بیماری‌های عروقی

شبکيه از دو سيستم خونگيرى مى‌کند:

۱. شبکيه (مويرگ‌هاى نازک با اندوتليوم بدون منفذ و بدون رشته‌هاى اعصاب خودکار).

۲. مشيميه (مويرگ‌هاى بزرگ با اندوتليوم منفذدار و داراى رشته‌هاى عصاب خودکار).

معاينه عروق شبکيه با نور Red Free و آنژيوگرافى فلورسئين تکميل مى‌شود.

انسداد وريد مرکزى شبکيه (CRVO، Central retinal vein occlusion)

CRVO يک علت مهم کورى در افراد پير به‌خصوص مبتلايان به هيپرتانسيون يا گلوکوم مى‌باشد. در فوندوسکوپى مى‌توان وريدهاى پرپيچ و خم و متسع، ادم ماکولا و شبکيه، خونريزى در تمام قطب خلفى و Cotton wool را مشاهده نمود. معمولاً به‌علت بيمارى منتشر عروقى شريانچه‌ها باريک هستند. پيش‌آگهى بينائى ضعيف است. براساس آنژيوگرافى فلورسئنى دو چهره دارند:

۱. غير ايسکميک که همراه با گشاد شدن عروق شبکيه و ادم است و

۲. ايسکميک که همراه نواحى عدم پرفيوژن مويرگى يا شواهد نئوواسکولاريزاسيون شبکيه يا سگمان قدامى است. احتمال ديد نهائى کمتر از ۲۰۰/۲۰ در اين دو چهره به‌ترتيب ۵۰% و ۹۳% مى‌باشد. اين بيمارى در ديابت شيرين، هيپرتانسيون، بيمارى کلاژن واسکولار و سندرم‌هاى هيپرويسکوزيته شايعتر است. در اينها بيمارى عروق قلب و مغز شايعتر از جمعيت عمومى نيست. بررسى اين بيماران بايد شامل چربى‌ها و پروتئين‌هاى پلاسما، تست تحمل گلوکز، اندازه‌گيرى ويسکوزيته خون (Hct, Hb و فيبرينوژن)، بررسى اختلالات سيستم ترومبوليتيک در بيماران جوان (پروتئين‌هاى S،C و آنتى‌ترومبين III) و بررسى عملکرد کليه در حضور هيپرتانسيون (BUN، کراتينين، الکتروليت‌ها، آناليز ادرار و IVP) مى‌باشد. درمان رضايت‌بخش نيست (داروهاى ضدٌ انعقاد و فيبرينوليتيک موفقيت‌آميز نيست). در نوع ايسکميک فوتوکواگولاسيون ليزرى تمام شبکيه در پيشگيرى و درمان گلوکوم نئوواسکولار ثانويه مؤثر است. گاهى در افراد جوان رخ مى‌دهد که در بررسى‌ها نکته خاصى يافت نمى‌شود و پيش‌آگهى بينائى خوب است.

انسداد شاخه‌هاى وريد مرکزى (BRVO ،BRVO; Branch Retinal Vein Occlusion)

قسمتى از طيف CRVO مى‌باشد. هيپرتانسيون در اينها شايعتر است. انسداد غالباً در نواحى تمپورال فوقانى و تحتانى و به‌ويژه در محل عبور شريان‌ها از روى وريدها رخ مى‌دهد. در مناطقى که وريدها از روى شريان‌ها عبور مى‌کنند نادر است.

آترواسکلروز و آرتريواسکلروز

آترواسکلروز دژنرسانس چربى در تکه‌اى از اينتيما همراه با فيبروز در شريان‌هاى بزرگ است. آرتريواسکلروز فيبروز منتشر و هيالينيزاسيون عروق کوچک‌تر (کمتر از ۳۰۰ ميکرومتر) مى‌باشد. لذا گرفتارى شريان مرکزى شبکيه، آترواسکلروز و گرفتارى شريانچه‌هاى شبکيه، آرتريواسکلروز مى‌باشد. در آرتريواسکلروز، رشته‌هاى چربى که در دهه دوم ظاهر شده‌اند در دهه سوم فيبروزه شده و در دهه‌هاى چهارم و پنجم روى اين پلاک فيبروزه، زخم، خونريزي، ترومبوز و کلسيفيکاسيون اضافه مى‌شود و به اين ترتيب باعث اتساع موضعي، پارگى يا انسداد شريان‌ها مى‌شود. هيپرليپيدمي، هيپرتانسيون و چاقى زمينه‌ساز ايجاد آتروم است. آرتريواسکلروز باعث افزايش بازتاب نور، باريک شدن و نامنظم شدن موضعى شريان‌هاى مى‌شود که با تغييرات ناشى از هيپرتانسيون مشابه است (اين تغييرات مى‌تواند حتى در حضور فشار خون طبيعى رخ دهد).

ظاهر رگ‌هاى شبکيه

ديواره طبيعى شريان شفاف است لذا در حقيقت آنچه که ديده مى‌شود، ستون خون داخل رگ‌ها است نه خود رگ‌ها. يک خط زردرنگ به اندازه يک‌پنجم ستون خون در مرکز ستون ديده مى‌شود که ناشى از بازتاب نور است. با ظهور آرتريواسکلروز کم‌کم ديواره رگ قابل رؤيت مى‌شود و ستون خون و بازتاب ظريف نور پهن‌تر مى‌شود. رنگ زرد مايل به خاکسترى چربى‌هاى ارتشاح يافته در جدار رگ، با مخلوط شدن با رنگ قرمز خون داخل رگ ظاهر سيم مسى (Copper wire) به رگ مى‌دهد (آرتريواسکلروز خفيف). کم‌کم بازتاب نور به‌صورت سيم نقره‌اى (Silver wire) درمى‌آيد (آرتريواسکلروز شديد). با نور red free (نور سفيد عبور کرده از فيلتر سبز)، جزئيات خونريزى‌ها، نامنظمى موضعى عروق و الياف عصبى را بهتر مى‌توان مشاهده کرد.

رتينوپاتى هيپرتانسيو

Wagner و Keith اين رتينوپاتى را به چهار مرحله تقسيم‌بندى کرده‌اند:

مرحله I و II شامل نامنظمى و باريک شدن کانونى کاليبر شريانچه‌ها و افزايش بازتاب نور (سيم‌هاى مسى و نقره‌اي) و مرحله III شامل لکه‌هاى پنبه‌اي، اگزوداى سخت، خونريزى و تغييرات مراحل I و II مى‌باشد. مرحله IV علاوه بر تغييرات مراحل قبل داراى ادم ديسک اپتيک مى‌باشد. در صورت عدم درمان هيپرتانسيون بقاء ۵ ساله فردى با مرحله I، ۷۰% و با مرحله IV، يک درصد مى‌باشد، ظاهر فوندوس به‌شدت فشار خون و وضعيت شريانچه‌ها بستگى دارد لذا در فردى جوان افزايش فشار خون (Accelerated) مى‌تواند باعث خونريزي، اگزودا، انفارکتوس شبکيه و مشيميه و جداشدگى شبکيه شود ولى در فردى مسن آترواسکلروز نقشى حفاظتى دارد لذا چنين تغييرات شديدى پيدا نمى‌شود. به‌ کمک آنژيوگرافى فلورسئين اين تغييرات عروقى را مى‌توان به دقت مشاهده کرد. در اين روش در فرد جوان مبتلا به هيپرتانسيون، باريک شدن و انسداد شريانچه‌ها، نواحى فاقد پرفيوژن (لکهٔ پنبه‌اي) و ميکروآنوريسم‌ها (که نفوذپذيرى بيشترى دارند) ديده مى‌شود. با درمان لکه‌هاى پنبه‌اى (Cotton Wool) و تغييرات شريانچه‌اى رفع مى‌شوند ولى آرتريواسکلروز افراد مسن برگشت‌ناپذير است.

بيمارى انسدادى کاروتيد

معمولاً در سنين متوسط و پيرى و به‌علت آترواسکلروز هر دو شريان کاروتيد و شاخه‌هاى آنها رخ مى‌دهد. ايسکمى سگمان قدامى چشم باعث التهاب عنبيه، تغييرات فشار داخل چشمى و اختلالات مردمکى و ايسکمى شبکيه‌اى باعث گشادى و خونريزى مويرگي، انسداد مويرگي، نئوواسکولاريزاسيون و لکه پنبه‌اى مى‌شود.

فيستول کاروتيد کاورنو

فيستول مستقيم کاروتيد معمولاً حاد و شديد است و بعد از ضربه ايجاد مى‌شود ولى فيستول‌هاى عروقى سخت شامه‌اى معمولاً مزمن، خفيف و بى‌ارتباط به ضربه هستند. در اين بيمارى افزايش فشار داخل چشم، اتساع عروق ملتحمه، اتساع عروق شبکيه، خونريزى و نشت فلورسئين در شبکيه، افتالموپلژى (معمولاً رکتوس خارجي) و بروئى وجود دارد. تشخيص با آنژيوگرافى است (فقط در زمان اقدام درمانى بايد انجام شود) و درمان با آمبوليزاسيون مى‌باشد.

اندوکراديت عفونى تحت حاد

تظاهرات چشمي، ناشى از آمبولى وژتاسيون‌هاى دريچه‌اى (پلاکت، فيبرين و جوانه‌هاى کلسيفيه)، در عروق ملتحمه، شبکيه و مشيميه است.