اختلالاتی که بالقوه بیمار را در معرض برداشتن طحال قرار می‌‌دهند (۲)

اليپتوسيتوز ارثى

اين اختلال ارثى - که اوالوسيتوز نيز ناميده مى‌شود - معمولاً اهميت بالينى چندانى ندارد. به‌طور طبيعى در يک لام خون محيطى تا ۱۵% گويچه‌هاى سرخ مى‌توانند بيضوى يا تخم‌مرغى شکل باشند. در اليپتوسيتوز، دست‌کم ۲۵% و تا ۹۰% گويچه‌هاى سرخ در گردش بيضوى هستند. هم‌چون اسفروسيتوز، يک اختلال در غشاء گويچهٔ سرخ، مسئول شکل ناهنجار و افزايش تخريب گويچه‌هاى سرخ در طحال است.

بيشتر افراد مبتلا بدون نشانه هستند؛ حدود ۱۰% بيماران تظاهرات بالينى شامل کم‌خونى با شدت متوسط، زردى خفيف و طحال قابل لمس دارند.

بيماران نشاندار بايد طحال‌بردارى شوند، و در صورت داشتن سنگ صفراوى کيسهٔ صفراى آنان نيز بايد برداشته شود. نقص غشاء گويچهٔ سرخ پس از برداشتن طحال ادامه مى‌يابد، ولى هموليز و کم‌خونى علاج مى‌شوند. (مانند اسفروسيتوز)

کم‌خونى هموليتيک غيراسفروسيتى ارثى

اين حالت گروه ناهمگونى از کم‌خونى‌هاى هموليتيک نادر را شامل مى‌شود که در اثر نقايص ارثى درون‌زاد گويچه‌هاى سرخ ايجاد مى‌شوند. کمبود پيروات کيناز و کمبود گلوکز- ۶- فسفات دهيدروژناز در اين گروه قرار مى‌گيرند.

اين بيماران اغلب نياز به تزريقات مکرر خون دارند. برداشتن طحال گرچه علاج‌کننده نيست، ممکن است بعضى از اين حالات - به‌ويژه کمبود پيروات کيناز - را تخفيف بخشد. در کمبود G6PD برداشتن طحال فايده‌اى ندارد.

تالاسمى ماژور

کم‌خونى مديترانه‌اى؛ کم‌خونى کولى

در اين اختلال اتوزومى غالب، وجود يک نقص در يکى از زنجيره‌هاى گلوبين مولکول هموگلوبين منجر به ايجاد گويچه‌هاى سرخ غيرطبيعى (مثلاً سلول‌هاى هدف‌شکل) مى‌شود. در لام خون محيطى سلول‌هاى هدف‌شکل، گويچه‌هاى سرخ هسته‌دار و کم‌خونى هيپوکروميک ميکروسيتيک ديده مى‌شوند. سنگ‌هاى صفراوى در نزديک به ۲۵% بيماران وجود دارند. يک ويژگى‌ مشخصهٔ اين بيمارى وجود هموگلوبين جنينى (HbF) است.

گرچه شيلاسيون آهن درمان معمول اين بيمارى است، برداشتن طحال در بعضى بيماران مى‌تواند با کاهش هموليز و نياز به تزريق خون و نيز برداشتن يک طحال بزرگ و ناراحت‌کننده مفيد واقع شود.

کم‌خونى هموليتيک اکتسابى

اصول تشخيص

- خستگي، رنگ‌پريدگي، زردى.

- بزرگى طحال.

- رتيکولوسيتوز و کم‌خونى پايدار.

ملاحظات کلى

کم‌خونى‌هاى هموليتيک اکتسابى قبلاً در گروه‌هاى ايديوپاتيک (۵۰-۴۰%) يا ثانويه در اثر مصرف دارو يا يک بيمارى زمينه‌اى تقسيم‌بندى مى‌شدند. کم‌خونى‌هاى هموليتيک خودا‌يمنى هم‌چنين براساس دماى بهينه‌اى که در آن اتوآنتى‌بادى‌ها با سطح گويچه‌ٔ سرخ واکنش نشان مى‌دهند، نيز تقسيم مى‌شوند (آنتى‌بادى‌هاى گرم يا سرد). اين تقسيم‌بندى بسيار مفيد است، چرا که بيماران با پادتن‌هاى سرد از برداشتن طحال بهره‌‌اى نخواهند برد، در حالى‌که در بيماران با آنتى‌بادى‌هاى گرم برداشتن طحال ممکن است مفيد باشد.

اگرچه هموليز بدون پادتن‌هاى قابل مشاهده (تست کومبس منفي) ممکن است در اورمي، سيروز کبد، سرطان و بعضى عفونت‌ها رخ دهد، در بيشتر موارد غشاء گويچه‌هاى سرخ با ايمونوگلبولين يا کمپلمان پوشيده شده است (تست کومبس مثبت). آزمايش‌هاى با استفاده از آنتى‌سرم‌هاى اختصاصى نشان داده‌اند که گويچه‌هاى سرخ در کم‌خونى هموليتيک با آنتى‌بادى گرم با IgG، کمپلمان (معمولاً C3) يا هر دو پوشيده شده‌اند. در طحال و دستگاه رتيکولواندوتليال، روى ماکروفاژها گيرنده‌هاى اختصاصى IgG قرار دارد و به نظر مى‌رسد اين سلول‌ها مسئول هموليز باشند. در کم‌خونى هموليتيک با آنتى‌بادى سرد، IgM به يک آنتى‌ژن اختصاصى روى گويچهٔ سرخ متصل و باعث تثبيت کمپلمان مى‌شود (C3b). در اين اختلال، گويچه‌هاى سرخ توسط ماکروفاژهاى کبدى از بين مى‌روند و برداشتن طحال مؤثر نيست.

حدود ۲۰% موارد کم‌خونى هموليتيک ايمنى ثانويه ناشى از مصرف دارو هستند و هموليز در اين موارد معمولاً به‌واسطهٔ پادتن‌هاى گرم صورت مى‌گيرد. پنى‌سيلين، کينيدين، هيدرالازين و متيل‌دوپا در اين سندرم بيشتر مقصر شناخته شده‌اند.

درمان

در نزديک به ۷۵% بيماران کورتيکوستروئيدها منجر به فروکش بيمارى مى‌شوند، ولى تها ۲۵% اين موارد دائمى است. در صورت امکان بايد از انتقال خون خوددارى کرد، چرا که جورکردن متقاطع (کراس‌مچ) ممکن است فوق‌العاده دشوار و نياز به گويچه‌هاى سرخ شسته‌شده و آنتى‌سرم‌هاى فعال با سالين داشته باشد.

برداشتن طحال براى بيمارانى که هموليز با پادتن گرم دارند و به ۶-۴ هفته درمان با کورتيکوستروئيد با دوز بالا پاسخ نمى‌دهند، بيمارانى که با قطع استروئيدها پس از پاسخ اوليه مجدداً دچار عود مى‌شوند، و براى بيمارانى که درمان استروئيدى در آنها ممنوع است (مثلاً بيماران دچار سل فعال ريوي) ضرورت دارد. هم‌چنين بيمارانى که نياز به درمان استروئيدى با دوز بالا و درازمدت دارند، بايد براى برداشتن طحال در نظر گرفته شوند، چرا که خطرات تجويز طولانى‌مدت استروئيد قابل توچه است.

گاه، برداشتن طحال وجود يک اختلال زمينه‌اى مانند لنفوم را آشکار مى‌کند. حدود نيمى از بيمارانى که به برداشتن طحال پاسخ نمى‌دهند، به آزاتيوپرين (ايموران) يا سيکلوفسفاميد (سيتوکسان) جواب مى‌دهند. اخيراً در بيماران دچار کم‌خونى هموليتيک مقاوم، از پلاسمافرز به‌عنوان درمان نگه‌دارنده استفاده مى‌شود.

پيش‌آگهى

پس از برداشتن طحال، بيمارى ممکن است عود کند ولى اگر پاسخ اوليه خوب باشد، شيوع آن کمتر است. پيش‌آگهى نهائى در موارد ثانويه بستگى به بيمارى زمينه‌اى دارد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

کم‌خونى هموليتيک ايمنى ممکن است در هر سنى ديده شود ولى بيشترين سنى که در آن بيمارى ديده مى‌شود، بالاى ۵۰ سال است؛ بيمارى در زنان دو برابر شايع‌تر است. شروع بيمارى معمولاً حاد است و شامل کم‌خوني، زردى خفيف و گاه تب است. طحال معمولاً تا حد لمس شدن بزرگ مى‌شود (در ۵۰% بيماران) و در نزديک به ۲۵% بيماران سنگ صفراوى رنگدانه‌اى ديده مى‌شود. به‌ندرت يک شروع حاد ناگهانى منجر به هموگلوبينوري، نکروز لوله‌اى کليوى و ميزان مرگ و ميرى معادل ۵۰-۴۰% مى‌شود.

جدول اختلالات همراه با هموليز ايمنى

	واکنش داروئى ايمنى (پنى‌سيلين، کينيدين، هيدرالازين، متيل‌دوپا، سايمتيدين)
	بيمارى‌هاى کلاژن عروقى (لوپوس، آرتريت روماتوئيد)
	تومورها (لنفوم، ميلوم، لوکمي، کيست‌هاى درموئيد، تراتوم تخمدان)
	عفونت (مايکوپلاسما، مالاريا، سيفيليس، ويرمي)

يافته‌هاى آزمايشگاهى

کم‌خونى هموليتيک با مشاهده کم‌خونى نرموکروميک نرموسيتيک، رتيکولوسيتوز (بالاى ۱۰%)، هيپرپلازى اريتروئيد مغز استخوان و بالا رفتن بيلى‌روبين غيرمستقيم سرم تشخيص داده مى‌شود. اوروبيلينوژن مدفوع ممکن است به‌‌شدت افزايش يابد ولى در ادرار صفرا وجود ندارد. هاپتوگلوبين سرم معمولاً پائين يا صفر است. آزمايش کومبس مستقيم مثبت است، چرا که گويچه‌هاى سرخ يا ايمونوگلبولين يا کمپلمان (يا هر دو) پوشيده شده‌اند.