن در یک محدوده جغرافیایی معین؛ دارای هنجارها، ارزش­ها و فرهنگی مشترک و طبقه‌بندی شده بر اساس ساختار اجتماعی ویژه مبتنی بر روابطی که در یک دوره زمانی خاص ایجاد شده است بنابراین وقتی صحبت از شاخص‌های اجتماعی سلامت می‌کنیم باید به هویت غیر جغرافیایی جامعه و روابط بین فردی، گروهی و جمعی مردم با هم و با سازمان‌ها نیز توجه کنیم. با این مقدمه و با زنده فرض کردن جامعه، ده بعد ظرفیت جامعه عبارتند از مشارکت شهروندان، کیفیت رهبری جامعه، کیفیت شبکه­های اجتماعی، توانایی بیان صریح ارزش‌ها، احساس هویت تاریخی، احساس هویت جمعی، قدرت تفکر نقادانه، توانایی معرفی و ارایه منابع، مهارت­ها و توانایی به ­کارگیری قدرت که تامین، حفظ و ارتقای سلامت جامعه نیازمند افزایش ظرفیت جامعه است اما بخش سلامت کشورمان نه برای تعیین ظرفیت جامعه و نه برای افزایش آن؛ هنوز اقدامی نکرده است.
علیرغم اینکه روابط معکوس سرمایه اجتماعی با فقر و خشونت و سلامت مستند گردیده است و مشخص شده است که افزایش سرمایه­ی اجتماعی در یک محله فقیرنشین موجب افزایش مشارکت شهروندان و ارتقای سلامت آنها خواهد شد، هنوز در بخش سلامت کشورمان که می‌خواهد به شاخص‌های اجتماعی سلامت بپردازد، سرمایه اجتماعی مهجور است در صورتی که باید مشخص می‌شد که افزایش سرمایه اجتماعی چگونه می‌تواند سلامت شهروندان را ارتقا بخشد؟ در چه وضعیتی می­توان سرمایه اجتماعی مورد نیاز برای ارتقای سلامت مردم را تأمین نماید؟ و عوارض بهداشتی کمبود سرمایه اجتماعی چیست؟
کات و تاسکا، عدالت را به عنوان فرصت­های زندگی یا شانس­های زندگی تعریف کرده­اند که چنین نگرشی در برخی کشورهای در حال توسعه و برای مردمی که حتی حق داشتن حداقل شرایط ادامه بقا را ندارند بسیار مؤثر می­باشد. بسیاری معتقدند بی­عدالتی اجتماعی که به معنای ناکافی بودن یا فقدان درآمد، مسکن، غذا، خدمات اجتماعی، تحصیلات، امنیت، تفریح، سهم در قدرت (و...) است بر سطح سلامت و رفاه مردم مؤثر است. رفع بی‌عدالتی، نیازمند تصویب سیاست­های همگانی شفاف و واضح از سوی دولت­ها، توسعه قراردادهای اجتماعی جدید و افزایش همبستگی مردم می­باشد. بخش سلامت می‌تواند بی­عدالتی­ها را از طریق پشتیبانی از شبکه­های شهروندان، جلب حمایت همه جانبه برای تصویب سیاست­های حامی سلامت و تقویت ظرفیت جوامع رفع کند، اما در شرایطی که عدالت شعار محوری دولت است و همه در بخش سلامت از شاخص‌های اجتماعی سلامت می‌گویند معلوم نیست که (این بخش) برای توسعه عدالت به عنوان پیش شرط سلامت و یا حداقل برای عدالت در سلامت چه می‌کند؟
قدرت، در تمامی سطوح بر زندگی مردم موثر است. ارتقای سلامت مردم و جوامع نیازمند تعریف شفاف ارتباط بین سلامت و قدرت (سیاسی،جنسیتی،...) است.برای توسعه شاخص های اجتماعی سلامت توجه به تأثیر قدرت بر فرآیندهای مبتنی بر مشارکت مردم، تأثیر آن بر ظرفیت جوامع و توانمندسازی مردم ضروری است. قدرت تساوی خواه، دستیابی به توافق نظر مشترک بین دولت و ملت در زمینه موضوعاتی همچون آب، مسکن، غذا و سایر عوامل مؤثر بر زندگی روزمره شهروندان را تسهیل می­کند و شهروندان در فضای مشارکتی با احساس خودکارآمدی بالا و برخوردار از قدرت کافی؛ سرنوشت فردی، خانوادگی و جمعی خود را کنترل می­کنند (توانمندسازی فردی) و در سایه چنین مشارکتی ظرفیت جامعه و سرمایه اجتماعی افزایش می‌یابد (توانمندسازی جمعی). باز نمی‌دانم بخش سلامت کشورمان به مسایلی از این دست توجه داشته، دارد یا خواهد داشت اما یقین دارم بدون توجه به این مسایل کام ما از شاخص‌های اجتماعی سلامت شیرین نمی‌شود که نمی‌شود….

دکتر شهرام رفیعی‌فر

منبع : هفته نامه سپید