راه و رسم مراقبت از بیماران دیالیزی

هنگامی که کلیه ها نتوانند نقش شان را برای تصفیه خون, تنظیم الکترولیت ها, تعادل اسید و بازی و خروج مواد زائد و سمی ایفا کنند, افراد مجبور به دیالیز می شوند مراقبت از بیماران تحت دیالیز, یک نگرانی شایع است

هنگامی که کلیه‌ها نتوانند نقش‌شان را برای تصفیه خون، تنظیم الکترولیت‌ها، تعادل اسید و بازی و خروج مواد زائد و سمی ایفا کنند، افراد مجبور به دیالیز می‌شوند. مراقبت از بیماران تحت دیالیز، یک نگرانی شایع است.

اهداف مراقبت از این بیماران، شامل اطمینان از دیالیز کافی، تغذیه کافی و مناسب، سالم نگه داشتن محل ورود به رگ‌ها (فیستول)، اصلاح کمبودهای هورمونی، به حداقل رساندن مدت بستری شدن و افزایش کیفیت زندگی و طول عمر است.

در این رابطه، دیالیز ناکافی (دوز ناکافی دیالیز)‌، نه‌تنها مدت زنده ماندن را کوتاه می‌کند، بلکه به سوءتغذیه، کم‌خونی، اختلالات کارکردی و بستری شدن مکرر می‌انجامد که هزینه‌های پزشکی را نیز بالا می‌برد.

منظور از دوز کافی دیالیز، سه بار در هفته، به مدت ۳.۵ ساعت است و مفهوم میزان تصفیه اوره، حدود ۱۸۸ میلی‌لیتر در دقیقه است.

همچنین از آنجا که در ۲۰ تا ۴۰ درصد از بیماران تحت دیالیز، ‌در محل ورودی رگ‌ها ترومبوز و عفونت اتفاق می‌افتد، ایجاد محل مناسبی برای دسترسی به عروق توسط جراحی برای دیالیز کافی، ضروری است و به منظور محافظت از رگ‌های خونی برای سهولت رگ‌یابی باید از سوراخ کردن رگ‌ اجتناب شود، عفونت محل ورودی به رگ‌ها یک نگرانی بزرگ در بیماران تب‌دار است زیرا اغلب در ابتدای عفونت، علائم التهاب به صورت موضعی وجود ندارد. در این‌گونه بیماران، نباید از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها خودداری شود.

شایع‌ترین عامل عفونت محل ورود، استافیلوکوک اورئوس است و باید تا زمان دریافت نتایج کشت خون، آنتی‌بیوتیک‌های با طیف وسیع به بیماران داده شود.

در رابطه با تغذیه و تعادل مایعات در بیماران تحت دیالیز، باید گفت در ابتدای همودیالیز، بسیاری از بیماران دچار سوءتغذیه هستند، اگرچه هر بار که دیالیز به طور کافی انجام شود، بیماران معمولا دوباره اشتهای لازم را به دست می‌آورند.

از آنجا که سیستم همودیالیز، کاتابولیک است (اسیدهای آمینه طی دیالیز از دست می‌روند)‌، دریافت پروتئین روزانه باید حداقل ۱.۵ گرم به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن باشد.

همچنین دریافت نمک باید متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود و قرار دادن همه بیماران دیالیزی تحت یک رژیم ثابت با نمک، پتاسیم و پروتئین محدود، اشتباه است، چراکه بیماران با فشار خون پایین مزمن، ممکن است پیش از دیالیز، نیاز به افزایش دریافت نمک برای بالا بردن فشار خونشان داشته باشند تا از کم‌فشاری خطرناک خون حین دیالیز جلوگیری شود.

در مورد پتاسیم هیچ توجیه علمی برای محدودیت شدید آن در بیمارانی که تحت دیالیز کافی هستند، وجود ندارد. علاوه بر این پتاسیم کل بدن در بیماران دیالیزی کاهش و ترشح پتاسیم کولونی آنها افزایش می‌یابد.

همچنین از آنجا که ویتامین‌های محلول در آب، قابل‌ دیالیز شدن هستند، باید جایگزین شوند. دریافت مایعات روزانه نیز باید نسبت به توده بدن باشد و میزان آن باید در هوای داغ (برای جبران آب از دست رفته به صورت عرق)‌ افزایش یابد.

● در‌بیماران دیالیزی دریافت نمک باید متناسب با وضعیت بیمار تنظیم شود

و قرار دادن همه بیماران دیالیزی تحت یک رژیم ثابت با نمک، پتاسیم و پروتئین محدود اشتباه است

به طور کلی، بیماران تحت دیالیز دچار کم‌خونی ناشی از کمبود ارتیروپویتین هستند که در بیشتر علائم ناشی از اورمی (افزایش اوره خون)‌، نقش دارد و اصلاح کم‌خونی با اریتروپویتین به بهبود این علائم منجر می‌شود.

همچنین از آنجا که در بیماران با نارسایی کلیوی، آزاد شدن آهن از سلول‌های رتیکولو آندوتلیال به مغز استخوان مختل می‌شود، دریافت متناوب آهن به صورت تزریقی برای به حداکثر رساندن پاسخ به اریتروپویتین توصیه می‌شود. هرچند استفاده از مقادیر زیاد این آهن، باید به علت اثرات کوتاه‌مدت و درازمدت آن، با احتیاط انجام شود.

از طرفی، بیماران تحت دیالیز نسبت به عفونت‌های ایجاد شده توسط پاتوژن‌های مختلف حساس هستند که دلایل آن اختلال در فاگوسیتوز (بلع میکروارگانیسم‌ها توسط لوکوسیت‌ها یا گلبول‌های سفید)‌، کاهش عملکرد ناقص لنفوسیت‌های B و T و اختلال در عملکرد گیرنده ماکروفاژ ۴ است.

همچنین در صورت وجود علائمی مانند کاهش وزن و بی‌اشتهایی بی‌دلیل، همراه با تب یا بدون تب در این بیماران، باید آزمایش‌های مربوط به سل انجام شود و در صورت تایید بیماری، داروهای مربوطه تجویز شود.

از لحاظ ایجاد مصونیت نیز لازم است همه بیماران تحت دیالیز، هر پاییز در برابر آنفلوآنزا و هر پنج سال در برابر ذات‌الریه واکسینه شوند و در صورت مصونیت نداشتن در برابر هپاتیت B، واکسن این بیماری را نیز (البته با دوز دو برابر حالت عادی)‌ در سه نوبت یک ماهه، دو ماهه و شش ماهه دریافت کنند. لازم به ذکر است سوءتغذیه یا دیالیز ناکافی ممکن است واکنش آنتی‌بادی‌ها را به واکسن تضعیف کند.

بیماران آلوده به ویروس هپاتیت B، باید به طور جداگانه و با یک دستگاه دیالیز اختصاصی، تحت دیالیز قرار گیرند. بروز بیماری‌هایی همچون اسکمیک قلبی (گرفتگی عروق)‌ و آنفارکتوس میوکاردیال به افزایش فشار خون بالا، چربی خون و هموسیستئین بالا نسبت داده می‌شود و افزایش آترواسکلروز و اختلال احتمالی در اکسیژن‌رسانی به میوکاردیوم، در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی در مرحله نهایی، با افزایش سموم اوره‌ای آغاز می‌شود.

همچنین فاکتورهای خطر متغیری مانند سیگار کشیدن، چاقی و عدم فعالیت فیزیکی نیز در این رابطه بی‌تاثیر نیست.

مصرف داروهای ضد آنژینال (ضد درد و اسپاسم)‌ در بیماری اسکمیک قلبی در بیماران تحت دیالیز، ممکن است بیماران را مستعد پایین رفتن فشار خون حین دیالیز کند.

در این بیماران اصلاح آسیب‌های کرونری در پیوند بای‌پس برای شریان کرونر، نتایج بهتری از آنژیوپلاستی نشان می‌دهد.

برای بیماران با نارسایی قلبی ناشی از پرخونی در قلب، استفاده از مواد ایمونو راکتیو شبه دی‌گوکسین با اتصالات پروتئینی در سرم بیماران تحت دیالیز، باید با دقت صورت گیرد، چراکه ممکن است باعث ایجاد مسمومیت در بیماران دیالیزی شود.

از مسائل شایع دیگر در این‌گونه بیماران، مشکلات گوارشی (گاستریت و دئودنیت)‌ است که ممکن است با خونریزی قسمت‌های بالایی دستگاه گوارش با زخم‌های سطحی همراه باشد، همچنین هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه (در نتیجه تجمع فسفات و کمبود کلیستریول یا یک واکنش آسیب‌رسان نسبت به این ماده)‌ می‌تواند به استئیت فیبروزا و هیپوپلاستی استخوانی بینجامد.

چنانچه در وب‌سایت nephrotic Syndrome آمده درمان خاص این بیماری‌ها باید با داروهای مربوطه صورت گیرد.

مشکلات عصبی از جمله افسردگی نیز می‌تواند با اورمی مرتبط باشد و استفاده از داروهای ضد افسردگی مانند تری سایکلیک کاربامازپین یا کاسپایسین می‌تواند موثر واقع شود.

در مورد بیماران دیالیزی که مبتلا به دیابت نیز هستند، کنترل مرتب قند خون ضروری است، زیرا بالا رفتن آن می‌تواند باعث افزایش شدید پتاسیم در خون شود یا اضافه وزن به همراه داشته باشد.

اگرچه به علت کاهش کاتابولیسم انسولین، اکثر بیماران دیابتیک که دیالیز می‌شوند، به انسولین کمتری از زمان پیش از دیالیز نیاز دارند.

به هر حال مراقبت پیشگیرانه دقیق از پا و چشم در این بیماران لازم است. گفتنی است که چربی خون در این بیماران با کاهش مصرف چربی و قندهای ساده، کاهش می‌یابد و اغلب نیازی به دارودرمانی نیست، ضمن این که دیالیز با غشاهای مصنوعی یا درمان با اریتروپویتین نیز اثرات کاهش چربی را به دنبال دارد.

در این میان، برخی از بیماران با فشار خون بالا، نیاز به درمان با داروهای ضد فشار خون دارند. چنانچه بیماران تحت دیالیز، نیاز به جراحی داشته باشند، باید پیش از جراحی یا هر روش تهاجمی، برای جلوگیری از ادم ریوی، اختلال در اکسیژن‌رسانی یا خونریزی اورمیک، دیالیز کافی را دریافت کنند.

بسته به نوع جراحی، باید از به کار بردن هپارین حین دیالیز پیش از جراحی، اجتناب شود یا به حداقل برسد. از مصرف مپریدین نیز باید به عنوان مسکن پس از عمل اجتناب شود، زیرا متابولیت‌های آن در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی تجمع می‌کند و ممکن است باعث سکته شود.

گفتنی است توانبخشی متمرکز، ورزش‌های فیزیکی و دیالیز فشرده ممکن است اختلالات کارکردی را بهبود بخشد. در این میان بیمارانی که سلامت عمومی‌شان رضایتبخش است، باید از نظر پیوند کلیوی، مورد حمایت قرار گیرند.

آماده‌سازی برای پیوند، شامل جدیدترین واکسن‌های اطمینان، تست پوست برای بیماری سل و درمان مناسب در صورت لزوم، همچنین غربالگری ماهانه خون برای آنتی‌بادی‌ها در برابر گروهی از آنتی‌ژن‌ها و شناسایی و درمان بیماری اسکمیک قلبی است.

● آنچه بیماران دیالیزی نباید بخورند

در مورد رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز، باید گفت غذاهای غنی از پتاسیم مانند هندوانه (بخصوص برای بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک)‌ مجاز نیست.

همچنین بیماران باید مصرف آب را نیز کنترل کنند، (بخصوص بیماران مبتلا به الیگوری یا آنوری که دچار احتباس مایعات می‌شوند)‌ در صورت وجود تشنگی، می‌توانند با قرار دادن نعناع در دهانشان، تا حدودی به رفع تشنگی کمک کنند.

برای محاسبه میزان آب دریافتی در روز، می‌توان میزان ادرار روزانه را اندازه‌گیری و یادداشت کرده سپس ۵۰۰ میلی‌لیتر به آن حجم اضافه کرد.

در این رابطه، باید آب غذاهایی را که خورده می‌شود (مانند فرنی و رشته‌فرنگی)‌ را هم در نظر گرفت. وزن بدن نیز هر روز اندازه‌گیری شود.

تغییر وزن‌ بین دو دیالیز باید ۳ ـ ۲ کیلوگرم باشد، به طوری که افزایش وزن در یک بار دیالیز نیم‌ کیلوگرم، ۲ بار در هفته یک کیلوگرم و ۳ بار در هفته، یک و نیم کیلوگرم باشد.

از آنجا که امکان ایجاد فیستول‌های شریانی وریدی در دست و پا زیاد است، باید از حمل وسایل سنگین و پوشیدن لباس‌های خیلی تنگ اجتناب کرد. باید محل فیستول را پاکیزه نگه داشت.

از کار بدنی سفت و سرما نیز دوری شود و داروهایی که برای کلیه مضر هستند استفاده نشود. تاکنون تاثیر محافظتی جایگزین‌های استروژن در زنان یائسه، مکمل ویتامین E و مصرف روزانه آسپرین در بیماران همودیالیز در برابر بیماری‌های قلبی، عروقی مشخص نشده است.

چنانچه بیماران تحت دیالیز، به بیماری ایدز نیز مبتلا باشند، باید تحت رژیم‌های دارویی ضد ویروس و دوزهای لازم از زید و ویودین، دیدانوزین و... قرار گیرند و روش‌های پیشگیری عمومی نیز باید اعمال شود.

فروغ فلاح‌زاده