شوک

شرايط تخريب شديد پرفوزيون بافتي. شناسائى فورى و درمان جهت پيشگيرى از آسيب غيرقابل بازگشت به عضور ضرورى است. علل شايع در جدول (اشکال شايع شوک) ليست شده‌اند.

جدول اشکال شايع شوک

- شوک در اثر کاهش حجم خون در گردش :
	خونريزى
	از دست دادن حجم (مانند استفراغ، اسهال، استفاده بيش از اندازه از ديورتيک‌ها، کتواسيدوز)
	سکستراسيون داخلى (آسيت، پانکراتيت، انسداد روده)
- شوک کارديوژنيک:
	ميوپاتيک (MI حاد، کارديوميوپاتى ديلاته)
	مکانيکى (رگورژيتاسيون حاد ميترال، نقص سمپتوم بطني، استنوز شديد آئورت)
	آريتميک
- شوک انسدادى خارج قلبى:
	تامپوناد پريکاد
	آمبولى ماسيو ريه
	تنشن پنوموتوراکس
- شوک توزيعى (کاهش عميق در تون عروقى سيستميک):
	سپسيس
	مسموميت داروئى
	آنافيلاکسى
	نوروژنيک (مانند صدمه نخاعى)
	آندوکرينولوژيک (بيمارى آديسون، ميکزدم)

تظاهرات بالينى

هيپوتانسيون (فشار خون سيستوليک < ۹۰)، تاکى‌کاردي، تاکى‌پنه، رنگ‌پريدگي، بى‌قراري، و تغيير حس، علائم وازوکنتريکسيون محيطى شديد، پالس ضعيف، انتهاهاى سرد و مرطوب (توجه: در شوک توزيعى (يعنى سپتيک)، وازوديلاتاسيون غالب است و انتهاها گرم هستند): اوليگورى (<۲۰ml/h) و اسيدوز متابوليک شايع است.

روش نزديک شدن به بيمار

پرفوزيون بافتى بايد بلافاصله حفظ شود، همچنين تاريخچه را براى يافتن علت زمينه‌اى از جمله موارد زير بررسى کنيد:

- بيمارى شناخته شده قلبى (بيمارى کرونرى - CHF - پرى‌کارديت)

- تب يا عفونت اخير (منجر به سپسيس)

- داروها مثلاً مصرف بيش از حد ديورتيک‌ها يا داروهاى ضدٌ فشار خون

- شرايط مستعدکننده براى آمبولى ريه

- خونريزى احتمالى از هر موضع - به‌خصوص مجراى GI

معاينه فيزيکى

وريدهاى جوگولار در شوک توزيعى يا ناشى از کاهش حجم خون روى هم خوابيده‌اند، اتساع وريد جوگولار (JVD) حکايت از شوک کارديوژنيک دارد. JVD در حضور نبض پارادوکسيکال منعکس‌کننده تامپوناد قلبى است.

- در جستجوى شواهد CHF، سوفل استنوز آئورت، رگورژيتاسيون حاد (ميترال يا آئورت)، نقص سمپتوم بطنى باشيد.

- غير قرينه بودن نبض‌ها را (ديسکسيون آئورت) کنترل کنيد.

- تندرنس يا ريباند در شکم ممکن است نشانه پريتونيت يا پانکراتيت باشد، صداهاى روده‌اى زير نشانه انسداد روده است. تست گاياک مدفوع را براى رد خونريزى GI انجام دهيد.

- تب و لرز معمولاً همراه شوک سپتيک است. سپسيس ممکن است در سالمندان، افراد اورميک، يا بيماران الکلى موجب تب نشود.

- ضايعات پوستى نشانه پاتوژن‌هاى خاصى در شوک سپتيک هستند. پتشى يا پورپورا (نايسريا يا مننژيتيديس)، اکتيما گانگرونوزم (سودومونا آئروژينوزا)، اريترودرماى ژنراليزه (شوک توکسيک در اثر استافيلوکوک اورئوس يا استرپتوکوک پيوژنز).

آزمايشگاه

هماتوکريت، WBC، و الکتروليت‌ها را اندازه‌گيرى کنيد. اگر خونريزى فعال وجود دارد شمارش پلاکت، PT, PTT، تصوير DIC را چک کنيد. گاز خون شريانى معمولاً اسيدوز متابوليک را نشان مى‌دهد (در شوک سپتيک، الکالوز تنفسى قبل از اسيدوز متابوليک ايجاد مى‌شود). اگر احتمال سپسيس وجود دارد، کشت خونى انجام دهيد، يوريناليز (U/A) انجام دهيد و رنگ‌آميزى گرم و کشت خلط، ادرار، و ساير موضع‌هاى احتمالى را تهيه کنيد.

ECG (از نظر ايسکمى ميوکارد يا آريتمى حاد)، گرافى سينه (CHF، تنشن پنوموتوراکس، ديسکسيون آئورت، پنوموني)، را تهيه کنيد. اکوکارديوگرام مى‌تواند مفيد باشد (تامپوناد قلبي، CHF). فشار وريدى مرکزى يا فشار وج مويرگ‌هاى ريوى (PCW) براى افتراق بين دسته‌هاى مختلف شوک ضرورى است (جدول پروفايل هموديناميک در حال شوک): ميانگين ۶mmHg>PCW نشان شوک کاهش حجم خون يا شوک توزيعى است. ۲۰mmHg<PCW نشانه نارسائى بطن چپ است. خروجى قلب در بيماران مبتلا به شوک کارديوژنيک يا کاهش حجم خون کاهش يافته است و معمولاً در ابتداى شوک سپتيک افزايش مى‌يابد.

جدول پروفايل همودنياميک در حالت‌هاى شوک

تشخيص

فشار RCW

خروجى قلب

مقاومت عروق سيستميک

نظريه

شوک کارديوژنيک

↑

↓

↑

PCW طبيعى يا در صورت انفارکسيون بطن راست

شوک انسداد خارج قلبى تامپوناد قلبى

↑

↓

↑

برابر شدن فشارهاى دياستوليک داخل قلبى

آمبولى ماسيوريه

طبيعى يا↓

↓

↑

فشار قلب راست ممکن است بالا رفته باشد

شوک کاهش حجم خون شوک توزيعى

↓ ↓

↓ ↑

↑ ↓

خروجى قلب ممکن است بعداً کاهش يابد اگر سپسيس منجر به ديسفونکسيون بطن چپ شود يا اگر حجم داخل عروقى ناکافى باش