تاثیر داروهای ضدتشنج بر داروهای ضدبارداری خوراکی

● آیا داروهای ضدتشنج بر داروهای ضدبارداری خوراکی تاثیر می‌گذارند؟
▪ پاسخ مبتنی بر شواهد
تاکنون مطالعه‌ای یافت نشده است که به سنجش یا حتی برآورد افزایش میزان بارداری زنانی که از داروهای ضدتشنج استفاده می‌کنند، پرداخته باشد. تاثیر داروهای ضدتشنج بر القای ایزوآنزیم کبدی سیتوکروم P۴۵۰ (CYP۴۵۰) و در نتیجه کاهش سطح هورمون‌های جنسی در زنانی که داروهای ضدبارداری خوراکی مصرف می‌کنند، تاثیری شناخته شده است. این فرآیند می‌تواند موجب کاهش احتمالی اثربخشی داروهای ضدبارداری خوراکی و در نتیجه افزایش احتمال بارداری‌های ناخواسته شود (سطح شواهد C، مبتنی بر مطالعات همگروهی کوچک). داروهای ضدتشنجی که باعث القای این ایزوآنزیم کبدی نمی‌شوند ظاهرا تاثیر مخربی بر اثر بخشی داروهای ضدبارداری خوراکی ندارند (سطح شواهد C، مبتنی بر مطالعات همگروهی و کارآزمایی‌های تصادفی شده شاهددار کوچک).
▪ خلاصه شواهد
از داروهای ضدتشنج بیشتر برای مشکلاتی مانند سردردهای میگرنی، نشانگان‌های درد مزمن و اختلال دوقطبی استفاده می‌شود. در صورتی که داروهای ضدتشنج تاثیر مخربی بر اثربخشی داروهای ضدبارداری خوراکی داشته باشند، احتمال شکست در پیشگیری از بارداری افزایش خواهد یافت زیرا بیشتر زنانی که تحت درمان با داروهای ضدتشنج قرار دارند به طور همزمان از داروهای ضدبارداری خوراکی استفاده می‌کنند. داروهای ضدتشنجی که بر ایزوآنزیم کبدی CYP۴۵۰ اثر القایی دارند (یا اصطلاحا داروهای ضدتشنج القاکننده آنزیم)، باعث تسریع در روند تبدیل استروژن و پروژسترون به متابولیت‌های غیرفعال آنها می‌شوند و از این رو کاهش غلظت سرمی هورمون‌های موجود در داروهای ضدبارداری خوراکی را به دنبال دارند. برخی داروهای ضدتشنج می‌توانند با افزایش غلظت گلوبولین اتصال یابنده به هورمون‌های جنسی، با کاهش زیست فراهمی ترکیبات فعال داروهای ضدبارداری خوراکی باعث تغییر در اثربخشی آنها شوند. مطالعات موجود تاکنون به بررسی میزان باردار شدن بیماران نپرداخته‌اند و در عوض سطوح خونی هورمون‌ها یا الگوی خونریزی در بیماران را مورد ارزیابی قرار داده‌اند.
▪ داروهای ضدتشنج القا کننده آنزیم
فنوباربیتال یک دارو ضدتشنج القا کننده آنزیم است که با داروهای ضدبارداری خوراکی تداخل دارد و موجب کاهش سطح هورمون‌های جنسی و نامنظمی در خونریزی قاعدگی می‌شود. خونریزی در میانه چرخه قاعدگی نشان‌دهنده کمبود استروژن و احتمال شکست در پیشگیری از بارداری است و به نظر می‌رسد نشان‌دهنده کاهش اثربخشی داروهای ضدبارداری خوراکی باشد. فنی‌تویین (دیلانتین) نیز موجب کاهش سطوح هورمون‌های سرم می‌شود و امکان خونریزی بین چرخه‌های قاعدگی‌ را پدید می‌آورد. کاربامازپین، فلبامات، اکسی‌کاربازپین و توپیرامات نیز وضعیت مشابهی ایجاد می‌کنند.
▪ داروهای ضدتشنج غیرالقا کننده آنزیم
والپروییک اسید تداخل شناخته‌شده‌ای با داروهای ضدبارداری خوراکی ندارد. در یک مطالعه مشاهده‌ای در ۴ نفر از ۶ زنی که تحت درمان با والپروییک اسید بوده‌اند حتی افزایش سطح هورمون‌های جنسی مشاهده شده است. بنزودیازپین‌ها، گاباپنتین، لاموتریژین، لوتیراستام (levetiracetam) ، تیاگابین و زونیسامید (zonisamide) نیز جزو دسته داروهای ضدتشنج غیرالقا کننده آنزیم هستند که به نظر نمی‌رسد با داروهای ضدبارداری خوراکی تداخل داشته باشند. مطالعات مدون درباره تداخلات احتمالی بین داروهای ضدبارداری خوراکی و اتوسوکسیماید تاکنون انجام نپذیرفته‌اند، با این حال با توجه به اینکه اتوسوکسیماید تاثیر شناخته‌ شده‌ای دال بر القای آنزیم‌های کبدی ندارد این تداخل بعید به نظر می‌رسد. در جدول یک داروهای ضدتشنج القاکننده و غیرالقا کننده آنزیم فهرست شده‌اند.
● توصیه‌های ارایه شده
کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا(۱)(ACOG) معتقد است که با وجود فقدان داده‌های منتشر شده، استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی حاوی ۳۵-۳۰ میکروگرم استروژن به جای انواع ۲۵-۲۰ میکروگرمی در زنان مصرف کننده داروهای ضدتشنج القاکننده آنزیم، اقدامی منطقی است.این کالج همچنین توصیه می‌کند که زنان تحت درمان با داروهای ضدتشنج القا کننده آنزیم علاوه بر داروهای ضدباداری خوراکی از کاندوم نیز استفاده کنند یا برای پیشگیری از بارداری از ابزارهای داخل رحمی پیشگیری (IUD) کمک بگیرند. آکادمی نورولوژی آمریکا(۲)(AAN) نیز در بیانیه اجماعی خود استفاده از فرمولارسیون‌های حاوی حداقل ۵۰ میکروگرم استروژن را در زنان مصرف کننده داروهای ضدتشنج القاکننده آنزیم توصیه کرده است. این آکادمی همچنان عنوان داشته است که اثربخشی داروهای ضدبارداری خوراکی در زنان استفاده کننده از داروهای ضدتشنج القاکننده آنزیم همچنان بیشتر از روش‌های مکانیکی است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) معتقد است که نباید از قرص‌های ترکیبی ضدبارداری خوراکی یا قرص‌های صرفا پروژسترونی در زنان تحت درمان با داروهای ضدتشنج القاکننده آنزیم استفاده کرد مگر اینکه روش پیشگیری بهتری برای بیمار در دسترس یا مناسب نباشد. با این حال استفاده از مدروکسی پروژسترون (Depo-Provera) همچنان یک روش توصیه شده محسوب می‌شود.
▪ اظهارنظر بالینی
در حیطه فعالیت پزشکان خانواده،‌تعداد قابل توجهی از زنان دیده می‌شوند که به علت اختلالات تشنجی، میگرن، انواع اختلالات خلقی و درد مزمن از داروهای ضدتشنج استفاده می‌کنند. از آنجایی که تصور می‌شود برخی داروهای ضدتشنج موجب شکست روش‌های ضدبارداری خوراکی شوند، آگاه کردن بیماران از احتمال باردار شدن در این شرایط اقدامی منطقی به نظر می‌رسد. با وجود فقدان داده‌ها درباره پیامد باردار شدن، استفاده از داروهای ضدتشنج در زنان باردار بدون خطر نیست. داروهای ضدتشنج قدیمی‌تر خواص تراتوژن شناخته شده‌ای دارند و درباره داروهای ضدتشنج جدیدتر نیز اطلاعات کافی درباره بارداری در انسان وجود ندارد. در تمام زنان باروری که تحت درمان با داروهای ضدتشنج قرار دارند، حتی درصورت عدم استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی باید درباره احتمال نقایص جنینی مشاوره شود و برای پیشگیری از نقایص لوله عصبی از مکمل فولات استفاده شود. به علاوه مکتوب کردن اطلاعات ارایه شده به بیمار نیز توصیه می‌شود.

ترجمه: دکتر حسام جهاندیده
منبع:
Carl JS, et al. Effects of antiepileptic drugs on oral contraceptives. American Family Physician September ۱, ۲۰۰۸; ۷۸: ۶۳۴-۵.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی