تاثیر ماساژ درمانی بر شدت درد زایمان در زنان نخست زا

● مقدمه:
درد زایمان دردی است که از لحاظ شدت و موقعیت بسیار متنوع است و متوسط شدت درد زایمان در ردیف شدیدترین درد ها در انسان می باشد. این دردها در زنان نخست زا از سایر دردها نظیر آرتریت، دردهای سرطانی و حتی دردهای زایمانی در زنان چند زا شدیدتر و دردناکتر است همه جـــوامع، زایمــان را فرآیندی همـراه با درد می دانند. اما احساس شخصی از درد رفتارهای انجام گرفته در واکنش به درد و درک فرهنگی از درد در مرحله زایمان در فرهنگ ها و جوامع مختلف متفاوت است تداوم درد و ترس از آن در لیبر بر روی سیستم تنفسی، گردش خون، غدد درون ریز و سایر اعمال بدن تاثیر گذاشته، به طوری که این مسئله موجب افزایش دیستوشی (زایمان سخت) می شود که در نتیجه آن زایمان های با وسیله و سزارین افزایش می یابد و حتی باعث می شود آپگار نوزاد کاهش یابد به طوری که با طولانی شدن بیش از حد زایمان احتمال عفونت صدمات جسمی و عصبی و مرگ در جنین و نوزاد افزایش یافته و مادر در معرض خونریزی و عفونت بعد از زایمان و آشفتگی روحی حاصل از اضطراب، بیخوابی و خستگی قرار می گیرد امروزه جهت رهایی از درد زایمان از روش های دارویی و غیر دارویی متعددی استفاده می شود و اکثر داروهای مسکن اثرات جانبی زیانبار برای مادر و جنین دارند از جمله اثرات زیان بار این داروها می توان به تضعیف سیستم عصبی مرکزی جنین و کاهش برون ده قلبی مادر و دیستانسیون مثانه و طولانی شدن مرحله دوم زایمان اشاره نمود روش های غیر دارویی تسکین درد دارای مزایای زیادی از جمله نداشتن عوارض جانبی بر مادر و جنین عدم تداخل در سیر لیبر و حتی خوشایند بودن برای مادر و جنین می باشد. این روش ها شامل آرام سازی عضلانی، تکنیک های تنفسی، طب فشاری، آب درمانی، موسیقی درمانی، لمس درمانی و ماساژ درمانی است صدها سال است که در برخی فرهنگ ها از لمس و ماساژ به هنگام زایمان استفاده می شود ماساژ درمانی یک هنر علمی است که با اعمال تکنیک های دستی و نظام مند بر روی بافت نرم سطحی پوست، عضلات، تاندونها، لیگامان ها و فاشیا و بکارگیری دست، پا، زانو و ساعد همراه است ماساژ با مکانیسم آزاد سازی اندورفین ها و کنترل دریچه عصبی و کاهش ایسکمی از طریق افزایش و تقویت گردش خون موضعی و ایجاد آرامش در عضله اسکلتی از طریق تحریک سمپاتیک عمل کرده و باعث آرام سازی عضلانی می شود Chen در مطالعه خود با انجام ماساژ، درد زایمان را در سه فاز تاخیری، فعال و انتقالی مورد ارزیابی قرار داد و مشاهده نمود که گروه های ماساژ دارای کنش های درد پایین تری در سه فاز بودند ماساژ درمانی در طول زایمان منجر به یک حالت آرامش و به دنبال زایمان سریع و راحت و ایجاد یک تجربه دوست داشتنی می شود با توجه به اینکه استفاده از روش های نوین و حمایتی کاهش درد درمانی می تواند پروسه زایمان را به یک اتفاق خوشایند و لذت بخش تبدیل نماید تا علاوه بر یک حمایت موثر عاطفی در طی زایمان شدت درد و ترس از آن کمتر شده و تمایل به سزارین انتخابی کاهش یابد لذا این مطالعه با هدف تعیین تاثیر ماساژ درمانی بر شدت درد زایمان در زنان نخست زا انجام گرفت.
● روش بررسی:
پژوهش حاضر یک کار آزمایی بالینی است که پس از موافقت کمیته اخلاق دانشگاه بر روی ۶۰ زن نخست زا مراجعه کننده به بیمارستان های هدایت و مهدیه شهر تهران انجام شد. کلیه زنان نخست زایی که در زمان جمع آوری اطلاعات جهت زایمان به یکی از این دو بیمارستان مراجعه می نمودند انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه ماساژ و کنترل تقسیم شدند. شرایط ورود به پژوهش شامل زنان نخست زا در محدوده سنی ۳۵-۲۰ سال، داشتن رضایت جهت شرکت در مطالعه و تک قلو که سن حاملگی آنها ۴۲-۳۸ هفته و شرایط عدم ورود به مطالعه شامل اختلالات روانی و آناتومیک شناخته شده (سایکوز، تنگی لگن و ...)، بیماریهای مزمن شناخته شده مثل بیماری قلبی، ریوی، فشارخون، دیابت و بیماریهای پوستی (ضایعه، اگزما، التهاب در ناحیه ماساژ)، محدودیت رشد جنین و القا زایمان با اکسی توسین بود. گروه کنترل از مراقبت های روتین و استاندارد بدون هیچ مداخله ای برخوردار بودند و برای گروه ماساژ از تکنیک¬های ماساژ درمانی که به روش افلوراج بود استفاده شد.
ماساژ به این صورت بود که ابتدا زائو در وضعیت راحت می توانست روی تخت زانو زده و یا در حالت چهار دست و پا قرار گیرد سپس پژوهشگر با استفاده از روغن مخصوص ماساژ (عصاره سه نوع گیاه رز، شمعدانی و اسطوخودوس) همزمان با شروع انقباضات، ماساژ دورانی باسن را انجام می داد. پس از پایان درد در صورت تمایل زائو ماساژ فشاری بر روی ساکروم و یا ماساژ سرتاسر پشت و شانه ها انجام می شد. مجدداً با شروع دردها ماساژ قسمت کمر انجام می شد. تمامی ماساژها هماهنگ با تنفس بیمار انجام می شد در اتاق لیبر تدابیری اتخاذ شد تا جداسازی زائو و ایجاد محیط خصوصی برای وی به بهترین نحو ممکن برای هر دو گروه فراهم شود.
در هر دو گروه در ابتدای فاز فعال زایمان، شدت درد در دیلاتاسیون ۴ سانتی متر (قبل از مداخله) اندازه گیری شد و مجددا ًپس از انجام ماساژ نیز شدت درد مورد بررسی قرار گرفت. ارزیابی شدت درد در دیلاتاسیون های ۸ سانتیمتر (ابتدای فاز انتقالی) و دیلاتاسیون ۱۰ سانتیمتر (پس از مرحله اول زایمان) اندازه گیری شد. برای اندازه¬گیری درد از روش مقیاس سنجش درد (VAS) استفاده شد. در این روش ارزیابی درد به صورت یک خط به طول ۱۰ سانتی متر است که غالباً سمت چپ آن با عبارت «بدون درد» و سمت راست آن با عبارت «شدیدترین یا بدترین درد ممکن» مشخص می شود. از مددجو خواسته می شد که شدت درد خود را با گذاشتن علامت روی آن مشخص کند. ابراز گردآوری داده ها پرسشنامه ایی شامل ۱۷ سؤال بود که در دو قسمت خصوصیات دموگرافیک و مشخصات مربوط به سیر زایمان و در نهایت نظر خواهی در مورد نوع مداخله و درجه تمایل به استفاده از این روش در زایمان بعدی و یا در کلیه زنان بود. برای تاًیید اعتبار علمی پرسشنامه از روش اعتبار محتوی و برای اعتماد علمی پرسشنامه از آزمون هم ارزی استفاده شد. اطلاعات جمع آوری شده با استفاده از آزمون های آماری مجذور کای و t مستقل تجزیه و تحلیل شد.
● یافته ها:
میانگین نمره شدت درد قبل از مداخله در گروه ماساژ ۰۴/۱۷۸/۴ و در گروه کنترل ۳۷/۱۲۵/۵ بود (۰۵/۰P>). میانگین نمره شدت درد (بعد از مداخله) در دیلاتاسیون ۴ سانت در گروه ماساژ ۰۷/۱۸۸/۵ و در گروه کنترل ۳۹/۱۷۵/۶ بود (۰۱/۰P<).
به همین ترتیب میانگین نمره شدت درد در ابتدای فاز انتقالی (دیلاتاسیون ۸ سانت) در گروه ماساژ ۸۹/۰۹۰/۷ و در گروه کنترل ۰۶/۱۵۴/۸ بود (۰۵/۰P<) و در انتهای مرحله اول زایمان میانگین شدت درد در گروه ماساژ ۶۹/۰۱۶/۹ و در گروه کنترل ۵۸/۰۷۳/۹ بود (۰۱/۰P<).
میانگین طول مدت مرحله‌ اول زایمان در گروه ماساژ درمانی ۸۲/۹۸۱۶/۲۴۶ دقیقه و در گروه کنترل ۸۴/۱۱۱۵۰/۳۶۲ دقیقه بود (۰۱/۰P<). در گروه ماساژ درمانی ۶/۶ درصد طول مرحله اول زایمان بیش از ۴۲۰ دقیقه داشتند در صورتی که در گروه کنترل ۳/۳۳ درصد طول مدت مرحله اول زایمان بیش از ۴۳۰ دقیقه داشتند. میانگین طول مدت مرحله دوم در گروه ماساژ درمانی ۰۱/۱۹۱۶/۳۷ دقیقه و در گروه کنترل ۹۳/۱۶۵۰/۳۰ دقیقه بود (۰۵/۰P>). اکثریت واحد ها در گروه ماساژ (۶/۹۶ درصد) و در گروه کنترل (۳/۸۳ درصد) زایمان طبیعی داشتند. در گروه ماساژ یک مورد زایمان با وسیله و در گروه کنترل چهار مورد زایمان با وسیله و یک مورد سزارین انجام شد.
● بحث:
یافته های این پژوهش نشان داد که نمره ی شدت درد در دیلاتاسیون های مورد نظر (طول مدت اول زایمان) در گـــروه ماساژ درمانی نسبت به گروه کنترل کمتر می باشد. در همین ارتباط مطالعه Chen و همکارانش در جنوب تایوان نشان داد که در گروه ماساژ کنش های دردی پایین تری در سه فاز تاخیری، فعال و انتقالی داشتند و ۲۶ نفر از ۳۰ نفر گروه ماساژ ۸۶ درصد گزارش نمودند که ماساژ درمانی بسیار مفید بوده و باعث تسکین درد و حمایت روحی آنان به هنگام زایمان شده است نتایج مطالعه Kimber نشان داده ۸۷ درصد از گروه ماساژ درمانی احساس خوبی از ماساژ داشته و با توجه به اینکه ماساژ توسط همسر بیمار انجام شده است نقش آن را یک نقش حمایتی در کاهش درد و اضطراب خود و در کلیه زنان توصیه نمودند
ماساژ درمانی باعث کاهش طول مدت مرحله ی اول و دوم زایمان گردید. نتایج مطالعات دیگری نیز ماساژ درمانی را در کاهش طول مدت زایمان موثر دانسته اند در ارتباط با طول مدت مرحله دوم در پژوهش حاضر اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. در همین رابطه مطالعه ای نشان داده شد که اکثر مزایای درمان های تکمیلی (ماساژ درمانی، موسیقی درمانی و...) در فاز نهفته مرحله اول زایمان می باشد و در طی فاز فعال یا طی مرحله دوم زایمان اختلاف نظر وجود دارد در ارتباط با نوع زایمان نتایج پژوهش نشان داد که اکثر واحدها در هر گروه زایمان طبیعی داشته اند. به نظر می رسد در پژوهش حاضر، حضور مداوم و مستمر پژوهشگر همانند یک فرد حامی عمل نموده و به حمایت روحی مادر کمک نموده و عاملی در جهت کاهش ترس در هر دو گروه بوده و تقاضای انجام سزارین به خاطر ترس از درد، در هر گروه معنی دار نبوده است، اکثر مطالعات دیگر در تایید این مطلب حضور یک فرد حامی در سرتاسر زایمان را حتی اگر هیچ گونه دخالت دارویی یا غیر دارویی در کاهش درد صورت نگیرد در کاهش زایمان با وسیله و سزارین موثر دانسته اند. در پی نظر خواهی از نمونه ها دریافتیم که اکثر نمونه ها در گروه ماساژ نه تنها این روش را در کاهش درد خود بسیار موثر دانسته اند بلکه انجام آنرا در زایمان بعدی و جهت کلیه زنان توصیه نمودند. طی بررسی نهایی ۹۰ درصد واحدها احساس خوشایند از مداخله داشتند و ماساژ را در کاهش درد و ترس و اضطراب موثر دانسته و پیشنهاد کردند که این روش در مورد کلیه زنان و در همه زایشگاه های کشور انجام شود.بــا توجه به نتــایج مطالعات مختلف در کشورهای دیگر و نتایج این پژوهش و برنامه توسعه بهداشت و آموزش پزشکی جامعه نگر که انجام زایمـــان طبیــعی را یک اولویت اعلام می نماید انتظار می رود شرایط لازم جهت اداره مناسب درد زایمان، قابل تحمل نمودن و کاهش درد زایمان، کاهش سزارین های بی مورد به علت ترس از درد و برقراری رابطه انسانی مناسب بین مادر و عامل زایمان فراهم شود و ماساژ درمانی به عنوان یک تکنیک نوین و ارزشمند بر کیفیت و روند زایمان عنوان شده و اعضا بورد مامایی بتوانند از نتایج پژوهش حاضر در بازنگری برنامه آموزشی دانشجویان مامایی مطالبی در خصوص کاهش درد زایمان از طریق روش های غیر دارویی و حمـــایتی استفاده نماینــد. پیشنهاد می شود کلاس های آموزش دوران بــارداری و اجـــرای تکنیک های ماساژ درمانی در طی حاملگی و سپس در مراحل مختلف زایمان برای مادران باردار و همسرانشان تشکیل شود تا باعث ترویج زایمان بی درد به روش غیر دارویی در جامعه شود.
● نتیجه گیری:
با توجه به تاثیر روش ماساژ درمانی در کاهش درد زایمان و سرعت بخشیدن به روند زایمان، آموزش و استفاده از این روش در مراکز زایمانی می تواند سبب کاهش آمـار سزارین های انتخابی گردد.

آمنه صفرزاده ناهید خداکرمی، ناهید فتحی زاده، فرانک صفدری ده چشمه مربی گروه مامایی- دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، مربی گروه مامایی – دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، مربی گروه مامایی -دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، کارشناس ارشد گروه مامایی- دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد.
منابع:
۱.Melzack R, Wall P. Text book of pain. ۴th ed. Edinburg: Churchill Livingston. ۲۰۰۳; p: ۶۶۲.
۲.Leeman L, Fontaine P, King V, Klein MC, Ratcliffe S. The nature and management of labor pain: Part I. nonpharmacologic pain relief. Am Fam Physician. ۲۰۰۳ Sep; ۱۵: ۶۸(۶): ۱۱۰۹-۱۲.
۳.Loeser JD. Bonicas management of pain. NewYork: Williams & Wilkins Lippincott Company; ۲۰۰۱. p: ۱۳۹۰.
۴.Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health. ۲۰۰۴ Nov-Dec; ۴۹(۶): ۴۸۹-۵۰۴.
۵.Aldington D, Brighouse D. ABC of labour care: obstetrics anesthetists are important in labour care. BMJ. ۱۹۹۹ Nov; ۳۱۹(۷۲۱۹): ۱۲۷۰-۱.
۶.Tietze KW, Horbach L, Muller D, Heidenreich J, Schmitt W. Data condensation in demonstration of the relationship between labor pain and fetal heart rate changes during labor. Klin Wochenschr. ۱۹۷۱ Jan; ۴۹(۱): ۵۰-۱.
۷.Kojic Z, Arsenijevic L, Scepanovic N. Labor pain physiologal basis and regulatory mechanisms. Srp Arh Celok Lek. ۲۰۰۷ Mar–Apr; ۱۳۵(۳-۴): ۲۳۵-۹.
۸.Hung KF, Chen CH, Chang MY. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill pain questionnaire. J Nurs Res. ۲۰۰۶ Sep; ۱۴(۳): ۱۹۰-۷.
۹.Nabb MT, Kimber L, Haines A, McCourt C. Does regular massage from late pregnancy to birth decrease maternal pain perception during labour and birth?-A feasibility study to investigate a programme of massage, controlled breathing and visualization, from ۳۶ weeks of pregnancy until birth. Complement Ther Clin Pract. ۲۰۰۶ Aug; ۱۲(۳): ۲۲۲-۳.
۱۰.Lowdermilk PB. Maternity of women’s health care. ۷th ed. St Louis: Mosby Company; ۲۰۰۰. p: ۲۴۵.
۱۱.Chen CH, Wang SY, Chang MY. Effects of massage on pain and anxiety during labor, a randomized controlled trial in Tiwan. J Adv Nurs. ۲۰۰۲ Apr; ۳۸(۱): ۶۸-۷۳.
۱۲.Sharpe PA, Williams HG, Granner ML, Hussey JR. A randomised study of the effects of massage therapy compared to guided relaxation on well-being and stress perception among older adults. Complement Ther Med. ۲۰۰۷ Sep; ۱۵(۳): ۱۵۷-۶۳.
۱۳.Waldenstrom U, Hildingsson I, Ryding EL. Antenatal fear of childbirth and its association with subsequent caesarean section and experience of childbirth. BJOG. ۲۰۰۶ Jun; ۱۱۳(۶): ۶۳۸-۴۶.

۱۴.Kimber L. A practical guide to childbirth massage techniques. ۲۰۰۳. Available at: www.positive health.com.
۱۵.Field T, Hernandez-Reif M, Hart S, Theakston H, Schanberg S, Kuhn C, et al. Pregnant women benefit from massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol. ۱۹۹۹ Mar; ۲۰(۱): ۳۱-۸.
۱۶.Kunja L, Chunja C, Hgun S. Effects of a full body massage on uterine contraction, length of labor, type of delivery and intervention for primipara during labor. Korean J Women Health Nurs. ۲۰۰۲; ۸(۴): ۵۳۸-۴۹.
۱۷.Gentz BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clin Obstet Gynecol. ۲۰۰۱ Dec; ۴۴(۴): ۷۰۴-۳۲.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد