خاموش و مرگبار

سرطان روده بزرگ به‌عنوان یک بیماری شایع و در عین حال قابل پیشگیری، همواره توجه مراکز سلامت و بهداشتی سراسر دنیا را به‌خود جلب کرده‌است.
این سرطان دومین علت مرگ در اثر سرطان‌ها را به‌خود اختصاص داده است. اکثر موارد سرطان روده در کشورهای غربی تحت عنوان سرطان روده‌ای منفرد و بعد از ۵۰ سالگی بروز می‌کند. در سال‌های اخیر در کشور ما آمارهای به‌دست آمده از سرطان روده نشان می‌دهد که حدود ۳۰ الی ۴۰ درصد موارد این سرطان در سنین پایین‌تر از ۵۰ سال بوده و سابقه خانوادگی مثبت از نظر وجود سرطان‌های غیرروده‌ای و همچنین روده‌ای در بین افراد مبتلا بیشتر است و این خود مؤید وجود الگوی اپیدمیولوژی متفاوت با کشورهای غربی دارد.
توجه ویژه کشورهای غربی به امر بیماریابی و پیشگیری از سرطان کولون باعث کاهش چشمگیری در میزان مرگ و میر براثر سرطان روده در این کشورها شده است. از هر ۱۸ نفر یک نفر به سرطان روده مبتلا شده و نیمی از افراد مبتلا در نتیجه بیماری از بین می‌روند.
طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی سالانه حدود ۸۷۵هزار مورد جدید به بیماران اضافه می‌شود. براساس آمار اداره سرطان مرکز مدیریت بیماری‌ها در سال ۸۴ در ایران، تعداد موارد بروز سرطان کولورکتال ۴۰۵۶ مورد بوده که این تعداد ۳/۷درصد کل موارد سرطان را شامل می‌شود، این سرطان مقام چهارم را در بین کل بیماری‌های سرطانی و مقام دوم را در بین سرطان‌های دستگاه گوارش (بعد از معده) دارد. این سرطان در زنان در رتبه سوم و در مردان در رتبه پنجم قرار گرفته است. آمارها نشان می‌دهد شیوع بیماری در کشور ما رو به افزایش و به‌عنوان یکی از مهم‌ترین سرطان‌ها در هر دو جنس مطرح است.
● انواع سرطان روده
▪ سرطان روده بزرگ را می‌توان به سه نوع تقسیم کرد:
۱) نوع منفرد (Sporadic): که حدود ۷۰ تا ۸۰درصد سرطان روده را تشکیل می‌دهد. در این نوع سرطان سابقه مشخصی در بستگان فرد بیمار از نظر ابتلاء به سرطان کولون و رکتوم و یا سایر سرطان‌های مرتبط وجود ندارد و فرد به‌صورت اسپورادیک (موارد تک گیر) به بیماری دچار می‌شود. این فرم اغلب در افراد بالای سن ۵۰سالگی مشاهده می‌شود و در این نوع سرطان، سن و عوامل محیطی نقش مهم‌تری نسبت به عوامل ژنتیک ایفا می‌کنند. غربالگری برای این سرطان از سن ۵۰ سالگی در کلیه افراد شروع می‌شود که این غربالگری نقش عمده‌ای در شناسایی بیماران در مراحل اولیه بیماری و کاهش میزان مرگ و میر این بیماری خطرناک داشته است.
۲) نوع ارثی (Hereditary): در حدود ۵ تا ۱۰درصد از سرطان‌ها را تشکیل می‌دهد که در این فرم ژن فرد نقش بسیار مهمی در ابتلای وی به بیماری ایفا می‌کند. شایع‌ترین سندرم ارثی شناخته شده سندرم لینچ که تا ۸۰درصد این افراد به سرطان دچار می‌شوند. در سندرم پولیپوز این میزان به ۱۰۰درصد افراد می‌رسد.
۳) نوع فامیلیال (Familial): امروزه مشخص شده که سرطان کولون در بعضی خانواده‌ها بیش از حد طبیعی مشاهده می‌شود. براساس مطالعات اپیدمیولوژی میزان خطر ابتلا به سرطان کولون و رکتوم در افراد فامیل درجه اول بیمار به ۶/۱ تا ۸ برابر افزایش می‌یابد. در حال حاضر اخذ شرح حال و تاریخچه فامیلی از اقدامات بسیار مؤثر برای تعیین میزان خطر ابتلا سرطان کولون و رکتوم در افراد فامیل است. این نوع از سرطان‌ها در حدود ۱۰تا۲۰درصد از کل موارد سرطان کولون و رکتوم را شامل می‌شود.
● روش‌های تشخیصی و غربالگری
در اغلب موارد تشخیص این سرطان چندان مشکل به‌نظر نمی‌رسد. با گرفتن تاریخچه تغییر در اجابت مزاج، درد شکم و یا خونریزی می‌توان به انجام اقدامات تشخیصی مبادرت ورزید. از طرف دیگر همچنین، مدت زمان زیاد مورد نیاز برای تبدیل یک پولیپ به تومور بدخیم، این فرصت را به تیم درمانی می‌دهد تا بتوانند با برداشتن پولیپ‌ها تا حد زیادی از بروز سرطان جلوگیری کنند. علاوه بر این، این مسئله نیاز به انجام سالانه اقدامات غربالگری با حساسیت بالا مانند کولونوسکوپی را مرتفع می‌کند. مهم‌ترین اقدامات تشخیصی و غربالگری که تاکنون مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته اند، شامل اقدامات ذیل است:
ـ معاینه؛ تست خون مخفی در مدفوع (FOBT)؛ سیگموئیدوسکوپی انعطاف پذیر؛ باریم انما همراه با تزریق هوا؛ کولونوسکوپی اپتیکال و مجازی؛ آزمایش DNA مدفوع و اندازه گیری مارکرهای خونی.
ـ سیگموئیدوسکوپی قابل انعطاف: نمونه برداری ضایعات کوچک حین سیگموئیدوسکوپی امکان پذیر است، اما برداشتن پولیپ‌های بزرگ‌تر (بیش از سانتی‌متر) نیازمند اقدامات بیشتر با کولونوسکوپی است. سیگموئیدوسکوپ قابل انعطاف به طول ۶۰سانتی‌متر می‌تواند تا خم طحالی کولون (درصورت تمیز بودن کولون) را مورد ارزیابی قرار دهد، بدین معنی که تا حدود دو سوم ضایعات روده‌ای در مردان توسط این روش قابل‌دسترسی است.
ـ تنقیه باریم همراه با تزریق هوا: روش DCBE به‌دنبال اقدامات آمادگی کولون انجام می‌شود، روش نسبتاً بی‌خطری بوده و امکان انجام آن در اکثر مراکز درمانی وجود دارد. گرچه بیمار حین آزمایش دردهایی را تجربه می‌کند، اما به تسکین شدید بیمار احتیاجی نیست و بعد از آزمایش می‌تواند به کارهای معمول زندگی ادامه دهد. در این روش تمام روده تحت بررسی قرار می‌گیرد و حساسیت آن در ردیابی تومور کولورکتال حدود ۸۵درصد است. باریوم انما تنها حدود ۵۰درصد ضایعات بزرگ‌تر از یک سانتی‌متر را ردیابی می‌کند و در مورد پولیپ‌های کوچک‌تر این عدد پایین‌تر است.
علاوه بر این پاسخ‌های مثبت کاذب این تست در موارد باقی ماندن تکه مدفوع، هوا یا سایر نامنظمی‌های احتمالی مخاط روده مشاهده خواهد شد. تاکنون هیچ مطالعه مشخصی که به تأثیر این روش بر کاهش مرگ و میر سرطان روده بزرگ دلالت کند در دسترس نیست، اما به‌نظر می‌رسد این تست با توجه به حساسیت بالای آن، بتواند به نسبت زیادی مرگ و میر را کاهش دهد. این روش هر ۵سال یکبار توصیه می‌شود و برای کسانی پیشنهاد می‌شود که تمایل به انجام کولونوسکوپی ندارند و لازم است که تمام کولون مورد بررسی قرار گیرد.
ـ کولونوسکوپی: کولونوسکوپی روش ارجح و پیشنهادی برای غربالگری است. حساسیت آن برای پولیپ‌های بزرگ‌تر از یک سانتی‌متر بالای ۹۰ درصد است و تنها پولیپ‌هایی که در بین چین‌ها یا در موقعیت آناتومیک خاصی قرار داشته باشند، ممکن است از دید پزشک در امان بمانند. در این روش علاوه برردیابی ضایعات امکان برداشتن ضایعه نیز میسر است و در واقع هم یک روش تشخیصی و هم درمانی است و بعد از سن ۵۰ سالگی، هر ۱۰سال یکبار در همه افراد توصیه می‌شود.
کولونوسکوپی با امکان رؤیت تمام کولون، مشاهده پولیپ و برداشتن آن توانسته در میزان مرگ و میر و ابتلای به سرطان کولون تأثیر فاحش بگذارد. سیگموئیدوسکوپی، مهم‌ترین عارضه کولونوسکوپی سوراخ شدگی است، که حدود ۲/۰درصد موارد را شامل می‌شود (دو برابر موارد سیگموئیدوسکوپی). بیماری‌های همراه و سن بالای بیمار احتمال این عارضه را بالاتر می‌برد. این روش نسبتاً گران بوده و به آمادگی کامل روده نیازمند است. از آنجا که حین بررسی، تجویز داروهای مسکن و آرامبخش به بیمار ضروری است، بیمار بعد از کولونوسکوپی قادر به انجام فعالیت‌های روزانه نیست و باید استراحت کند.
ـ کولونوسکوپی مجازی: کولونوسکوپی مجازی بعد از اقدامات آمادگی کولون و تزریق هوا با دستگاه Spiral CT scan انجام شده و امکان مشاهده تمام مخاط کولون را به‌صورت دوبعدی و سه بعدی میسر می‌کند. حساسیت آن در مطالعات مختلف بسیار متفاوت برآورد شده و در مجموع به‌نظر می‌رسد حساسیتی تقریباً نزدیک به کولونوسکوپی داشته باشد.
احساس ناراحتی بیماران در این روش نسبت به کولونوسکوپی اپتیکال کمتر بوده، احتیاج به داروهای مسکن ندارد و عوارض آن نیز کمتر است، همچنین انجام آن در زمان بسیار کمتری مقدور است. منتها کلیه بیمارانی که در آنها ضایعه‌ای یافت شود، باید متعاقباً تحت بررسی بیشتر با کولونوسکوپی اپتیکال قرار بگیرند. با این حال این روش هنوز به‌عنوان یک روش غربالگری توصیه نمی‌شود، چراکه احتیاج به اقدامات آمادگی دقیق کولون دارد، بسیار گران است، در همه جا در دسترس نیست و همچنین اکثر پزشکان هنوز مهارت تفسیر نتایج آن را ندارند.
● علائم بالینی و میزان بقا
اکثر تومورهای روده تا مراحل پیشرفته بدون علامت هستند و حتی علائم دیررس آن برای این بیماری اختصاصی نیست و ممکن است در سایر بیماری‌های کولون نیز مشاهده شود. اغلب بیماران مبتلا به سرطان با علائم خونریزی و درد شکم و تغییر در اجابت مزاج مراجعه می‌کنند. از آنجا که علائم براساس محل تومور تفاوت دارد، باید به این نکته توجه شود که اغلب تومورهای قسمت چپ با درد، خونریزی، اسهال، دل پیچه و نفخ همراه هستند، در حالی که تومورهای قسمت راست روده اغلب بی‌سر و صداتر و با ضعف، بی‌حالی، کم خونی و لاغری تظاهر پیدا می‌کنند.
میزان بقای عمر بیماران شدیداً به مرحله بیماری بستگی دارد. متأسفانه ۴۵درصد بیماران در زمان تشخیص در مرحله ۳ و یا ۴ بیماری هستند که شانس زنده ماندن ۵ ساله این افراد زیر ۵۰درصد است؛ حال آنکه اگر بیماری در مرحله یک تشخیص داده شود، احتمال نجات فرد تا ۹۵درصد بالا می‌رود. این امر اهمیت تشخیص زودرس بیماری را بیش از پیش روشن می‌کند.
علاوه بر مرحله بیماری محل اناتومیک تومور نیز در میزان بقای بیمار تأثیرگذار است. تومور انتهای روده بدترین پیش آگهی را دارد حال آنکه معمولاً پیش آگهی موارد درگیری ناحیه روده عرضی بهتر است. وجود مایع شکمی نیز اغلب با پیش آگهی پایین همراه است.در سال‌های اخیر، پس از چندین دهه سیر صعودی این بیماری در کشورهای غربی، اکنون به‌تدریج شیوع و مرگ و میر آن رو به کاهش گذاشته است و مهم‌ترین دلیل آن غربالگری با استفاده از تست‌های ژنتیک و برداشتن پولیپ‌ها، تشخیص زودرس و دقیق‌تر و درمان‌های مؤثرتر بوده است و بدین ترتیب اهمیت غربالگری و تست های ژنتیک در پیشگیری و تشخیص زودرس بیماری و در نهایت افزایش طول عمر بیماران مشخص می‌شود.

دکتر سیدرضا فاطمی، فوق تخصص گوارش و کبد
مرکز تحقیقات گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منبع : روزنامه همشهری