زایمان در آب

با توجه به این كه روش های مختلفی اعم از دارویی و غیردارویی برای كاهش درد زایمان به كار گرفته شده است هنوز در ایران ترس از درد زایمان از مهم ترین علت های امتناع زنان از زایمان طبیعی است. این مسئله در كنار باورهای نادرست روند زایمان از طرف دیگر آگاهی كم در رابطه با شیوه های مختلف كاهش درد زایمان باعث افزایش آمار سزارین انتخابی در كشور ما شده است.
• تاریخچه زایمان در آب
زایمان در آب از روش های علمی غیردارویی موفق كاهش درد زایمان است. سابقه این نوع تسكین درد زایمان به سال ۱۸۰۳ در فرانسه برمی گردد. زمانی كه یك زن پس از تحمل ۴۸ ساعت درد زایمان برای تسكین درد وارد وان آب گرم شد و ادامه زایمان آن قدر سریع و كم درد انجام گرفت كه فرصت خروج از آب را پیدا نكرد و در همان جا نوزادش متولد شد. بعدها محقق روسی به نام ایگور چاركوفسكی روی زایمان در آب حیوانات مطالعه كرد. سپس تحقیقاتش را گسترش داده و دخترش وتا در سال ۱۹۶۳ میلادی با وزن ۶۲/۲ پوند نارس در آب به دنیا آمد. در سال ۱۹۸۵ مركز زایمان خانواده توسط دكتر مایكل روزنتال راه اندازی شد و فعالیت خود را در این زمینه آغاز كرد. هم اكنون در بسیاری از كشورهای اروپایی و آمریكایی این روش به كار گرفته می شود ولی در ایران به این مسئله به طور جدی پرداخته نشده است.
در حال حاضر زایمان در آب توسط دكتر علی اخلاقی در قالب یك طرح پژوهشی در بیمارستان شهید اكبرآبادی در تهران از مرداد ماه سال ۱۳۸۳ انجام می شود.
• تعریف زایمان در آب
دو واژه در این باره به كار گرفته می شود:
۱- لیبر(درد زایمان) در آب:
زائو در مراحل قبل از زایمان در آب غوطه ور است و در زمان خروج جنین در خارج از آب قرار می گیرد
۲- زایمان در آب:
خروج جنین در آب انجام می شود.
در واقع مادر تحت نظر پزشك زمانی كه دهانه رحم به اندازه چهار تا پنج سانتی متر باز شده است (مرحله فعال زایمان)وارد آب می شود. ورود به آب قبل از این زمان به دلیل اثرات تسكین دهنده زیاد آب ممكن است منجر به تاخیر مراحل بعدی زایمان شود. قابل ذكر است كه تمام مراحل كنترل لیبر (قبل از زایمان) از قبیل كنترل قلب جنین و... با كیفیت و كمیت زایمان عادی انجام می شود.
• وضعیت قرارگیری
آب منجر به احساس سبكی و شناوری مادر می شود در نتیجه تحرك و تغییر وضعیت برای مادر فراهم می شود كه به فعال بودن مادر در روند زایمان كمك می كند. دكتر اخلاقی می گوید: «ما اجازه می دهیم مادر در آب وضعیت آزاد داشته باشد كه عموماً مادران وضعیت چمباتمه زدن را به خود می گیرند اما وضعیت هایی نظیر درازكشیده، نیمه نشسته و... نیز در مادران مشاهده می شود.»
• دمای مناسب آب
«بنابر اعتقاد اغلب پزشكان دمای مناسب آب ۳۶ تا ۵/۳۷ درجه سانتی گراد در نظر گرفته می شود، كه در مرحله اول زایمانی می تواند تا ۴۰ درجه سانتی گراد نیز افزایش یابد ولی دمای بالاتر باعث بالارفتن زیاد از حد دمای بدن (هیپرترمی) و در نتیجه از دست رفتن آب بدن مادر و نوزاد می شود.»
• استفاده از نوشیدنی
در این روش از مایعات داخل وریدی استفاده نمی شود. در نتیجه احتمال از دست رفتن مایعات بدن وجود دارد.«چون احتمال از دست دادن مایعات در طی مراحل مختلف زایمانی وجود دارد به دنبال آن ممكن است با كاهش حجم خون و در نتیجه پائین آمدن فشارخون مواجه شویم. بنابراین مایعات (حاوی گلوكز) با كنترل فشارخون به آنها داده می شود. در صورت نیاز به اتاق عمل و سزارین از لوله گذاری داخل تراشه استفاده می كنیم.»
• برش اپی زیوتومی
در صورت نیاز به اپی زیوتومی-برش در پرینه ( میان دوراه) برای گشاد كردن كانال زایمانی- «اگر قوام واژن و پرینه برای زایمان نامناسب باشد مراحل لیبر (قبل از زایمان) داخل آب طی می شود و در هنگام زایمان زائو از آب خارج شده برش اپی زیوتومی و زایمان خارج از آب انجام می شود.»
• وضعیت تنفس نوزاد در آب
در دوران بارداری جنین داخل مایع آمنیونی است زایمان در آب محیطی نظیر دوران بارداری برای نوزاد فراهم می كند. بنابراین تنفس نوزاد داخل آب مشابه دوران جنینی مهار است و خطر ورود آب به داخل ریه ها (آسپیراسیون) وجود ندارد. در حالی كه تماس نوزاد با هوا و تغییر دما باعث شروع تنفس نوزاد می شود. از این زمان به بعد نوزاد داخل آب قرار نگرفته و بلافاصله از آب خارج می شود.
** در رابطه با عوامل مهاركننده تنفس در زیر آب :
۱- جنین در رحم از طریق جفت و بندناف اكسیژن رسانی می شود. حركات ریتمیك تنفسی جنین توسط دیافراگم و عضلات بین دنده ای است كه بین ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از شروع درد زایمان، سطح پروستاگلاندین E۲ آزادشده از جفت افزایش یافته و منجر به آهسته یا متوقف شدن حركات تنفس جنین می شود. یعنی در زمان زایمان عضلات تنفسی جنین فعال نیستند.
۲-اختلاف دما یك عامل مهم دیگر است زمانی كه جنین از مایع آمنیونی مادر به مایع با همان دما وارد می شود نوزاد تغییری را دریافت نكرده و بنابراین تنفس او شروع نمی شود یعنی خود اختلاف دما می تواند به عنوان آغازگر تنفس مطرح شود.
۳-آب یك مایع هیپوتونیك(فشار اسمزی آن كم است )در حالی كه مایع ششی جنین یك محلول هیپرتونیك (دارای فشار اسمزی بالا)است. محلول هیپرتونیك به علت دانسیته بیشتر مانع ورود مایع هیپوتونیك می شود.
۴- «رفلكس اتونومیك» یا «رفلكس غوطه وری در آب پستانداران» در بدو تولد به وجود آمده و تا ۶ تا ۸ ماهگی ادامه دارد. این رفلكس با جوانه های چشایی حنجره ارتباط دارد. هنگامی كه محلول به این جوانه ها در حنجره برخورد می كند.دریچه گلوت خودبه خود بسته شده و بنابراین محلول بلعیده می شود، ولی وارد نای و ریه ها نمی شود.»نوزاد هنگام تولد در آب چشم های باز دارد با آرامش و به طور شیطنت آمیزی دست ها و پاهای خود را در آب تكان داده و به جلو حركت می كند. نوزاد در آب با سادگی بیشتری بدن مادر را ترك می كند. اندام هایش به آسانی از هم باز می شوند. نور و صدایی كه در زیر آب دریافت می كند ملایم تر است. تماس پوست مادر با پوست نوزاد ملایم تر است.
• خروج جفت
مرحله سوم زایمان (خروج جفت) به دلیل احتمال عوارضی نظیر آمبولی در خارج از آب انجام می گیرد. در حالی كه تاكنون مطالعات خطری را نشان نداده اند.
• پیگیری مادران
زائو با دریافت آنتی بیوتیك و در صورت نیاز مسكن دوازده تا بیست و چهار ساعت پس از زایمان ترخیص می شود. چهل و هشت ساعت بعد از زایمان و بیست و هشت روز بعد با تماس تلفنی كنترل می شوند. روز دهم با مراجعه حضوری فرد، مادر از لحاظ خونریزی، عفونت، مسایل شیردهی و... بررسی می شود.
• احتمال عفونت برای مادر و نوزاد
برطبق مطالعات تاكنون افزایش خطر عفونت با این روش گزارش نشده است. با استفاده از وان یكباره مصرف یا مواد ضد عفونی كننده وان، استفاده از آب گرم جدید برای هر مادر، آنتی بادی های نوزادی مشابه آنتی بادی های مادری، همچنین حركت روبه خارج نوزاد در كانال زایمانی شانس ایجاد عفونت كمتر می شود. در بیمارستان شهید اكبر آبادی برای هر بیمار یك بار آب وان عوض می شود و طی سه مرحله وان با ماده ضد عفونی كننده دكونكس شست وشو داده می شود.
• مزایا برای مادر
الف- فیزیولوژیك
- كاهش چشمگیر درد
- افزایش قطر لگنی
- افزایش انقباضات
- افزایش اندورفین ها
- افزایش اكسی توسین
- افزایش گردش خون و اكسیژن رسانی
- نرمی بافت پرینه و نیاز كمتر به اپی زیوتومی
- كاهش فشار خون
- افزایش متابولیسم بافتی
- كاهش آدرنالین و نور آدرنالین
- كاهش تحریكات حسی
- كاهش استفاده از آرام بخش ها
- افزایش دمای محیطی پوست و عضله
- افزایش آستانه درد
- كاهش پارگی و صدمات كانال زایمانی
- كاهش طول مدت مرحله اول زایمان
- توانایی نگهداری انرژی مادر برای مرحله دوم زایمان
- كاهش چشمگیر طول مدت زایمان
- پیشرفت سریع باز شدن دهانه رحم
- ایجاد شرایط بهتر برای بیماران مبتلا به آسم
- متوقف ساختن انقباضات لیبر كاذب
ب- روان شناختی
- احساس سبك وزنی، شناوری و توانایی تحرك بیشتر
- تجربه مثبت از زایمان افزایش قدرت تسلط بر خویش
- مشاركت فعال در روند زایمان
- كاهش ترس و خشم و اضطراب
- افزایش سطح خود آگاهی و هوشیاری در حین زایمان
- افزایش حس پذیرش نوزاد
- اثرات آرام بخش، اطمینان بخش و لذت بخش آب
- افزایش ارتباط متقابل مادر و كودك
- توانایی بالاتر تمركز در آب
- عدم استفاده از آمپول های فشار و دارو های مخدر
• مزایا برای نوزاد
- ورود ملایم تر و آسان تر نوزاد به محیط خارج از رحم
- كاهش ضربه و تروما
- افزایش جریان خون نوزاد به علت جریان خون بهتر مادر
- عدم نیاز به تحریك های تهاجمی جهت شروع تنفس
- مشكلات كمتر در استفاده از شیر مادر
• ممنوعیت های انجام زایمان در آب
۱- زایمان های قبل از ترم
۲- پارگی كیسه آمنیون بیش از ۲۴ ساعت
۳- مادر مبتلا به هپاتیت B و C و یا ایدز
۴- دوقلویی و سزارین قبلی
۵- وضعیت بریچ (باسن نوزاد ابتدا خارج می شود)

نویسنده : دكتر علی اخلاقی -بیمارستان شهید اكبرآبادی تهران

منبع : انجمن درمانگران ایران