انسولین در انبار، بیماران در بحران

شرق/متن پیش رو در شرق منتشر شده و بازنشرش در آخرین خبر به معنای تاییدش نیست

فرشته قهرمانی| انبارهای دارویی کشور در حالی به گفته مسئولان وزارت بهداشت پر از انسولین است که بیماران دیابتی با کمبود شدید این داروی حیاتی روبه‌رو هستند و هر بار یک بحران و تکانه را در این بازار حیاتی پشت سر می‌گذارند. یکی از دلایل پس‌لرزه‌های بازار انسولین که هر بار رعشه بر تن بیماران می‌اندازد، فعالیت برخی جریان‌های خاص به نام تولیدکننده انسولین است که سعی در بیرون‌راندن انسولین‌های برند از چرخه تأمین و ایجاد انحصار برای خود و فقط خود هستند. بحران این روزهای بیماران دیابتی و دسترسی‌نداشتن آنان به انسولین‌، نه ناشی از تحریم‌های خارجی، بلکه ریشه در خودتحریمی‌ها، برنامه‌ریزی ناکارآمد توزیع و نفوذ منافع گروه‌های خاص دارد؛ جایی که سیاست‌گذاران بر تعیین نوع انسولین مصرفی اصرار دارند و حق انتخاب بیماران و پزشکان نادیده گرفته می‌شود.

درحال‌حاضر بازار انسولین در ایران به یک میدان مین تبدیل شده است. هر بار تصمیم‌گیری‌های خودسرانه که می‌تواند زلزله‌ای در این بازار ایجاد کند، از سوی متخصصان و انجمن‌های علمی، افشا و خنثی می‌شود. از اصرار برخی جریان‌های ذی‌نفع مبنی بر قطع ارز ترجیحی انسولین‌های وارداتی و ارائه اطلاعات غلط به سیاست‌گذاران تا امروز که با لابی و سفارش‌ها از بالا که سازمان غذا و دارو توزیع انسولین‌های اروپایی را با وجود آنکه در انبارها انباشته است، متوقف کرده تا انسولین‌های بر پایه مواد اولیه چین و هند به نام تولید داخل فروش برود. انسولین‌هایی که نه بیماران و مهم‌تر از آن نه انجمن‌های علمی تاکنون روی خوش به آن نشان نداده‌اند و روی دست تأمین‌کنندگان آن مانده است.

مجوزهای بدون چارچوب؛ رقابت ناسالم
در تأیید این موضوع، علیرضا استقامتی، رئیس انجمن گابریک، با تفکیک میان دسترسی و حکمرانی دارویی تأکید می‌کند مسئله اصلی بیماران دیابتی، کمبود فیزیکی دارو نیست. به‌ گفته او، داروهای پایه دیابت در کشور موجود است، اما چالش واقعی در شیوه مدیریت و ساماندهی بازار دارویی نهفته است. استقامتی توضیح می‌دهد انسولین‌های قلمی پرمصرف بیماران دیابتی در اصل به یک فناوری تولیدی مشخص متکی‌اند و در ایران، دو شرکت مسئول واردات این قلم‌ها هستند که یکی از آنها با راه‌اندازی کارخانه‌ای در کرج، بخشی از این انسولین را در داخل کشور تولید می‌کند.

در کنار اینها، چند شرکت دیگر نیز با واردات ماده اولیه، اقدام به فرمولاسیون انسولین در داخل کرده‌اند. به‌ نظر او، زمانی که مجوز فرمولاسیون انسولین بدون چارچوب‌های دقیق صادر می‌شود، بازار با مازاد عرضه‌ای روبه‌رو می‌شود که ظرفیت جذب آن را ندارد و همین موضوع زمینه رقابت ناسالم را فراهم می‌کند. استقامتی جمع‌بندی می‌کند که انسولین در کشور در دسترس است و حتی می‌توان گفت سطح دسترسی از نیاز واقعی فراتر رفته؛ اما نبود سیاست‌گذاری منسجم، بازار را از تعادل خارج کرده و پیامد آن نه بهبود درمان، بلکه بی‌ثباتی در دسترسی بیماران است. با این حال، استقامتی تأکید می‌کند آنچه بیماران تجربه می‌کنند، کمبود دسترسی است، نه کمبود دارو؛ چراکه بسیاری از بیماران سال‌ها با یک برند خارجی مشخص درمان شده‌اند و در برابر تغییر انسولین مصرفی خود مقاومت دارند. به‌ گفته او، هیچ نظام درمانی حق ندارد بیمار را به مصرف یک نشان تجاری خاص وادار کند و نادیده‌گرفتن این واقعیت، به نارضایتی دامن می‌زند. وقتی بیمار ناچار می‌شود برای یافتن همان انسولین مورد اعتمادش به چند داروخانه سر بزند، طبیعی است احساس کمبود و بی‌ثباتی کند.

کدام انسولین‌ها!
در بررسی بازار انسولین از نگاه یک متخصص غدد و متابولیسم، ورود شرکت‌های داخلی مانند پویش‌دارو و ویتان فارمد به حوزه تولید انسولین به‌ویژه در بخش انسولین‌های آنالوگ اگرچه می‌تواند یک ظرفیت مهم برای نظام سلامت باشد، اما این ظرفیت، زمانی به نفع بیمار تمام می‌شود که به گزینه درمانی تبدیل شود، نه ابزار اجبار. این متخصص در نمونه‌ای عنوان می‌کند که درمورد انسولین‌های گلارژین، از نظر علمی لانتوس Lantus و گلین Glaine هر دو یک مولکول واحد دارند، اما درمان دیابت فقط معادله شیمی نیست. بیماران به‌ویژه کودکان مبتلا به دیابت سال‌ها با یک قلم مشخص زندگی کرده‌اند و تغییر ناگهانی دارو، آن‌هم با تصمیم اداری، معمولا با نپذیرفتن بیمار، اضطراب درمانی و کاهش پایبندی همراه است. اگر قرار است گلین به‌ عنوان محصول تولید داخل جایگاه پیدا کند، مسیرش اعتمادسازی بالینی، ثبات دسترسی و انتخاب آگاهانه پزشک و بیمار است، نه حذف یا محدودسازی لانتوس. جایگزینی در درمان باید تصمیم پزشکی باشد، نه بخش‌نامه‌ای و نه اجبار برای حذف ارز ترجیحی آن؛ چون در نهایت این بیمار است که باید دارو را بپذیرد، نه سیستم.

صدور مجوز فرمولاسیون انسولین بدون چارچوب دقیق
بررسی‌ها نشان می‌دهد برنامه کنار‌زدن تدریجی انسولین‌های وارداتی و برند از چرخه تأمین کشور اتفاقی جدید نیست و دست‌کم از پنج سال پیش در وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو کلید خورده است. تصمیم‌هایی که در آن سال‌ها گرفته شد، شاید آن زمان چندان دیده نشد، اما امروز ترکش‌هایش مستقیم به بازار انسولین و زندگی بیماران خورده است. در این مسیر، حجم بالایی از مواد اولیه انسولین وارد کشور شد؛ آن‌قدر که به گفته اکبر عبداللهی‌اصل، مدیر کل دارویی سازمان غذا و دارو، ذخایر موجود حتی برای دو سال آینده هم کفایت می‌کند. هدف اعلامی، شکستن قیمت بازار و تقویت تولید داخل بود، اما نتیجه عملی، قفل‌شدن بازار و محدود‌شدن حق انتخاب بیمار و پزشک شد.

ضمن آنکه او تأکید می‌کند این تصمیم مورد اقبال انجمن‌های علمی دیابت قرار نگرفت. وقتی این میزان ماده اولیه وارد و هزینه آن پرداخت شده، تغییر مسیر برای سیاست‌گذار ساده نیست. عقب‌نشینی از حذف برندهای وارداتی یا بازگشت به واردات کنترل‌شده، به معنای پذیرفتن اشتباهات گذشته است؛ چیزی که در عمل کمتر اتفاق می‌افتد، حتی اگر بازار و بیماران بهای آن را بپردازند. به همین دلیل است که امروز بازار انسولین شبیه یک میدان مین شده؛ مینی که سال‌ها پیش کار گذاشته شده و حالا یکی‌یکی فعال می‌شود. با توجه به ذخایر فعلی، این وضعیت احتمالا دست‌کم تا دو سال آینده هم ادامه خواهد داشت و هر تصمیم عجولانه یا فشار تازه می‌تواند شوک جدیدی به بازار و درمان بیماران وارد کند. و نتیجه آنکه بحران فعلی انسولین، بیش از آنکه نتیجه یک تصمیم ناگهانی باشد، حاصل انباشته‌شدن سیاست‌های غلط در طول زمان است؛ سیاست‌هایی که هزینه آن حالا نه روی کاغذ، بلکه در داروخانه‌ها و نسخه‌های بیماران دیده می‌شود.

آشفته‌بازار انسولین و دست کوتاه بیماران
این بحران، زنگ خطری برای نظام سلامت است. در‌حالی‌که دولت بر مقاومت اقتصادی تأکید دارد و عبداللهی‌اصل نیز عنوان کرده که توزیع و کمبود ظاهری برخی انسولین‌ها با هدف کاهش قیمت اتخاذ شد؛ سیاستی که طی آن ماده اولیه انسولین از چین و هند وارد، در داخل فرمولاسیون و پر شد و در‌حال‌حاضر مورد اقبال بیماران، پزشکان و انجمن‌های دیابت قرار نگرفت، این سؤال مطرح است که حال که هدف‌گذاری کاهش قیمت این انسولین‌ها به بار ننشسته است و با برندهای اروپایی برابری می‌کند، چرا باید دست بیماران در آشفته‌بازار انسولین از دارو کوتاه بماند؟

در آخرین مطالعات انجام‌شده، حدود ۱۴.۵ درصد از جمعیت بالای ۲۰ سال مبتلا به دیابت هستند و برای جلوگیری از عوارض آن باید انسولین مصرف کنند. استقامتی می‌گوید: کل نیاز ارزی کشور برای تأمین انسولین حدود ۱۲۰ میلیون یورو در سال است. تعداد بیمارانی که به‌ طور واقعی نیازمند تزریق انسولین هستند، بین یک تا 1.2 میلیون نفر برآورد می‌شود. این یعنی سهم هر بیمار در سال، رقمی در حدود صد یورو است. آیا صد یورو در سال برای درمان یک بیمار دیابتی عدد زیادی است؟ این محاسبه، فاصله معناداری با تصور عمومی از انسولین به ‌عنوان دارویی بسیار پرهزینه دارد و نشان می‌دهد بار مالی این داروی حیاتی، به‌مراتب کمتر از آن چیزی است که در تصمیم‌سازی‌ها القا می‌شود. انسولین یک کالای لوکس نیست، بلکه دارویی حیاتی است. بازار انسولین اگر با فشار، ابهام و جایگزینی اجباری اداره شود، نتیجه‌اش فقط یک عدد در گزارش موجودی نیست، بلکه اضطراب روزانه، کنترل نامطلوب بیماری و افزایش چند‌برابری هزینه انسانی و اقتصادی برای جامعه و نظام سلامت است. امنیت دارویی یعنی بیمار و پزشک، قربانی بازی‌های غیرشفاف نشوند.