اختلالات نقص توجه و رفتار تخریبی (۲)

اختلال سلوک (conduct disorder)

در مطالعات انجام‌شده، محدوده شیوع این اختلال ۱۵-۵% است. دلیل بسیاری از موارد بستری‌ شدن در بیمارستان در مناطق شهری است. نسبت مرد به زن چهاریکم تا دوازده‌یکم است.

علایم، نشانه‌ها و تشخیص

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال سلوک:
	الف ـ یک الگوی رفتاری دائمی و مکرر که در آن حقوق اساسی دیگران یا قوانین و هنجارهای اجتماعی اصلی متناسب با سن زیر پا گذاشته می‌شوند و با وجود ۳ یا بیشتر از معیارهای زیر در ۱۲ ماه گذشته مشخص می‌شود، به‌صورتی که حداقل یک معیار در ۶ ماه گذشته وجود داشته باشد.
		- پرخاشگری نسبت به انسان‌ها و حیوانات:
			۱. اغلب دیگران را می‌ترساند و تهدید یا مرعوب می‌کند. ۲. معمولاً نزاع‌های جسمی را شروع می‌کند. ۳. از اسلحه‌های که می‌تواند آسیب جسمی جدی به دیگران وارد کند استفاده کرده است (مثلاً چماق، آجر، بطری شکسته، چاقو، تفنگ). ۴. از نظر جسمی نسبت به انسان‌ها بی‌رحم بوده است. ۵. از نظر جسمی نسبت به یوانات بی‌رحم بوده است. ۶. در حال درگیری با یک قربانی از او دزدی کرده است (دزدی همراه با خشونت، کیف‌قاپی، اخاذی، دزدی مسلحانه). ۷. شخصی را مجبور به فعالیت جنسی کرده است.
		- تخریب اموال:
			۸. با میل خود، درگیر آتش‌افروزی با قصد ایجاد آسیب جدی شده است. ۹. اموال دیگران را آگاهانه تخریب کرده است (با روشی غیر از آتش‌افروزی).
		- تقلب یا دزدی:
			۱۰. به زور وارد خانه، ساختمان یا ماشین شخص دیگری شده است.
			۱۱. اغلب برای به‌دست آوردن اجناس یا منافع یا فرار از تعهدات دروغ می‌گوید (یعنی کلاه سر دیگران می‌گذارد).
			۱۲. اشیاء ارزشمند را بدون مقابله مستقیم با قربانی دزدیده است (مثلاً دزدی از مغازه اما بدون شکستن شیشه و دخول، جعل سند).
		- نقض جدی قوانین و مقررات:
			۱۳. اغلب با وجود منع والدین شب‌ها خارج از خانه می‌ماند (شروع قبل از ۱۳ سالگی).
			۱۴. حداقل دو بار در طی اقامت در خانه والدین، واقعی یا صناعی شبانه، از خانه فرار کرده (یا حداقل یک بار فرار کرده که برای مدت طولانی برنگشته است).
			۱۵. اغلب از مدرسه فرار می‌کند (شروع قبل از ۱۳ سالگی)
	ب ـ اختلال رفتار باعث نقص قابل توجه در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی می‌شود.
	ج ـ اگر سن فرد ۱۸ سال یا بیشتر است، معیارهای اختلال شخصیت ضداجتماعی وجود ندارد.
- نوع اختلال را براساس سن شروع مشخص کنید:
	نوع شروع در کودکی: حداقل یک معیار اختصاصی اختلال سلوک قبل از ۱۰ سالگی شروع شده است.
	نوع شروع در نوجوانی: هیچ‌یک از معیارهای اختصاصی اختلال سلوک قبل از ۱۰ سالگی وجود نداشته‌اند.
	نوع نامشخص: سن شروع شناخته‌شده نیست.
- شدت اختلال را مشخص کنید:
	خفیف: مشکلات سلوک علاوه بر موارد مورد نیاز برای تشخیص وجود ندارد یا خیلی کم است و تنها موجب آسیب خفیف به دیگران می‌شود.
	متوسط: تعداد مشکلات و اثر آنها بر دیگران متوسط است (بین خفیف و شدید).
	شدید: مشکلات سلوک زیادی بیش از آنچه برای تشخیص لازم است وجود دارد یا ممکن است بیمار باعث آسیب قابل توجه به دیگران شود.

ملاحظات کلی

اختلال سلوک با ناپایداری خانواده، شامل قربانی سوءرفتار جسمی یا جنسی شدن در ارتباط است. گرایش به خشونت با سوءرفتار با کودک، خشونت خانواده، الکلیسم و علایم بیماری جدی روانی (مثلاً پارانویا و نقایص شناختی یا نورولوژیک پیچیده) مرتبط است. تلاش برای یافتن این علایم بسیار مهم است؛ یافته‌ها می‌توانند راهنمای درمان باشند.

اختلال سلوک اغلب همزمان با ADHD و اختلالات یادگیری یا ارتباط وجود دارد. افکار و اعمال انتحاری و سوءمصرف الکل و دارو با اختلال سلوک در ارتباط هستند.

برخی کودکان مبتلا به اختلال سلوک سطوح پلاسمائی دوپامین و بتاهیدروکسیلاز پائینی دارند. سطوح غیرطبیعی سروتونین هم ذکر شده‌اند.

درمان

- داروشناختی:

جدول داروهای شایع روانگردان در کودکی و نوجوانی را ببینید. محرک‌ها ممکن است پرخاشگری خفیف را در اختلال سلوک همراه با ADHD کاهش دهند. لیتیوم یا هالوپریدول اثر ثابت‌شده‌ای در هدف قرار دادن رفتار پرخاشگرانه و انفجاری در کودکان مبتلا به اختلال سلوک دارند. در هر صورت آنتی‌پسیکوتیک‌های آتیپیک هم پرخاشگری را کاهش می‌دهند و نسبت به هالوپریدنول آثار جانبی بهتری دارند. آگونیست‌های آلفادرنرژیک ممکن است کمک‌کننده باشند؛ آنتاگونیست‌های گیرنده‌های بتا باید مورد مطالعه قرار گیرند.

- روان‌شناختی:

مانند ADHD، چند جانبه است. ممکن است شامل دارو، درمان فردی یا خانواده‌درمانی، آموزش والدین، تدریس خصوصی یا تعیین سطح کلاس ویژه (برای مشکلات شناختی یا سلوک) باشد. کشف و تقویت هرگونه علاقه یا استعداد برای ایجاد مقاومت به وسوسه جرم ضروری است. اگر محیط ناخوشایند است یا اختلال سلوک شدید وجود دارد. جابه‌جائی به محلی دور از خانه ممکن است لازم باشد.

اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه (oppositional-defiant disorder)

تشخیص، علایم و نشانه‌ها

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه:
	الف ـ الگوی رفتار منفی‌گرایانه، خصمانه و نافرمانی که حداقل ۶ ماه به طول بیانجامد و در طی این مدت ۴ علامت (یا بیشتر) از علایم زیر موجود باشند:
		ـ اغلب عصبانی می‌شود. ـ معمولاً با بزرگترها بحث می‌کند. ـ اغلب آگاهانه مردم را عصبانی می‌کند. ـ معمولاً دیگران را برای اشتباهات و سوءرفتارش سرزنش می‌کند. ـ اغلب زودرنج است و به آسانی توسط دیگران عصبانی می‌شود. ـ معمولاً خشمگین و رنجیده‌خاطر است. ـ اغلب کینه‌توز یا انتقام‌جو است. ـ اغلب فعالانه مقابله می‌کند یا از اطاعت از خواسته‌ها یا قوانین بزرگترها اجتناب می‌کند.
		نکته: هنگامی یک معیار را در نظر بگیرید که رفتار بیش از آنچه که نوعاً در افراد یا گروه سنی و سطح رشدی قابل مقایسه دیده می‌شود روی دهد.
	ب ـ اختلال رفتار باعث نقص قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی می‌شود.
	ج ـ رفتارها صرفاً در طی دوره یک اختلال خلق یا اختلال پسیکوتیک روی نمی‌دهند.
	د ـ معیارهای اختلال سلوک به چشم نمی‌‌خورند و اگر سن فرد ۱۸ سال یا بیشتر است. معیارهای اختلال شخصیت ضداجتماعی دیده نمی‌شود.

ملاحظات کلی

اختلال نافرمانی مقابله‌جویانه ممکن است همزمان با بسیاری از اختلالات از جمله ADHD و اختلالات اضطرابی وجود داشته باشد. ممکن است ناشی از کشمکش والد فرزند بر سر خودمختاری باشد؛ بنابراین وقوع آن در خانواده‌هائی با والدین بیش از اندازه سختگیر و کودکانی که از نظر مزاجی فعال، دمدمی و زیر تنش هستند، بیشتر است.

درمان

- داروشناختی:

داروهائی که برای اختلالات همراه استفاده می‌شوند ممکن است لازم باشند، اما اول باید منافع و خطرات و شکست سایر مداخلات به دقت در نظر گرفته شود.

- روان‌شناختی:

مداخلات رفتاری و خانواده‌درمانی مداخلات انتخابی هستند. تغییر رفتار ممکن است مفید باشد.