نقص ایمنی سلول T

اختلالى که مسيرهاى وابسته به سلول (سلول T) يا وابسته به آنتى‌بادى (سلول B) دستگاه ايمنى را درگير مى‌کند. بعضى اختلالات درگيرى هر دو مسير را نشان مى‌دهند. بيماران استعداد ابتلاء به عفونت‌هاى راجعه و در اختلالاتى خاص، نئوپلاسم‌هاى لنفوپروليفراتيو دارند. اختلالات اوليه ممکن است مادرزادى يا اکتسابى باشند. تعدادى از آنها سير خانوادگى دارند. اختلالات ثانويه ناشى از اختلالات داخل سلول‌هاى ايمنى نيستند ولى مى‌توانند به‌دليل عفونت (مثل ايدز، HPIM-15) داروهاى سيتوتوکسيک، رادياسيون يا بدخيمى‌هاى لنفورتيکولر ايجاد شوند. در اختلالات مربوط به تشکيل آنتى‌بادى بيماران اساساً تمايل به عفونت با پاتوژن‌هاى باکتريال کپسول‌دار (استرپتوکوک، هموفيلوس، مننگوکوک) و ژيارديا دارند. در نقايص سلول T بيماران مستعد عفونت با ويروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها هستند.

مطالعات آزمايشگاهى در نقص ايمنى اوليه

	روش‌هاى غربالگرى اوليه(۱)
	شمارش خون کامل با اسمير افتراقى
	سطح ايمونوگلوبولين‌هاى سرم: IgE, IgD, IgA, IgG, IgM

	روش‌هاى ديگرى که به اسانى قابل دستيابى است
	بررسى کمى جمعيت سلول‌هاى تک‌هسته‌اى به‌وسيله ايمونوفلوئورسانس
	روش‌هائى که از مارکرهاى آنتى‌بادى منوکلونال استفاده مى‌کنند(۲)
		سلول‌هاى TCRу/δ, TCRу/δ, CD8, CD4, CD3 :T
		سلول‌هاى λ,к,α,у,δ,μ) Ig, CD21, CD20, CD19 :B)، مولکول‌هاى همراه (α و β)
		سلول‌هاى CD16/CD56 :NK
		منوسيت‌ها : CD15
		مارکرهاى فعال شدن: CD80, CD25, HLA-DR (سلول‌هاى B)
	ارزيابى عملکرد سلول T
		۱. تست‌هاى پوستى افزايش حساسيت تأخيرى (PPD، کانديدا، هيستوپلاسمين، توکسوئيد کزاز)
		۲. پاسخ پروليفراتيو به ميتوژن‌ها (آنتى‌بادى ضدٌ CD3، فيتوهماگلوتينين، کنگالاوالين A) و سلول‌هاى آلوژنيک (پاسخ لنفوسيتى مختلط)
		۳. توليد سيتوکاين
	ارزيابى عملکرد سلول B
		۱. آنتى‌بادى‌هاى طبيعى يا عموماً اکتسابي: ايزوهماگلوتينين‌ها، آنتى‌بادى‌هاى ضدٌ ويروس‌هاى شايع (آنفلوآنزا، سرخجه، سرخک)، و توکسين‌هاى باکترى (ديفتري، کزاز)
		۲. پاسخ به ايمونيزاسيون با آنتى‌ژن‌هاى پروتئينى (توکسوئيد کزاز) و کربوهيدراتى (واکسن پنوموکوک).
		۳. تعيين کمى زيرکلاس‌هاى IgG
	کمپلمان
		۱. بررسى CH50 (مسيرهاى کلاسيک‌ و آلترناتيو)
		۲. C4،C3 و اجزاء ديگر
	عملکرد فاگوسيت
		۱. کاهش نيتروبلو تترازوليوم
		۲. بررسى کموتاکسي
		۳. فعاليت باکتريسيدال

(۱) همراه با گرفتن تاريخچه و معاينات باليني. اين تست‌ها بيش از ۹۵% مبتلايان به نقص ايمنى اوليه را مشخص مى‌کنند.

(۲) ليست مارکرهاى آنتى‌بادى منوکلونال با توجه به نوع پرسش بالينى مى‌تواند بيشتر يا کمتر شود.

سندرم‌هاى متفرقه نقص ايمنى

- کانديدياز مخاطى جلدى

- سندرم لنفوپروليفراتيو وابسته به X

- نقص ايمنى همراه با تيموما

- سندرم ويسکوت - آلدريچ

- سندرم هيپر - IgE

- اختلالات متابوليک همراه با نقص ايمنى

نقص ايمنى مختلط شديد (SCID; Severe Combined Immunodeficiency)

اين بيمارى مادرزادى (اتوزوم مغلوب يا وابسته به X) است و شيرخواران را مبتلا مى‌کند. بيماران بدون درمان به‌ندرت بيش از يک سالگى زنده مى‌مانند و هر دو ايمنى سلولى و هومورال مختل است.

۱. تيپ سوئيس: اتوزوم مغلوب، لنفوپنى شديد در هر دو رده سلولى B و T. بعضى موارد بيمارى به‌دليل جهش در ژن‌هاى RAG-1 يا RAG-2 است. ترکيبى از فعاليت‌هاى هر دو ژن براى نوترکيبى V(D)J گيرنده‌هاى آنتى‌ژن سلول‌هاى B و T لازم است.

۲. کمبود آدنوزين دآميناز (ADA): اتوزوم مغلوب. با ژن‌درمانى درمان شده است.

۳. SCID وابسته به X: با فقدان سلول T و کشنده‌هاى طبيعى (NK) محيطى مشخص مى‌گردد. تعداد لنفوسيت‌هاى B طبيعى است ولى از لحاظ عملى نقص دارند. اين بيماران جهش در ژن‌هائى دارند که زنجيره گاماى مشترک در گيرنده‌هاى اينترلوکين 9, 7, 4, 2 (IL) و ۱۵ را رمزگذارى مى‌کنند. در نتيجه عملکرد اين لنفوکاين‌هاى مهم مختل مى‌شود. مشابه اين فنوتيپ SCID وابسته به X را مى‌توان به‌صورت بيمارى اتوزوم مغلوب ناشى از جهش در ژن JAK3 پروتئين‌کيناز مشاهده کرد. اين آنزيم با زنجيره گاماى مشترک گيرنده‌هاى اينترلوکين ۲، ۴، ۹ و ۱۵ مرتبط است و عنصرى کليدى در مسيرهاى منفرد مورد استفاده اين گيرنده‌ها است.

درمان

در بعضى از بيماران SCID پيوند مغز استخوان سودمند است.

نقص ايمنى سلول T

۱. سندرم دى‌جورج: تکامل غير طبيعى ارگان‌هائى که از نظر امبريولوژيک از کيسه‌هاى حلقى سوم و چهارم به‌وجود مى‌آيند (تيموس). با نقايص مادرزادى قلب، هيپوپلازى پاراتيروئيدى همراه تتاني، هيپوکلسمي، غير طبيعى بودن ظاهر صورت و آپلازى تيموس همراه است. ممکن است Ig سرم طبيعى باشد ولى پاسخ‌هاى اختصاصى آنتى‌بادى مختل است.

۲. کمبود مجموعه گيرنده سلول TCR) T): نقص ايمنى‌هاى ناشى از جهش‌هاى مادرزادى اجزاء CD3у و CD3ε مجموعه TCR را شناسائى کرده‌اند. جهش‌هاى CD3у موجب نقص انتخابى سلول CD8T مى‌گردد در حالى‌که جهش‌هاى CD3ε باعث کاهش ترجيحى سلول‌هاى CD4T مى‌شود.

۳. کمبود MHC کلاس II: در اين اختلال نادر سلول‌هاى عرضه‌کننده آنتى‌ژن قادر به بيان مولکول‌هاى کلاس II يعنى DQ, DP و DR بر سطح خود نيستند. اين حالت موجب تکامل محدودى از سلول CD4+T در تيموس و نقص در عملکرد متقال سلول‌هاى CD4T و سلول‌هاى عرضه‌کننده آنتى‌ژن در محيط مى‌گردد. بيماران مبتلا دچار عفونت‌هاى برونکوپولمونرى مکرر، اسهال مزمن و عفونت‌هاى ويروسى شديد مى‌شوند.

۴. کمبود مادرزادى پورين نوکلئوزيد فسفريلاز: عملکردى مشابه مسير ADA، اختلال عملکرد سلولى ممکن است در ارتباط با تجمع متابويت‌هاى پورين در سلول باشد.

۵. آتاکسى - تلانژکتازي: اتوزوم مغلوب، آتاکسى مخچه‌اي، تلانژکتازى چشمى - جلدى و نقص ايمني. تمام بيماران نقص ايمنى ندارند. لنفوما شايع است. ممکن است زير کلاس‌هاى IgG غير طبيعى باشد.

درمان

درمان اختلالات سلول T پيچيده و عمدتاً براساس تحقيقات است. بايد از واکسن‌هاى زنده و ترانسفوزيون خون حاوى سلول‌هاى T جداً پرهيز شود. در بيماران انتخابى مبتلا به کمبود شديد سلول T بايد پيشگيرى از پنومونى ناشى پنوموسيستيس کارينى را مدٌ نظر داشت.