درمان ضدٌ رتروویرسی

سنگ بناى درمان طبى عفونت HIV درمان ضدٌ رتروويروسى ترکيب يا HAART است. مهار تکثير HIV جزء مهمى در طولانى کردن عمر و نيز بهبود کيفيت زندگى بيمار مبتلا به عفونت HIV است. ولى چند سؤال مهم در رابطه با درمان بيمارى HIV بدون پاسخ مانده است. نمونه‌اى از اين سؤالات عبارت است از اينکه چه زمانى درمان ضدٌ رتروويروسى بايد شروع گردد، بهترين رژيم HAART کدام است، يک رژيم معين را چه وقت بايد تغيير داد، و در زمان تغيير در رژيم چه داروهائى را بايد تغيير داد. داروهائى که در حال حاضر براى درمان عفونت HIV مجوز دارند در زير فهرست شده‌اند. اين داروها به دو گروه اصلى طبقه‌بندى مى‌شوند: داروهائى که آنزيم ترانس کريپتاز معکوس ويروسى را مهار مى‌کنند و آنهائى که آنزيم پروتئاز ويروسى را مهار مى‌نمايند. تداخلات داروئى زيادى وجود دارد که در هنگام استفاده از اين داروها بايد مدٌ نظر قرار گيرد. يکى از مشکلات اصلى که درجريان کاربرد گسترده رژيم‌هاى HAART مشاهده شده، نوعى سندرم هيپرليپيدمى و توزيع چربى است که اغلب سندرم ليپوديستروفى ناميده مى‌شود.

مهارکننده‌هاى پروتئاز

مهارکننده‌هاى پروتئاز اين داروها مهارکننده‌هاى قدرتمند و اختصاصى آنزيم پروتئاز HIV-1 هستند ودر محدوده نانوملار فعال مى‌باشند. متأسفانه، همانند مهارکننده‌هاى ترانس کريپتاز معکوس غير نوکلئوزيد، قدرت بالاى اين داروها، در مواردى که به‌صورت تک داروئى مصرف شوند، سبب پيدايش سريع سوش‌هاى مقاوم مى‌گردد. لذا مهارکننده‌هاى پروتئاز را تنها بايد به‌همراه ساير داروهاى ضدٌ رتروويروسى مصرف نمود.

ساکى‌ناوير (Saquinavir) اولين مهارکننده پروتئاز بود که مجوز استفاده از آن صادر شد. اين دارو يکى از بهترين مهارکننده‌هاى پروتئاز است که توسط بيماران به‌خوبى تحمل مى‌شود. در ابتدا به‌صورت ژل سفت (Invirase) با زيست فراهمى پائين به بازار عرضه شد، ولى فرمولاسيون فعلى آن به‌صورت ژل نرم (Fortavase) است که غلظت‌هاى پلاسمائى خوبى از دارو به‌دست مى‌دهد. مقاومت HIV به مهارکننده‌هاى پروتئاز بسيار پيچيده است، ولى به‌نظر مى‌رسد که سوش‌هاى HIV مقاوم به ساکى‌ناوير عموماً نسبت به ريتوناوير يا اينديناوير مقاوم نيستند و اين امر بيانگر آن است که درمان ترکيبى با مهارکننده‌هاى پروتئاز مختلف ممکن است سودمند باشد. اين اقدام بايد با احتياط انجام شود، چون ساکى‌ناوير توسط سيستم سيتوکروم P450 متابوليزه مى‌شود و درمان با ريتوناوير باعث مهار سيستم P450 مى‌شود. لذا، استفاده همزمان از اين دو دارو خطر افزايش غير قابل پيش‌بينى غلظت ساکى‌ناوير را به‌دنبال دارد. دوز معمول ساکى‌ناوير ۶۰۰mg هر ۸ ساعت (اينويراز) يا ۱۲۰۰mg سه بار در روز (فور تاواز) است.

ريتوناوير (Ritonavir) اولين مهارکننده پروتئاز بود که کارآئى بالينى آن به‌اثبات رسيد. سوش‌هاى HIV مقاوم به ريتوناوير نسبت به اينديناوير نيز مقاوم هستند. عوارض جانبى عمده ريتوناوير تهوع، درد شکمي، اسهال و پارستزى دور دهان است. اين عوارض جانبى را مى‌تان با شروع درمان با دوز ۳۰۰mg دوبار در روز و سپس افزايش سريع دوز طى ۵ تا ۷ روز به دوز کامل ۶۰۰mg دو بار در روز، تاحدودى کاهش داد. ريتوناوير ميلت رکيبى زيادى براى بعضى از ايروفرم‌هاى ستوکروم P450 دارد، و در نتيجه مى‌تواند غلظت پلاسمائى داروهائى را که توسط اين آنزيم متابوليزه مى‌شوند، به ميزان زيادى افزايش دهد. تعدادى از داروهائى که به اين وسيله تحت تأثير قرار مى‌گيرند عبارتند از: ساکى‌ناوير، آنتى‌بيوتيک‌هاى ماکرويد، ترفنادي، آستميزول، وارفارين، اندانسترون، ريفامپين، اکثر بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسيم، گلوکوکورتيکوئيدها، دراوهاى سداتيوهيپنوتيک (آلپرازولام، ديازپام، فلورازپام، ميدازولام، و تريازولام)، و داروهاى ضدٌ درد (فنتانيل سيترات، هيدروکدون، اکسى‌کدون، متادون). در مورد بيماران تحت درمان با ريتوناوير که داروهاى ديگرى براى آنها تجويز مى‌شود، بايد دقت زيادى صورت گيرد. کاربرد دوزهاى کم ريتوناوير (mg ۱۰۰-۲۰۰ دوبار در روز) به‌منظور افزايش آثار فارماکوديناميک ساير داروهاى ضدٌ رتروويروسي، استراتژى رايجى در درمان HIV شده است.

اينديناوير (Indinavir) سومين مهارکننده پروتئاز بود که مجوز دريافت کرد. دوز معمول ۸۰۰mg هر ۸ ساعت (۱۰۰mg هر ۸ ساعت با نوى‌راپين يا افاويرنز، ۶۰۰-۴۰۰ mg هر ۸ ساعت با دلاويردين) است. سوش‌هاى HIV مقاوم به اينديناوير، مقاوم متقاطع به ريتوناوير و درجات مختلفى از مقاومت متقاطع به ساکى‌ناوبر و درجات مختلفى از مقاومت متقاطع به ساکى‌ناوبر دارند. عوارض جانبى ايندويناوير سنگ مجارى ادرارى و هيپربيلى‌روبينمى غير مستقيم بدون علامت است. اينديناوير همچنين توسط سيتوکروم P450 متابوليزه مى‌شود، و از تجويز همزمان ايندويناوير با هر يک از داروهاى آنتى‌هيستاميني، داروهاى سداتيوهيپنوتيک، و داروهاى ضدٌ درد که قبلاً ذکر شد بايد خوددارى کرد. غلظت اينديناوير در جريان درمان هم‌زمان با ريفامپين و نوى‌راپين کاهش مى‌يابد و در طول درمان همزمان باکتوکونازول و دلاويردين افزايش پيدا مى‌کند. در اين وضعيت‌ها بايد دوز اينديناوير به‌صورت متناوسب تنظيم شود. ريفامپين را نبايد به‌صورت همزمان با اينديناوير يا ساير داروهاى موجود مهارکننده پروتئاز تجويز نمود. تجويز همزمان اينديناوير با ريفابوتين سبب مى‌شود غلظت ريفابوتين ۲ برابر شود. لذا، دوز ريفابوتين در صورت تجويز هم‌زمان با اينديناوير بايد نصف شود.

نلفيناوير (Nelfinavir) در سال ۱۹۹۷، و آمپرناوير (Amprenavir) در سال ۱۹۹۹ براى درمان بزرگسالان يا کودکان مبتلا به عفونت HIV که نيازمند درمان با داروهاى ضدٌ رتروويروسى هستند، تأييد شده‌اند. در حال حاضر، اطلاعات بالينى درباره اين داروها اندک است. هر دو دارو داراى عوارض جانبى گوارشى هستند. دوز معمول نلفيناوير ۷۵۰mg سه بار در روز است، دوز آمپرناوير ۱۲۰۰mg (۸ کپسول بزرگ) دوبار در روز و در صورت تجويز با نوى‌راپين يا افاويرنز ۱۲۰۰mg سه‌ بار در روز است.

لوپيناوير / ريتوناوير (Kaletra)، يک فرمالوسيون ترکيبى از لوپيناوير (Lopinavir) (يک مهارکننده پروتئاز HIV که توسط سيتوکروم P450 متابوليزه مى‌شود)، و ريتوناوير با دوز کم، که سيتوکروم P450 را مهار کرده و غلظت لوپيناوير را افزايش مى‌دهد، است. با توجه به کارآزمائى‌هاى کنترل شده و کنترل نشده که نشان‌دهندهٔ کاهش HIV RNA پلاسما و افزايش شمارش CD4+ T بود، اين دارو در سال ۲۰۰۰ براى استفاده به همراه ساير داروهاى ضدٌ رتروويرسى تأييد گرديد. عوارض جانبى اين دارو مشابه عوارض ريتوناوير و نلفيناوير است. دوز معمول بزرگسالان ۴۰۰mg (لوپيناوير) / ۱۰۰mg (ريتوناوير) دوبار در روز است.