بررسی ایجاد ترك به دنبال پركردن انتهای ریشه باآمالگام سینالوی

یكی از مهمترین و بیشترین جراحیهای اندودنتیك عمل قطع انتهای ریشه همراه با تهیه حفره در آپكس و پركردن حفره با یك ماده ترمیمی جهت ایجاد سیل در ناحیه آپیكال میباشد

جراحی آپیكال همراه با پركردگی انتهای ریشه با آمالگام برای اولین بار در سال ۱۸۸۴ توسط Farrer پیشنهاد گردید (۱) و در سال ۱۹۱۵ به وسیله Ottesen در آمریكای جنوبی معرفی شد؛ در سال ۱۹۲۰، ۶۴ مورد از این پركردگیهای انتهای ریشه توسط Garvin در كانادا مورد بررسی قرار گرفت. از طرف دیگر تعدادی مواد پركننده دیگر نیز به عنوان جایگزینی برای آمالگام جهت پركردن حفرههای انتهای ریشه معرفی شده است؛ از جمله رزینهای كامپوزیتی، سمان اكسیددوزنگ، سمان گلاسآینومر، سمان پلیكربوكسیلات، فویل طلا, Cavit, Silver Ketac، تفلون، Hydron، سمان فسفات دوزنگ، سمان سیانو آكریلات، گوتاپركا، اینلههای تیتانیوم، Dentin Bonding، هیدروكسیآپاتیت، سمان كلسیمفسفات، MTA, TCP۱ (۲-۸). از نظر كلینیكی, آمالگام نقره, مادهای است كه برای پركردن انتهای ریشه دارای بیشترین میزان مصرف است و همچنین بیشترین آزمایشات بر روی آن انجام گرفته است. اغلب در مطالعات به منظور مقایسه با دیگر مواد پركننده انتهای ریشه به عنوان استاندارد به كار برده میشود. انواع مختلف آمالگام جهت پركردن انتهای ریشه معرفی شدهاند كه به علت تركیبات مختلف موجود در آنها بخصوص مس و روی از نظر استعداد به خوردگی متفاوت هستند. آمالگام ممكن است همراه با وارنیش استفاده شود كه قبل از پركردن به دیوارههای حفره انتهای ریشه زده میشود. آمالگام به عاج متصل نمیشود و ممكن است به راحتی به وسیله Carrier مینیاتوری و پلاگرهای كوچك درون حفره گذاشته شود و به راحتی متراكم گردد (۳). Thirawat و Edmundsاعتقاد دارند علیرغم این كه آمالگام معمولترین ماده مورد استفاده جهت پركردن انتهای ریشه میباشد اما سیل آپیكال مناسبی را ایجاد نمیكند؛ بخصوص زمانی كه همراه با آن از وارنیش استفاده نشود (۹). Gathner وDorn معایبی را برای آمالگام ذكر كردهاند و استفاده از سمان Super EBA را به عنوان مادهای مناسب برای پركردن انتهای ریشه پیشنهاد كردهاند (۱۰). Pantschev و همكاران اعلام كردند كه Super EBA و آمالگام از لحاظ كلینیكی نسبت به یكدیگر برتری ندارند (۱۱). Frank و همكاران پیشآگهی طولانی مدت در موارد جراحی پریآپیكال دندانهایی كه حفره انتهای ریشه آنها با آمالگام پر شده بود را مورد بررسی قرار دادند و بر این اساس بهطور متوسط پس از ۱۵ سال میزان موفقیت در درمان را حدود ۷/۵۷% موارد و میزان شكست در درمان را ۳/۴۲% اعلام نمودند؛ به هر حال با توجه به اطلاعات موجود و بررسیهای كلینیكی چنین نتیجه گرفته شده است كه در حال حاضر آمالگام همراه با وارنیش, ماده ایدهآل و مناسبی جهت پركردن حفره انتهای ریشه میباشد؛ البته در برخی از كشورها استفاده از آمالگام جهت این منظور منع شده است (۱۲). یكی از خصوصیات مهم آمالگامها تغییرات ابعادی آنها میباشد كه از نظر مقاومت پركردگی و همچنین مقاومت دیوارههای حفره حائز اهمیت میباشد. میزان تركیب فلزات تشكیلدهنده و مقدار آنها و اندازه و شكل ذرات تشكیلدهنده پودر آمالگام و طریقه مخلوط كردن با جیوه در تغییرات ابعادی آمالگام مؤثر است (۱۳)؛ به هر حال چون دستكاری (Manipulation) آمالگام بر روی مقدار تغییر ابعادی آن مؤثر است, باید به دقت مراقبت شود تا از انبساط یا انقباض بی مورد و نامناسب جلوگیری شود (۱۴). آمالگامهای دارای روی، رنگ روشنتری در دهان دارند و كمتر تیره میشوند. اگر بیش از ۱% روی در آمالگام وجود داشته باشد، به هنگام سختشدن سبب انبساط زیادی میشود و چنانچه آمالگام در تماس با رطوبت باشد، این انبساط بیشتر خواهد شد. این انبساط بعد از ۳ تا ۵ روز شروع میشود و ممكن است تا ماهها ادامه یابد و حتی به مقادیر بیش از ۴% برسد (۱۵). اگر آمالگام دارای روی، در حین مخلوطكردن یا متراكم نمودن, با دستها لمس شود, ترشحات پوست به داخل آمالگام نفوذ میكند و اگر محیط عمل خشك نباشد, آمالگام ممكن است با بزاق، خون یا آب آلوده شود. بعد از آنكه آمالگام متراكم شد، سطح خارجی آن در تماس با رطوبت خواهد ماند؛ اما این مسأله باعث تأخیر در انبساط نخواهد شد (۱۵،۱۶). یكی از آمالگامهای مورد مصرف در ایران آمالگام سینالوی (اولین و تنها آلیاژ آمالگام ساخت ایران) میباشد كه از همین نوع آمالگام برای پركردن حفره انتهای ریشه در جراحیهای پریآپیكال استفاده میگردد. میانگین تغییر ابعادی سینالوی حدود ۶۶/۲ میكرون گزارش شده است. آمالگام دیگری كه در ایران مورد مصرف قرار میگیرد لوكسالوی(Degussa) میباشد كه میانگین تغییر ابعادی این آمالگام ۶+ میكرون است (۱۷). با توجه به مسائل بیان شده این نكته باید مورد بررسی قرار گیرد كه آیا تغییرات ابعادی این نوع آمالگامها و یا احتمالاً انبساط تأخیری در سینالوی (با توجه به اینكه وجود روی در این نوع آمالگام مورد شك میباشد) میتواند باعث ایجاد ترك یا شكستگی در انتهای ریشه دندانهایی كه به صورت Retrograde با آمالگام پرشدهاند شود یا خیر؟ روش بررسی تعداد ۳۴ دندان تكریشهای كشیدهشده انسان جمعآوری شد. تنها نمونههای بدون پركردگی با ریشههای دست نخورده, با آپكس بسته شده و بدون شكستگی قابل مشاهده انتخاب شدند. جهت برداشتن بافتهای نرم باقیمانده بر روی سطح ریشه، دندانها به مدت ۳۰دقیقه در محلول هیپوكلریتسدیم ۲۵/۵% قرار داده شدند و در بقیه مراحل تحقیق دندانها در محلول ایزوتونیك سالیننرمال همراه با ۰۰۴/۰% كلرید- ستیل پیریدینیوم نگهداری شدند. در همه دندانها حفره دسترسی استاندارد تهیه شد. دندانها به دو گروه مشابه ۱۷ عددی تقسیم شدند؛ سپس آمادهسازی كانال دندانها به روش Step Back انجام شد. در حین پاكسازی و شكلدهی كانال جهت شستشو از هیپوكلریتسدیم ۵/۰% استفاده شد؛ سپس كانال ریشهها با گوتاپركا و سیلر ZOE به روش تراكم جانبی پرشد. نمونهها به مدت ۴۸ ساعت در سالین نرمال قرار گرفتند و سپس انتهای ریشهها از فاصله ۲ تا ۳ میلیمتری انتهای ریشه عمود بر محور طولی دندان قطع شدند. در انتهای ریشه دندانها در هر دو گروه به وسیله آنگل Low Speed (W&H, ۹۵۸ E, Austria), ایرموتور(W&H, ۹۵۸ E, Austria) و فرز روند (Steel Bur, Vevey, Suisse) حفرهای به عمق تقریبی ۳ میلیمتر در جهت محور طولی ریشه ایجاد شد. جهت خنك كردن نمونهها در حین تراش حفره، از اسپری آب استفاده شد؛ سپس نمونهها به مدت ۴۸ ساعت در متیلنبلو ۰۰۴/۰% قرار داده شدند و سطح مقطع انتهای ریشهها به وسیله استریو میكروسكوپ (SV۶, ZEISS, Germany) با برزگنمایی ۵۰ برابر جهت جستجوی هرگونه ترك مورد بررسی قرار گرفت و وجود و موقعیت نسبی آنها ثبت شد؛ در مرحله بعد حفره انتهای هر ریشه بهوسیله مخروطهایكاغذی خشك شد سپس درگروه اول با آمالگام سینالوی (ساخت كارخانه فقیهی- ایران) و در گروه دوم با آمالگام لوكسالوی (Degussa, Germany) پر شدند. آمالگام كپسولی سینالوی به وسیله آمالگاماتور Dentomat (Degussa, Germany) به مدت ۱۰ ثانیه مخلوط شد. عمل متراكم نمودن آمالگام در حفره انتهای ریشه با توجه به كوچك بودن حفره، توسط پلاگر (Hu-Friedy, USA) انجام گرفت. پس از پركردن، سطح حفره انتهای هر ریشه به وسیله یك پنبه مرطوب از وجود هرگونه آمالگام اضافی پاك شد. دندانها به مدت یك هفته در نرمال سالین نگهداری و سپس به مدت ۴۸ ساعت در متیلنبلو ۰۰۴/۰% قرار داده شدند؛ مجدداً سطح انتهای ریشهها جهت جستجوی تركهای جدید به وسیله استریو میكروسكوپ به صورت ناآگاهانه (Blind) مورد بررسی قرار گرفتند و موقعیت نسبی تركهای جدید ثبت شد. تركهای سمنتوم با توجه به تعداد و اهمیت كم آنها مورد بررسی قرار نگرفتند. نتایج به وسیله نرم افزار آماری Spss/pc+ مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند. یافتهها در جدول شماره ۱, میزان و نوع تركهایی كه بعد از تهیه حفره و بعد از پركردن حفره در انتهای ریشه به وجود آمدند، ثبت شده است. جدول شماره ۱ مقایسه نوع، تعداد و محل ترك در گروههای آزمایشی ترك كانال ترك داخل عاج نوع تركگروه ۴ - بعد از پركردن حفره گروه اول ۱۲ ۷ بعد از تهیه حفره ۱ - بعد از پركردن حفره گروه دوم ۲۰ ۲ بعد از تهیه حفره تعداد تركهای كانال ایجاد شده بعد از پركردن حفره انتهای ریشه و همچنین تعداد دندانهایی كه در آنها بعد از پركردن, ترك تازه ایجاد شده بود، در گروه اول كه با آمالگام سینالوی پر شده بود كمی بیشتر از گروه دوم بود؛ ولی این اختلاف از نظر آماری معنیدار نبود (۰۵/۰ <P)؛ (t. student test). بحث یكی از اهداف اصلی جراحی پری رادیكولار ایجاد یك سیل آپیكال مناسب در آپكس ریشه میباشد كه از این طریق بافتهای پری رادیكولار از تمام آنتیژنهای كانال ریشه عفونی محافظت میشود. این كار معمولاً به وسیله قطع ۲ تا ۳ میلیمتر از انتهای ریشه، ایجاد یك حفره كلاس I در انتهای ریشه و پركردن آن با یك ماده سازگار با بافتها و با توانایی ایجاد سیل مناسب و كافی انجام میشود (۱۸). منظور از انجام این مطالعه (In-vitro) جستجوی این حقیقت بود كه آیا پركردن حفره با آمالگام باعث تغییراتی در سطح و ساختمان قطع شده انتهای ریشه میگردد یا خیر؟

---