کم کاری از ماست یا شما؟

با توجه به اعتراضات مسوولان وزارت رفاه، سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت در مورد تعرفه‌های خدمات پزشکی بخش غیردولتی که بعضا با اظهارات غیرمسوولانه، خلاف واقع و اهانت‌آمیز برخی از مسوولان نهادهای یاد شده همراه بوده و موجی از ناراحتی و اعتراض در جامعه پزشکی کشور را موجب گردیده، بیان مطالبی به شرح زیر ضروری به نظر می‌رسد:
۱) در سالی که بنا به فرموده رهبر معظم انقلاب، سال نوآوری و شکوفایی نامگذاری گشته و در حالی که در سال ۱۳۸۶ اکثر تشویق‌ها به مناسبت پیشرفت‌های علمی کشور به گروه پزشکی تعلق گرفته است (مانند دستاوردهای سلول‌های بنیادی، همانندسازی حیوانی، ترمیم آسیب‌های نخاعی، تولید داروهای جدید مانند داروی زخم‌ پای دیابتی و ...)، توهین و جنجال‌آفرینی نسبت به این قشر فرهیخته جامعه آن هم از تریبون‌های عمومی مانند صداوسیما و روزنامه‌ها توسط مسوولان وزارت رفاه و وزارت بهداشت دور از انصاف و خلاف شؤون نظام مقدس جمهوری اسلامی است.
۲) شورای‌عالی نظام پزشکی کشور در راستای اجرای قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی مصوب مجلس شورای اسلامی و مجمع تشخیص مصلحت نظام و براساس بند ک ماده ۳ این قانون ابتدای هر سال نسبت به تعیین تعرفه‌ها در بخش غیردولتی براساس ضوابط بند (۸) ماده (۱) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و آن را جهت اجرا به این سازمان ابلاغ می‌نماید. این اقدام شورای‌عالی دقیقا در راستای اجرای قانون در زمان مقرر می‌باشد و بدیهی است عدم اجرای قانون در زمان مقرر منجر به ایجاد اختلال و هرج و مرج در نظام تعرفه‌گذاری بخش غیردولتی ‌گشته و اگر در ابتدای هر سال این اقدام صورت نگیرد بیم آن می‌رود کنترل تعرفه‌ها در بخش خصوصی امکان‌پذیر نباشد.
۳) بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه خدمات درمانی اشاره می‌دارد که «قیمت واقعی خدمت عبارت است از قیمت تمام شده خدمت به اضافه سود سرمایه و استهلاک» و این بند به عنوان یکی از معیارها در تعیین سرانه درمان مورد استفاده قرار می‌گیرد. دقت به سوابق فعالیت شورای‌عالی بیمه چه در زمان استقرار آن در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و چه در وزارت رفاه نشان می‌دهد که تاکنون قیمت تمام شده خدمات به طور رسمی از هیچ تریبونی اعلام نشده و تنها هر ساله (آن هم با تأخیر زیاد و معمولا در سه ماه دوم سال) تعرفه بخش دولتی اعلام می‌گردد و همکاران وزارت رفاه و وزارت بهداشت این تعرفه را برابر قیمت تمام شده تلقی می‌نمایند که این تفسیر از قانون خود مورد سوال است.
استدلال اعضای محترم شورای‌عالی بیمه، وزارت بهداشت و وزارت رفاه حاکی از آن است که ابتدا باید قیمت تمام شده این خدمات (که به خطا معادل تعرفه دولتی در نظر گرفته می‌شود) اعلام و سپس سود سرمایه و استهلاک به آن اضافه و به عنوان تعرفه بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی اعلام ‌گردد. سازمان نظام پزشکی در سال‌های اخیر با توجه به تأخیر در اعلام تعرفه‌های بخش دولتی (که البته خود منجر به ضرر و زیان بسیار در بیمارستان‌های دولتی و آموزشی نیز گشته است) و امکان بروز هرج و مرج در نظام تعرفه‌گذاری بخش غیردولتی را با توجه به این که هزینه‌های سرباری بخش غیردولتی (مانند افزایش هزینه ‌نیروی انسانی و هزینه مواد مصرفی و هزینه نگهداری ساختمان و تجهیزات ...) از ابتدای هر سال افزایش می‌یابد، با دو مکانیسم اقدام به تعیین تعرفه در بخش غیردولتی نموده است:
الف) تعرفه دولتی سال قبل به عنوان قیمت تمام شده خدمت منظور و سود سرمایه و استهلاک به آن اضافه می‌شود. با توجه به این که کاهش قیمت تمام شده خدمت در سال بعد متصور نیست، این شیوه در واقع به منزله تخفیف در تعیین تعرفه‌ها می‌باشد.
ب) تعرفه تعیین شده سال قبل ملاک قرار گرفته و میزان تورم سالیانه به آن اضافه شود.
لازم به ذکر است میزان سود سرمایه و استهلاک در یک بررسی تحقیقاتی که توسط معاونت محترم نظارت و برنامه‌ریزی سازمان و با همکاری سازمان‌های نظام پزشکی سراسر کشور تعیین شده و در این دو مکانیسم مبنای محاسبه قرار گرفته است. بررسی سوابق اجرای این قانون و امضای دو توافق‌نامه طی دو سال اخیر (که به پیوست می‌باشد) حاکی از آن است که مکانیسم‌های یاد شده به هر حال مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان نماینده دولت قرار گرفته است. برای سال ۱۳۸۷ نیز شورای‌عالی نظام پزشکی مطابق رویه سال‌های پیش و رایزنی انجام شده با مسوولان وزارت بهداشت افزایشی در حدود تورم اعلام شده (حدود ۲۰ درصد) نسبت به تعرفه‌های سال ۱۳۸۶ اعمال کرد. با توجه به مراتب فوق چنانچه میزان تغییرات تعرفه‌ها مورد اعتراض است، چرا مسوولان وزارت رفاه و وزارت بهداشت به جای تبیین دلایل کارشناسی با جنجال‌آفرینی و توهین به جامعه پزشکی، خواستار تغییر قانون شده‌اند؟
دقت در میزان تعرفه‌های بالا حاکی از آن است که میزان افزایش تعرفه در خدماتی که اغلب بیماران به بخش غیردولتی مراجعه می‌نمایند، کمتر از ۲۰درصد یا حداکثر ۲۰درصد می‌باشد. مطالعات انجام شده حاکی از آن است که در بخش سرپایی (مانند ویزیت، خدمات تشخیصی آزمایشگاهی، تصویربرداری و ...) حدود ۸۰درصد بیماران به بخش غیردولتی مراجعه نموده و در بخش بستری تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران از بخش خصوصی استفاده می‌نمایند، بنابراین افزایش میزان تعرفه‌ها در اکثریت خدماتی که بیشترین مراجعات را در بخش غیردولتی دارد کمتر از ۲۰درصد و به طور متوسط ۱۵درصد می‌باشد.
۵) تنها در دو مورد میزان افزایش تعرفه از مرز ۲۰درصد فراتر رفته که دلایل آن به شرح ذیل اعلام می‌گردد:
الف) تعرفه پزشکان عمومی با سابقه کاری ۱۵ سال و بیشتر
بررسی دستورالعمل‌های قبلی تعرفه (پیش از تصویب قانون جدید نظام پزشکی) حاکی از آن است که ویزیت پزشکان عمومی با سابقه کار بیشتر از ۱۵ سال معادل ویزیت متخصصین در نظر گرفته می‌شده است. مطابق این رویه تعرفه پزشکان عمومی برای سال ۱۳۸۷ باید ۱۰۰ درصد افزایش می‌یافت، لکن شورای‌عالی نظام پزشکی با هدف تعدیل تعرفه‌ها و نیز به پاس تقدیر از خدمات پزشکان عمومی با تجربه بالا در این رشته تنها ۲۰درصد افزایش نسبت به دیگر پزشکان عمومی را جهت پیشکسوتان این رشته در نظر گرفته است. این در حالی است که به اذعان مسوولان وزارت رفاه و وزارت بهداشت متأسفانه حقوق بدیهی پزشکان عمومی کشور هنوز ادا نگشته و پزشکان عمومی با سابقه کاری بالای ۱۵ سال هم گروه اندکی (حدود ۲۰درصد) از جامعه پزشکان عمومی را تشکیل می‌دهند. به نظر می‌رسد مسوولان محترم وزارت رفاه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به جای هجوم به تعرفه پزشکان عمومی، بهتر است با اهتمام به استقرار نظام پزشک خانواده و ارجاع و تسهیل در عقد قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر با ایشان شرایط مناسب برای ارایه خدمات این گروه را فراهم نمایند.
ب) تعرفه هتلینگ بیمارستانی (۰۰۰/۶۰۰ ریال) که حدود ۳۰درصد افزایش را نشان می‌دهد.
بررسی‌های به عمل آمده حاکی از آن است که هزینه هتلینگ بیمارستانی در بخش غیردولتی در سال ۱۳۸۶ از حدود ۱میلیون و۲۰۰هزار ریال تا ۱ میلیون و۷۰۰هزار ریال (بسته به این که سود سرمایه و استهلاک در نظر گرفته شود یا خیر) و به طور متوسط ۱ میلیون و۵۰۰ هزار ریال تغییر می‌یابد. این امر با توجه به افزایش حدود ۲۰درصد هزینه نیروی انسانی و ۳۵درصد هزینه مواد و لوازم مصرفی در سال ۱۳۸۷ (متوسط ۵/۲۷درصد) هزینه واقعی هتلینگ را به حدود ۲میلیون ریال در سال ۱۳۸۷ می‌رساند. فاصله بسیار زیاد تعرفه هتلینگ (۴۵۰هزار ریال تا ۲میلیون ریال) موجب گردید که با توجه به تأکیدات وزارت رفاه و وزارت بهداشت این مبلغ با حدود ۳۰درصد افزایش به میزان ۶۰۰ هزار ریال تغییر یابد. لازم به ذکر است که این مبلغ کمتر از یک سوم هزینه هتلینگ واقعی بیمارستانی و حتی کمتر از میزان هزینه تمام شده هتلینگ در بخش دولتی در سال ۱۳۸۶ (حدود ۸۰۰ هزار ریال) می‌باشد. بدین‌ترتیب بخش‌ خصوصی همچنان ناچار است که کمبود هزینه هتلینگ را با پرداخت از درآمد پزشکان و نیز صرف‌نظر کردن از سود سرمایه و استهلاک جبران نماید (حدود ۳۰درصد فرانشیز از درآمد پزشکان جهت تأمین کمبود هزینه هتلینگ پرداخت می‌شود به عبارت دیگر بخشی از هزینه درمان بیماران توسط پزشکان پرداخت می‌شود).
بدیهی است تداوم این وضعیت در دراز مدت موجب از بین رفتن بخش‌ خصوصی خواهد گردید که نمونه آن ورشکستگی و بسته شدن حداقل ۲ بیمارستان خصوصی در تهران به علت عدم توانایی بازسازی و نوسازی و از بین رفتن تجهیزات می‌باشد (بسته شدن بیمارستان ایران و هشترودیان).
شایان ذکر است در بخش‌ دولتی نیز حدود ۱۲۰ هزار ریال از هزینه هتلینگ توسط بیمه‌ها و مابقی از سوبسید دولت تامین می‌گردد و از آنجا که سرانه درمان غیرواقعی و برای تامین هزینه‌های بخش غیردولتی ناکافی است و اکثریت خدمات بستری در بخش دولتی ارایه می‌شود، هر روز به میزان بدهکاری بیمارستان‌های دولتی و آموزشی افزوده می‌شود. واقعی شدن هزینه هتلینگ بیمارستانی ضمن نوسازی بیمارستان‌ها و ارایه خدمات با کیفیت مناسب به بیماران، با جلوگیری از پرداخت فرانشیز پزشکان به بیمارستان، تعدیل هزینه دستمزد پزشکان امکان‌پذیر می‌شود.
با توجه به مراتب فوق افزایش بیشتر از ۲۰ درصدی تعرفه در سال ۱۳۸۷ عملا گروه معدودی (حدود ۲۰درصد پزشکان عمومی و نیز هتلینگ که تنها مورد استفاده ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران در بخش غیردولتی) را شامل می‌شود و اگر در سر جمع میزان افزایش تعرفه‌ها این موضوع در نظر گرفته شود، متوسط افزایش تعرفه‌ خدمات برای مصرف‌کنندگان بیش از ۱۵ تا ۲۰ درصد نخواهد بود.
۶) ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه تصریح می‌کند که سهم مردم در هزینه‌های درمانی می‌باید تا مرز ۳۰ درصد کاهش یابد اما اکنون متاسفانه این رقم در کشور ما در حدود ۷۰ درصد است. به نظر می‌رسد مسوولان محترم وزارت رفاه مایلند کم‌کاری خود را در راستای تأمین این هدف از طریق اصلاح سرانه متوجه جامعه پزشکی کنند. در حالی که از سال‌های قبل سازمان نظام پزشکی به نمایندگی از آحاد جامعه پزشکی و نیز انجمن‌های علمی و تخصصی بر این موضوع تأکید نموده‌‌اند که تنها با تخصیص سرانه مناسب کاهش سهم مردم در هزینه‌های درمان به کمتر از ۳۰ درصد امکان‌پذیر است، متأسفانه مسوولان وزارت رفاه در جلسات خصوصی و عمومی حتی بر این نکته تأکید داشته‌اند که سرانه تخصیص داده شده زیاد است و باید کاهش یابد! جالب توجه است که مسوولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز سال گذشته در موقعیت‌های مختلف از جمله در سمینار عدالت در سلامت و یا مکاتبات رسمی، تعیین سرانه در حدود ۱۰۰ هزار ریال را برای اجرای ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم ضروری دانستند. بدین‌ترتیب مسوولیت عدم حصول ماده ۹۰ قانون چهارم را می‌باید متوجه شورای‌عالی بیمه و وزارت رفاه دانست که تاکنون نه خود خواسته و نه توانسته‌اند در جهت واقعی نمودن سرانه درمان اقدام نمایند.
در صورت اصلاح سرانه درمان تا مرز پیشنهادی وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی (حدود ۱۰۰ هزار ریال) این امکان فراهم می‌شود تا با تقویت مالی بیمه‌ها و تشویق پزشکان و مراکز درمانی سرپایی جهت عقد قرارداد با بیمه‌ها، مردم بتوانند از خدمات درمانی سرپایی بخش غیردولتی در پوشش بیمه استفاده نموده و بیش از آنچه در قانون برنامه چهارم در نظر گرفته شده (۳۰ درصد) پرداخت ننمایند، لکن فریادهای جامعه پزشکی در این زمینه کمتر در میان مسوولان گوش شنوا یافته است. حال باید دید که مسوولان وزارت رفاه چرا مایلند کم کاری خود در تأمین منابع مالی سلامت را به پای جامعه پزشکی بنویسند و از آنان بخواهند که سوبسید درمان را از جیبشان پرداخت نمایند.
اصلاح سرانه درمان موجب خواهد شد که در درجه اول بخش‌ دولتی با تقویت مالی و دریافت به موقع مطالبات از بیمه‌ها، در ارایه بهتر خدمات به مردم و در نتیجه جذب بیشتر بیماران در رقابت با بخش غیردولتی موفق‌تر عمل نماید و لذا این استدلال مسوولان محترم وزارت رفاه که اصلاح تعرفه‌های بخش خصوصی را موجب کاهش ظرفیت مراکز دولتی می‌خوانند در واقع نوعی فرافکنی و توجیه در رابطه با عدم توفیق مسوولان این وزارتخانه در اصلاح سرانه درمان می‌باشد. بدون تردید ساماندهی خدمات درمانی و رفع دغدغه‌های بیماران مطابق فرامین مقام معظم رهبری، تنها وقتی امکان‌پذیر است که رابطه مالی بیماران با واحدهای ارایه خدمات درمانی با تأمین هزینه‌های واقعی درمانی قطع شود و این امر جز با تخصیص بودجه کافی از درآمد ملی و اصلاح سرانه درمان و یا ایجاد بیمه سلامت کارآمد و مطمئن میسر نخواهد شد.
۷) شورای‌عالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران ضمن دعوت مسوولان محترم وزارت رفاه و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به حفظ تقوا و رعایت صداقت در گفتار و یادآوری اینکه امور و پست‌های دنیوی فانی بوده و انسان‌ها در مقابل سخنان‌شان باید به خدا و مردم پاسخگو باشند، هم‌چنان معتقد است که مباحث مربوط به تعرفه می‌باید در حوزه‌های کارشناسی مورد بحث قرار گیرد و از تشویش اذهان عمومی نسبت به جامعه خدوم پزشکی خودداری شود، لذا مجددا آمادگی این سازمان جهت بررسی اعتراضات و نظرات کارشناسی نهادهای ذیربط در شورای‌عالی نظام پزشکی و در صورت لزوم بازنگری تعرفه‌ها اعلام و بدین جهت جلسه فوق‌العاده شورای‌‌عالی نظام پزشکی در تاریخ ۳۱/۱/۱۳۸۷ پذیرای دیدگاه‌های مسوولان وزارتخانه‌های یاد شده خواهد بود.

دکتر احمدرضا جمشیدی معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی

منبع : هفته نامه سپید