نورالژی تری ‌ژمینال

نورالژی تری‌ژمینال اختلالی ناشایع است که علامت مشخصه آن حملات راجعه درد خنجری در حوزه عصب‌دهی عصب تری‌ژمینال است. معمولا، حملات کوتاه به دنبال حرف زدن، جویدن، مسواک زدن، تراشیدن‌ ریش، لمس آرام یا حتی یک نسیم خنک آغاز می‌شود. درد تقریبا همیشه یک‌طرفه است و ممکن است در روز بارها تکرار شود. معمولا تشخیص براساس یافته‌های بالینی صورت می‌گیرد، هر چند بررسی‌های تصویربرداری یا ارجاع برای آزمون‌های تخصصی به منظور رد سایر بیماری‌ها ممکن است لازم شود. تشخیص دقیق و بموقع مهم است زیرا درد نورالژی تری‌ژمینال می‌تواند شدید باشد. کاربامازپین داروی انتخابی برای آغاز درمان است، هر چند باکلوفن، گاباپنتین و داروهای دیگر می‌توانند در موارد مقاوم به درمان، منجر به رفع درد شوند. درمان جراحی اعصاب در بیمارانی که درمان طبی موفق نبوده یا تحمل آن مشکل است به بیمار کمک می‌کند.
نورالژی تری‌ژمینال اولین‌بار در پایان قرن اول شرح داده شد و بعدها به دلیل اسپاسم صورت که اغلب همراه حمله‌ها است، به نام «تیک‌دولوره» خوانده شد. جامعه بین‌اللملی سردرد معیارهای تشخیص نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک و علامت‌دار را منتشر کرده است (جدول ۱). در نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک، هیچ دلیلی برای علایم به جز فشار روی عروق به چشم نمی‌خورد. معیار بالینی نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار نیز مشابه، ولی علت زمینه‌ای دیگری مسوول بروز علایم است. نورالژی تری‌ژمینال می‌تواند یک شاخه یا بیش از یک شاخه از عصب تری‌ژمینال را درگیر نماید. شاخه ماگزیلاری در بیشتر موارد درگیر می‌شود و شاخه افتالمیک کمتر درگیر است. سمت راست صورت بیش از سمت چپ درگیر می‌شود‌ (نسبت ۵/۱ به ۱) که ممکن است به دلیل باریک‌تر بودن سوراخ گرد و سوراخ بیضی‌شکل در سمت راست باشد.
بر اساس گزارش‌های موجود، میزان بروز سالانه نورالژی تری‌‌ژمینال ۳/۴ در ۱۰۰,۰۰۰ نفر است که در زنان کمی شایع‌تر می‌باشد(نسبت تعدیل شده از نظر سن: ۷۴/۱ به ۱). پزشکان مراقبت‌های اولیه در طول ۳۵ سال کار ممکن است ۴-۲ مورد از این اختلال را ببینند. اوج میزان بروز در سنین ۷۰-۶۰ سال است و نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک پیش از ۴۰ سالگی نامعمول است. میزان بروز نورالژی تری‌ژمینال در مبتلایان به مولتیپل‌اسکلروز بین ۲-۱ است و به این ترتیب شایع‌ترین بیماری همراه به شمار می‌آید. میزان بروز در مبتلایان به پرفشاری خون کمی بیشتر از میزان بروز در جمعیت عمومی است. هیچ تفاوت نژادی در میزان بروز وجود ندارد. عموما نورالژی تری‌ژمینال تک‌گیر است، هر چند گزارش‌هایی از بیماری که در چند تن از اعضای یک خانواده رخ داده موجود است. فروکش خود به خود بیماری ممکن است، ولی اکثر بیماران در طول زمان دوره‌هایی از حملات را تجربه می‌کنند.
● پاتوفیزیولوژی
این فرض مطرح شده است که علایم نورالژی تری‌ژمینال به دلیل دمیلینه شدن عصب ایجاد می‌شود که منجر به انتقال افاپتیک (ephaptic) ایمپالس‌ها می‌گردد. نمونه‌های جراحی، این دمیلینه شدن و همجواری نزدیک آکسون‌های دمیلینه را در ریشه‌ تری‌ژمینال بیمار مبتلا به نورالژی تری‌ژمینال نشان داده‌اند. نتایج مطالعات آزمایشگاهی حاکی از آنند که اکسون‌های دمیلینه مستعد ایمپالس‌های اکتوپیک هستند که ممکن است از رشته‌های لمس ملایم به رشته‌های درد که همجوار آنها هستند انتقال یابند (انتقال ephaptic). نظریه‌های کنونی در مورد علت دمیلینه شدن بر فشار عروقی وارده بر ریشه عصب از طریق عروق نابجا یا پیچ‌خورده متمرکز هستند. بررسی‌های آسیب‌شناختی و رادیولوژیک، همجواری ریشه عصب را با چنین عروقی که معمولا شریان مخچه‌ای فوقانی است، نشان می‌دهند. رفع علایم به دنبال روش‌های جراحی که عروق مزاحم را از عصب جدا می‌کنند، این فرضیه را بیش از پیش تقویت می‌کند. در موارد همراهی نورالژی تری‌ژمینال با مولتیپل‌اسکلروز یا تومورهایی که ریشه عصب را درگیر می‌کنند، میلین‌زدایی مشاهده شده است. علل متعدد دیگری برای نورالژی تری‌ژمینال شرح داده شده‌اند از جمله ارتشاح آمیلویید، ناهنجاری‌‌های
شریانی-وریدی، فشار استخوانی و انفارکت‌های پل مغزی و بصل‌النخاع. در اکثر این موارد، میلین‌زدایی می‌تواند علت زمینه‌ای باشد. اکثر پژوهشگران اکنون این نظریه را پذیرفته‌اند که نورالژی کلاسیک از فشار عروقی بر ریشه عصب ناشی می‌شود. این امر به دمیلینه شدن عصب و ایجاد ایمپالس‌های نابجا منجر می‌گردد که منتشر شده، زمینه‌ساز یک حمله معمول می‌شوند.
● تشخیص
تشخیص نورالژی تری‌ژمینال باید در همه بیماران مبتلا به درد یک‌طرفه صورت مدنظر قرار ‌گیرد. تشخیص دقیق و بموقع مهم است زیرا درد نورالژی تری‌ژمینال می‌تواند شدید باشد. تشخیص‌های دیگر را هم به خصوص در مبتلایان به ویژگی‌های غیرمعمول بیماری همراه با «علایم هشدار» در سابقه یا معاینه باید مدنظر داشت (جدول ۲). افزون بر این افتراق نوع کلاسیک از علامت‌دار برای درمان بیماری مهم است. نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار همواره ثانویه به اختلالی دیگر رخ می‌دهد و درمان باید بر رفع بیماری زمینه‌ای معطوف گردد.
● شرح‌حال
از آنجا که تشخیص نورالژی تری‌ژمینال بالینی است، سابقه بیمار در ارزیابی نقش مهمی دارد. مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال با شکایت درد یک‌طرفه و راجعه صورت مراجعه می‌کنند. حملات تنها چند ثانیه به طول می‌انجامند و ممکن است دیر به دیر یا صدها بار در روز تکرار گردند. حملات به ندرت در هنگام خواب رخ می‌دهند. عموما درد شدید است و از آن به عنوان درد خنجری، تیز، شوک مانند، یا دردی سطحی در حوزه عصب‌دهی یک یا چند شاخه عصب ‌تری‌ژمینال یاد می‌شود. به طور کلی، بیماران بین دوره‌های حمله بی‌علامت‌اند، هر چند بعضی بیماران که نورالژی تری‌ژمینال طولانی دارند از درد مبهم مداوم در همان ناحیه رنج می‌برند.
حرف زدن، جویدن، مسواک زدن و تراشیدن صورت همگی به عنوان عوامل آغازگر درد مطرح شده‌اند. حتی یک نسیم که به صورت می‌خورد، ممکن است در بعضی بیماران حمله درد را به دنبال داشته باشد. در ناحیه آغازگر (نواحی کوچکی نزدیک بینی یا دهان در مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال) تحریک اندک هم حمله درد را آغاز می‌نماید. مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال می‌توانند این نواحی را به دقت مشخص کنند و به شدت از هر گونه تحریک آنها بپرهیزند. همه مبتلایان به نورالژی تر‌ی‌ژمینال نواحی آغازگر ندارند ولی وجود نواحی آغازگر تقریبا پاتوگنومونیک این بیماری است. سابقه بیمار هم برای کنار گذاشتن سایر علل درد صورت حایز اهمیت است. به دلیل همراهی نورالژی تری‌ژمینال و مولتیپل‌اسکلروز، باید از بیماران در مورد سایر علایم عصبی به خصوص علایم شایع در مولتیپل‌اسکلروز (نظیر آتاکسی، سرگیجه، ضعف کانونی، تغییرات یک‌طرفه دید) پرس‌وجو شود. در بیماران جوان‌تر ارزیابی از نظر دیگر تشخیص‌ها اندیکاسیون دارد، زیرا نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک در افراد زیر ۴۰ سال غیرمعمول است.
تقریبا همیشه درد نورالژی تری‌ژمینال، یک‌طرفه است. در موارد نادر نورالژی تری‌ژمینال دو طرفه، هر حمله معمولا یک‌طرفه است و هر دوره حمله هر بار تنها یک طرف صورت را درگیر می‌کند. علایم همواره به نواحی‌ عصب‌دهی تری‌ژمینال محدود است و در اکثر موارد نواحی مربوط به شاخه دوم یا سوم و یا هر دو را درگیر می‌کند. دوره بی‌علامت میان حملات برای افتراق نورالژی تری‌ژمینال از دیگر علل درد صورت از جمله نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار حایز اهمیت است. مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال حملات مشابه دارند، تغییر در محل، شدت، یا کیفیت درد باید پزشک را به فکر تشخیص‌های دیگر بیندازد.
● معاینه
عموما معاینه مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال طبیعی است. بنابراین، معاینه مبتلایان به درد صورت برای شناسایی ناهنجاری‌هایی که دیگر تشخیص‌ها را مطرح می‌کنند، بیشترین استفاده را دارد. پزشک باید معاینه دقیق سر و گردن را با تاکید بر معاینه عصبی انجام دهد. گوش‌ها، دهان، دندان‌ها و مفصل تمپورومندیبولار باید از نظر بیماری‌هایی که درد صورت ایجاد می‌کنند، معاینه شوند.
یافتن نواحی آغازگر مشخص، تشخیص نورالژی تری‌ژمینال را تایید می‌کند. مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک معاینه عصبی طبیعی دارند. ناهنجاری‌های حسی در ناحیه عصب‌دهی تری‌ژمینال، از بین رفتن رفلکس قرنیه یا شواهدی از ضعف در عضلات صورت باید پزشک را بر آن دارد که نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار یا علت دیگری را برای علایم بیمار مدنظر قرار دهد
▪ آزمون‌های کمکی
به طور کلی، بررسی‌های آزمایشگاهی در مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال با علایم معمول کمکی نمی‌کند. گاهی، رادیوگرافی از مفصل گیجگاهی- فکی یا دندان‌ها در صورتی که درد دندانی یا نشانگان مفصل گیجگاهی- فکی در تشخیص‌های افتراقی قرار داشته باشند ممکن است مفید باشد.
تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) از مغز برای بررسی مولتیپل‌اسکلروز، تومورها یا دیگر علل نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار مفید است و باید در ارزیابی اولیه همه بیمارانی که با علایم نورالژی تری‌ژمینال مراجعه می‌کنند، انجام گیرد. یک مطالعه، متغیرهای بالینی خاصی را یافت که ممکن است در تعیین احتمال تشخیصی بودن MRI کمک کند و در شرایطی که به دلیل محدودیت امکان انجام MRI، اولویت‌بندی ضرورت می‌یابد مفید واقع شود. بعضی مطالعات نشان داده‌اند که MRI ممکن است پیامدهای جراحی را بر مبنای یافته‌های تماس عصبی-عروقی یا حجم عصب‌تری‌ژمینال آسیب‌دیده پیش‌بینی کند.
یک مطالعه اخیر نشان داد که آزمون رفلکس تری‌ژمینال می‌تواند با حساسیت ۹۶ و ویژگی ۹۴، نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک را از علامت‌دار افتراق دهد. آزمون رفلکس تری‌ژمینال شامل تحریک الکتریکی شاخه‌های عصب ‌تری‌ژمینال و اندازه‌گیری پاسخ با دستگاه الکترومیوگرافی استاندارد است. این آزمون هنوز در دسترس بسیاری از پزشکان نیست و اندیکاسیون‌ها و استفاده بالینی آن کاملا روشن نشده است.
▪ تشخیص‌های افتراقی
بعضی از بیماری‌هایی که ممکن است در تشخیص افتراقی نورالژی تری‌ژمینال جایی داشته باشند در جدول ۳ فهرست شده‌اند. معاینه دقیق ممکن است یافته‌های موضعی را آشکار کند که نشانگر اوتیت، سینوزیت، اختلالات دندانی یا اختلال کارکرد مفصل‌گیجگاهی- فکی باشند. سابقه درد مداوم یا درد دوره‌ای با حملاتی که بیش از ۲ دقیقه به طول بینجامد، نورالژی تری‌ژمینال را رد می‌کند و باید پزشک را بر آن دارد که به دنبال تشخیص‌های دیگر بگردد. درد نورالژی گلوسوفارنژیال که ممکن است با حرف زدن یا بلعیدن آغاز شود، در زبان و حلق حس می‌شود. نورالژی تری‌ژمینال علامت‌دار اغلب به دلیل مولتیپل‌اسکلروز یا تومورهایی که از نزدیک ریشه‌تری‌ژمینال منشا می‌گیرند ایجاد می‌شود. سابقه علایم عصبی قبلی و یافته‌های بارز در MRI به تشخیص مولتیپل‌اسکلروز کمک می‌کند. تومورهایی که عصب‌تری‌ژمینال را درگیر می‌کنند، معمولا علایم دیگر یا یافته‌هایی در معاینه ایجاد می‌کنند که تشخیص را مطرح می‌کند و این تومورها معمولا در MRI قابل مشاهده هستند. در شکل ۱ الگوریتم تشخیص و درمان نورالژی تری‌ژمینال ارایه شده است.
● درمان
درمان آغازین انتخابی برای نورالژی تری‌ژمینال درمان طبی است و اکثر بیماران با تجویز داروهای انتخابی، حداقل بهبود موقتی را تجربه کرده‌اند. بیمارانی که به درمان طبی پاسخ نمی‌دهند یا باوجود درمان طبی عود دارند، باید برای درمان جراحی در نظر گرفته شوند. برای بیمارانی که تحمل درمان طبی را ندارند نیز درمان جراحی در نظر گرفته می‌شود.
▪ درمان طبی
در نورالژی تری‌ژمینال بر روی کاربامازپین مطالعات وسیعی انجام گرفته است و یافته‌های یک فرابررسی شواهد خوبی از اثربخشی این دارو فراهم آورده است. یک مرور کاکرین تایید کرده که کاربامازپین درمان موثری برای نورالژی تری‌ژمینال است. تعداد موارد لازم برای درمان(۱) (NNT) برای نورالژی ۵/۲ محاسبه شده است. تعداد موارد لازم برای آسیب(۲) (NNH) برای عوارض جزیی ۷/۳ بوده است که با استفاده از داده‌های همه شرایط محاسبه شده‌اند. بعضی از پژوهشگران مطرح کرده‌اند که کاربامازپین به عنوان آزمون تشخیصی نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک مفید است.عدم پاسخ، مطرح‌کننده نورالژی ‌تری ژمینال علامت‌دار یا تشخیص دیگری است که در هر دو مورد احتمال پاسخ به دارو کمتر است. دوزهای تجویزی از ۲۴۰۰-۱۰۰ میلی‌گرم در روز معتبر بوده است و اکثر بیماران به دوز ۸۰۰-۲۰۰ میلی‌گرم در روز در ۳-۲ دوز منقسم پاسخ می‌دهند
کاربامازپین باید درمان آغازین برای مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال کلاسیک باشد. داروهای دیگری هم هستند که اگر کاربامازپین به رفع علایم منجر نشد یا تنها تا حدی علایم را رفع کرد، از آنها استفاده می‌شود. این داروها در صورت لزوم به کاربامازپین اضافه می‌شوند یا جایگزین آن می‌گردند. مطالعات نشان داده‌اند که باکلوفن با دوز روزانه ۸۰-۱۰ میلی‌گرم مفید است. داروهای دیگری که در مطالعات کوچک‌تر یا گزارش‌های موارد با موفقیت تجویز شده‌اند، عبارتند از: فنی‌تویین، لاموتریژن. گاباپنتین، توپیرامات، کلونازپام، پیموزاید و والپروییک اسید. اکثر بیماران، حداقل به طور موقت، به یک یا ترکیبی از این داروها پاسخ می‌دهند.
طیف متنوعی از داروها و روش‌های دیگر برای درمان نورالژی تری‌ژمینال امتحان شده‌اند. مطالعات کوچکی انجام شده‌اند که موفقیت درمان با توکسین بوتولینیوم نوع A (بوتوکس) را در برخی از بیماران نشان داده‌اند و گزارشی مبنی بر رفع علایم پس از جریان شدید اتفاقی از دستگاه تحریک عصبی الکتریکی پوستی وجود دارد. کپسایسین موضعی (زوستریکس) در یک کارآزمایی غیرکور برای درد نورالژی تری‌ژمینال ماگزیلاری مفید بود. در یک مطالعه کوچک تک دوز، تزریق عضلانی سوماتریپتان مفید واقع شد. یک مطالعه جدید، نشان داد که لیدوکایین داخل بینی به طور قابل توجهی درد نورالژی تری‌ژمینال ماگزیلاری را برای بیش از ۴ ساعت کاهش داد. طب سوزنی، دکسترومتورفان و بی‌حس‌کننده‌های چشمی موضعی در کارآزمایی‌های کوچک موفقیتی نشان ندادند. یک مرور اخیر کوکران نتیجه‌گیری کرده است که شواهد کافی از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی‌شده‌ وجود ندارند که نشان دهند داروهایی جز داروهای ضد صرع در مبتلایان به نورالژی تری‌ژمینال موثر هستند.
▪ درمان جراحی
روش‌های جراحی هم به روش باز و هم از طریق پوست انجام می‌شوند. انتخاب روش جراحی باید با درنظرگرفتن ترجیح بیمار و مهارت و تجربه جراح و ارزیابی مخاطرات و فواید بالقوه هر روش انجام گیرد. اکثر روش‌ها در کوتاه‌مدت موثر هستند، ولی مطالعات حاکی از آن است که عود ظرف چند سال در بسیاری از بیماران محتمل است.
۱) روش‌های از طریق پوست عبارتند از:
ـ تزریق گلیسرول
ـ فشردن با بالون
ـ ریزوتومی با امواج رادیویی و پرتوجراحی استریوتاکتیک‌ با چاقوی گاما.
این روش‌ها از این مزیت برخوردارند که نسبتا غیرتهاجمی‌اند، به شکل سرپایی قابل انجام‌اند یا بستری بیمارستانی کوتاهی لازم دارند و عوارض تهدیدکننده حیات ندارند. البته، ممکن است در مقایسه با روش‌های تهاجمی‌تر، بهبود درازمدت کمتری به دنبال داشته باشند و میزان بروز فقدان حسی بالاتر باشد که می‌تواند باعث ناراحتی زیاد بیمار شود و درمان آن هم بسیار دشوار است.
۲) روش‌های جراحی باز عبارتند از:
ـ ریزوتومی تری‌ژمینال ناقص
ـ فشارزدایی میکروواسکولار.
این روش‌ها مستلزم جستجوی حفره خلفی هستند که مخاطرات خاص خود از جمله سکته مغزی، مننژیت و مرگ به همراه دارد. هرچند میزان بروز این عوارض در روش فشارزدایی میکروواسکولار کمتر از ۲ گزارش شده است، به نظر می‌رسد میزان بهبود بلندمدت در روش فشارزدایی میکروواسکولار بیش از سایر روش‌ها باشد به طوری که میزان بهبود ماندگار ۱۰ ساله بیش از ۷۰ است. این روش‌ با خطر پایین عود علایم و اختلال حسی همراه است و بنابراین برای بیماران جوان سالم که با خطر کمتر عوارض جراحی‌های تهاجمی روبه‌رو هستند، انتخاب مناسبی به نظر می‌رسد.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی