در کشوری که حدود ۹۵ درصد جمعیت نوعی بیمه عمومی دارند؛ تازهترین داده قابل مقایسه WHO سهم پرداخت مستقیم مردم از کل هزینه سلامت را ۴۳.۱۵ درصد نشان میدهد، این یعنی فاصله میان «بیمهشدن» و «توان درمانشدن» به یکی از مهمترین مسائل اقتصاد سلامت تبدیل شده است.
خبر مرتبط اقداماتِ جزیرهای در بازار دارو | صبور: اثر تحریم بر حوزه دارو 30 درصد است | تجربه جنگ ثابت کرد باید بروکراسیها را کنار زد
اقتصادنیوز:قائممقام رئیس هیئتمدیره نظام پزشکی تهران بزرگ هشدار میدهد اگر روند فعلی تأمین ارز، مواد اولیه و هماهنگی دستگاهها ادامه یابد، وضعیت دارو طی یکی دو ماه آینده بدتر خواهد شد.
یکی با دندان آسیایی که شبها تیر میکشد زندگی میکند و هر بار درد بالا میگیرد چند روزی با مسکن آرامش میکند؛ میداند باید درمانش را ادامه دهد، اما هزینه را که حساب میکند، تصمیم میگیرد «این ماه هم بگذرد».
دیگری چند ماه است با درد زانو از پلهها بالا و پایین میرود؛ پزشک درباره ادامه درمان و احتمال جراحی با او حرف زده، اما فعلاً زانوبند، قرص و کمتر راه رفتن را انتخاب کرده تا پول بیشتری جمع شود یا نوبت مرکز دولتی برسد.
بیماری با کمردرد مزمن، تعداد جلسات فیزیوتراپیاش را کم کرده؛ نه چون بهتر شده، بلکه چون هر جلسه یک هزینه تازه است. بیمار مبتلا به بیماری مزمن، نسخه ماهانهاش را روی پیشخوان داروخانه میگذارد و قبل از خرید میپرسد کدام دارو را «حتماً» باید ببرد و کدام را میتواند چند روز دیرتر تهیه کند.
آن طرفتر، کسی تصویربرداری یا آزمایش تکمیلیاش را بعد از پرسیدن قیمت رها میکند و ماهها عقب میاندازد و دیگری درمان دندان ازدسترفتهاش را به آینده سپرده است. دردهایشان یکی نیست؛ یکی دندان است، یکی مفصل، یکی کمر و دیگری بیماریای که باید سالها با آن زندگی کرد. اما تصمیم اقتصادیشان شبیه یکدیگر است:
درمان حذف نشده، به تعویق افتاده؛ کامل نشده، کوچک شده؛ و چیزی که قرار بود مسیر بهبود باشد، فعلاً به راهی برای قابلتحمل کردن درد تبدیل شده است. کشوری با بیمه فراگیر و پرداخت سنگین از جیب
تناقض از همینجا آغاز میشود. برآورد منتشرشده در پروفایل نظام سلامت ایران در سال ۲۰۲۶ نشان میدهد حدود ۹۵ درصد جمعیت تحت پوشش بیمه عمومی هستند. با این حال، براساس دادههای پایگاه هزینه سلامت WHO که بانک جهانی نیز منتشر کرده، در سال ۲۰۲۳ حدود ۴۳.۱۵ درصد کل هزینه سلامت در ایران مستقیماً از جیب مردم پرداخت شده است. یعنی داشتن بیمه الزاماً به این معنا نیست که هنگام بیماری، سهم خانوار کوچک باشد.
آخرین مطالعهای که با دادههای ملی درآمد و هزینه خانوار، «هزینه کمرشکن سلامت» را برای کل کشور محاسبه کرده، نشان میدهد این شاخص از ۲.۹۲ درصد خانوارها در سال ۲۰۲۰ به ۳.۱۸ درصد در سال ۲۰۲۱ رسیده بود. تعداد خانوار ایران در سال ۱۴۰۰ حدود ۲۶ میلیون و ۳۸۴ هزار خانوار برآورد شده بود؛ بنابراین اگر صرفاً برای نشان دادن ابعاد مسئله نرخ ۳.۱۸ درصد را روی تعداد خانوار همان سال اعمال کنیم، به عددی نزدیک به ۸۴۰ هزار خانوار میرسیم که در یک سال میتوانستهاند با مخارج کمرشکن سلامت مواجه باشند. دندان؛ جایی که «بعداً» گرانتر میشود
دندانپزشکی شاید واضحترین آزمایشگاه این پدیده باشد. یک پژوهش منتشرشده در BMC Oral Health گزارش میکند که بیش از ۸۰ درصد درمانهای دندانپزشکی ایران در بخش خصوصی ارائه میشود و بیش از ۹۰ درصد هزینه این خدمات از جیب بیمار پرداخت میشود. پوشش محدود بیمه دقیقاً در حوزهای رخ داده که امکان بهتعویقانداختن آن برای بیمار زیاد است: دندان پوسیده را میتوان چند ماه تحمل کرد؛ تا وقتی که درد، آبسه یا شکستگی دیگر اجازه ندهد.
مشکل این است که «فعلاً کاری نکردن» همیشه ارزان نمیماند. رئیس دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی البرز نیز در گفتوگویی در سال جاری تأکید کرده که به تعویق افتادن درمانهای ضروری میتواند بیماری را پیچیدهتر و هزینه درمان بعدی را بیشتر کند.
مطالعه دیگری که سال ۲۰۲۵ روی ۱۶۷۹ خانوار تحت پوشش تأمین اجتماعی در پنج استان انجام شد، نشان داد ۶.۲ درصد خانوارها به دلیل دندانپزشکی و ۴.۹ درصد به علت دارو وارد محدوده هزینه کمرشکن شدهاند. شکاف طبقاتی حتی روشنتر است: در فقیرترین گروه، ۱۶.۸ درصد خانوارها هزینه کمرشکن دارویی داشتند؛ این عدد در ثروتمندترین گروه تنها ۱.۵ درصد بود.
معنای این اختلاف فقط این نیست که فقرا «بیشتر هزینه میکنند». اتفاقاً هزینه دندان و دارو در گروههای ثروتمند بیشتر بود؛ اما همان هزینه کمتر برای خانوار فقیر میتوانست سهم بسیار بزرگتری از توان مالی او را ببلعد. درد زانو؛ جراحی از نسخه حذف نمیشود، در تقویم جابجا میشود
در بیماریهای ارتوپدی و جراحیهای غیر اورژانسی، شکل تصمیم میتواند متفاوت باشد. بیمار الزاماً نمیگوید «جراحی نمیکنم»؛ میگوید «فعلاً نه». در این فاصله، درمانهای دارویی، وسایل حمایتی یا روشهای کنترل علامت میتوانند بیمار را سرپا نگه دارند، اما جای جراحی لازم را نمیگیرند.
خبر مرتبط تصویر نگرانکننده از قفسه خالی داروخانهها؛ چرا نسخههای ساده کامل پیچیده نمیشوند؟ | گاهی دارو هست اما سهم همه نیست!
اقتصادنیوز:کمبود دارو از نسخههای خاص عبور کرده و حالا بعضی بیماران برای تهیه داروهای معمولی هم چند داروخانه را میگردند؛ روایتی که پشت آن از اختلال تولید و توزیع تا کمبود نقدینگی و حتی اولویتبندی موجودی داروخانهها دیده میشود.
نشانه اقتصادی این جابهجایی را حالا میتوان در بیمارستانهای دولتی دید. تعرفههای تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۵ بهطور متوسط ۳۵ درصد افزایش یافته و رئیس دانشگاه علوم پزشکی ایران گفته است بار مراجعه و خدمات در مراکز زیرمجموعه این دانشگاه فقط در خرداد امسال نسبت به خرداد سال گذشته ۴۵ درصد بیشتر شده است؛ افزایشی که او آن را بیارتباط با رشد هزینه بخش خصوصی و کاهش قدرت اقتصادی مردم نمیداند. او همچنین گفته دریافت یک خدمت در بخش خصوصی در برخی موارد میتواند ۱۰ تا ۲۰ برابر مرکز دولتی هزینه داشته باشد.
بنابراین «درمان موقت» همیشه به معنای خوردن یک قرص نیست. گاهی شکل آن انتظار است: انتظار برای نوبت مرکز دولتی، انتظار برای تأمین پول، انتظار برای بیمه تکمیلی یا انتظار تا زمانی که بیماری دیگر قابل تحمل نباشد. نسخهای که باید هر ماه خرید
دارو بخش دیگری از ماجراست؛ مخصوصاً برای بیماری مزمن که هزینه درمان یک بار پرداخت نمیشود و هر ماه برمیگردد. یک مطالعه ملی منتشرشده در سال ۲۰۲۶ که دادههای شش پیمایش نماینده جمعیت کشور در سالهای ۲۰۱۹ تا ۲۰۲۴ را بررسی کرده، نشان داده است در سال ۲۰۲۴ پرداخت از جیب برای دارو حدود ۳۱.۲ درصد هزینههای سلامت ثبتشده خانوارها را تشکیل میداد و بار دارویی هزینههای کمرشکن بیشتر در خانوارهای فقیر متمرکز بود.( Journal of Preventive Medicine and Public Health)
یک بررسی دیگر روی ۵۱ داروی منتخب نیز نشان داده پرداخت از جیب دارو در دو بیمه اصلی طی سالهای ۲۰۱۶ تا ۲۰۲۲ بهطور متوسط همچنان حدود ۴۰ درصد هزینه دارو بوده است. (Iranian Journal of Pharmaceutical Research)
این آمار البته به ما نمیگوید چند بیمار قرصش را نصف کرده، چند نفر نسخه را کامل نخریده یا چند بیمار فاصله مصرف را خودسرانه افزایش داده است. و دقیقاً همین، یکی از مهمترین خلأهای آماری گزارش حاضر است.
آماری که نداریم؛ چند ایرانی «فعلاً» درمان میکنند؟
در ایران برای بیمهشدهها، از هزینه دارو تا میزان استفاده از خدمات، آمارهای متعددی دارد؛ اما یک عدد کلیدی تقریباً گم است: چند نفر به دلیل نداشتن پول، درمان توصیهشده خود را به تأخیر میاندازند، ناقص میکنند یا با کنترل موقت علائم جایگزین میکنند؟
چند نفر دندان قابلترمیم را تا مرحله کشیدن نگه میدارند؟ چند نفر جلسات فیزیوتراپی را کم میکنند؟ چند جراحی غیراورژانسی ماهها عقب میافتد؟ چند بیمار آزمایش یا تصویربرداری بعدی را انجام نمیدهد؟ و چند نفر نسخه کامل را از داروخانه بیرون نمیآورد؟
آمار هزینه از جیب بخشی از پاسخ است، اما تمام آن نیست؛ چون فقیرترین بیمار ممکن است اصلاً هزینه زیادی در آمار ثبت نکند، نه به این دلیل که درمان برای او ارزان بوده، بلکه چون اساساً خدمت را نخریده است.
همین نکته «اقتصاد درمان موقت» را به مسئلهای فراتر از گرانی خدمات پزشکی تبدیل میکند. بیماری که پول ندارد الزاماً از نظام سلامت ناپدید نمیشود؛ ممکن است بارها با همان درد برگردد، مسکن بخواهد، درمان را عقب بیندازد، به مرکز ارزانتر مهاجرت کند یا بخشی از مراقبت را کنار بگذارد.
در چنین شرایطی، نسخه پزشک تنها چیزی نیست که مسیر درمان را تعیین میکند. در کنار تشخیص پزشکی، یک تشخیص اقتصادی هم وجود دارد: جیب خانوار تا کدام مرحله از درمان را اجازه ادامه میدهد؟
و شاید مهمترین نشانه بحران همین باشد؛ جایی که سؤال بیمار از «بهترین درمان برای من چیست؟» به این تغییر میکند که:«فعلاً چه کاری کنم که بتوانم با این درد ادامه بدهم؟»
