تشنج ناشی از ترامادول

خانمی در تماس با مرکز ملی اطلاع رسانی داروها و سموم (DPIC) اظهار داشت که برادرش چند ساعت قبل از تماس با مرکز، متعاقب مصرف همزمان دو عدد قرص ترامادول ۱۰۰ میلی‌گرمی دچار حملات تشنجی شده‌است.
در سوالات به عمل آمده از این خانم مشخص گردید بیمار آقایی ۲۶ ساله، مجرد و دارای سابقه‌ی اعتیاد به مواد مخدر از نوع تریاک به مدت ۲ سال بوده است. وی به صورت خودسرانه، جهت درمان اعتیاد و کاهش مقدارمصرف ماده‌ی مخدر مصرفی، از داروی ترامادول استفاده نموده که متعاقب اولین بارمصرف دارو دچار تشنج شده است. براساس اظهارات وابسته‌ی بیمار، وی فاقد سابقه‌ی بیماری صرع یا حملات تشنجی و هر گونه اختلالات عروق قلبی، کبدی و کلیوی بوده و به جز تریاک در حین مصرف ترامادول از داروی دیگری استفاده نکرده است.
ترامادول یک داروی ضد درد با اثرات مرکزی است. این دارو دارای یک مکانیسم دوگانه در بروز اثرات ضد دردی خود از طریق مرکزی می‌باشد. دارو دارای تمایل کمی برای اتصال به گیرنده‌های اپیوئیدی نوع مو و به میزان کمتری به گیرنده‌های کاپا و دلتا است.
میزان تمایل این دارو در اتصال به گیرنده‌های اپیوئیدی ۶۰.۰۰۰ برابر کمتر از مرفین و ۱۰ برابر کمتر از کدئین است. مکانیسم دیگر دارو در مهار باز جذب سروتونین و نورآدرنالین درسیناپس‌های عصبی در سیستم‌های اپیوئیدی و غیر اپیوئیدی است.
متعاقب مصرف خوراکی دوزهای منفرد دارو، اثرات ضد دردی آن نیم‌تا یک ساعت بعد از مصرف ظاهر شده و دوام اثرات آن ۴ تا ۶ ساعت است. جذب دارو به سرعت و به میزان کافی از دستگاه گوارش صورت می‌گیرد و وجود غذا در دستگاه گوارش تأثیری برسرعت و میزان جذب اشکال دارویی Immediate release آن ندارد. دارو به میزان کمی به پروتئین‌های پلاسما اتصال می‌یابد.
ترامادول به میزان زیادی تحت اثر آنزیم‌های سیتوکروم P-۴۵۰ کبدی متابولیزه می‌شود. واکنش‌های -N و -O دآلکیلاسیون در کبد توسط ایزو آنزیم‌های CYP۳A۴, CYP۲B۶, CYP۲D۶ منجر به بروز متابولیت‌های فعال (مانند متابولیت‌-O دمتیله موسوم به M۱) و سایر متابولیت‌های غیر فعال می‌شوند. این متابولیت‌ها بعد از گلوکورونیداسیون و سولفاتاسیون در کبد از طریق کلیه‌ها دفع می‌شوند. ۳۰ درصد از یک دوز دارو بدون تغییر از کلیه‌ها دفع می‌شود و حدود ۶۰ درصد آن به صورت متابولیت‌ها و از راه ادرار دفع می‌شود.
ترامادول در اشکال خوراکی و تزریقی، جهت تسکین دردهای متوسط تا شدید در بیماران سرطانی و یا بعد از اعمال جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد. دوزهای درمانی دارو در بالغان بسته به شدت درد، علت درد، راه تجویز و نوع فرآورده‌ی دارویی متغیر بوده و از ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌گرم هر ۴ تا ۶ ساعت در روز متغیراست.
از مزایای این دارو نسبت به سایر ضد دردهای مخدر می‌توان به کم بودن عوارض ناخواسته عروق قلبی، تنفسی و خطر کمتر بروز وابستگی‌های جسمی و روانی در حین مصرف دارو در مقایسه با سایر داروهای ضد درد مخدر اشاره نمود. با این وجود گزارشهای متعددی مبنی بر سوء مصرف این دارو به ویژه در افراد معتاد به مواد مخدر وجود دارد.
از مهم‌ترین عوارض جانبی این دارو در دوزهای درمانی می‌توان به اختلالات قلبی (مانند تپش قلب، تاکیکاردی، افت وضعیتی فشارخون)،گوارشی (تهوع، استفراغ، خشکی دهان و یبوست) و اختلالات عصبی (سردرد، سرگیجه، ضعف، گیجی و بیقراری) اشاره نمود.
تشنج یکی از عوارض جانبی دارو حتی در مصرف دارو برای بار اول و در دوزهای درمانی می‌باشد. از عوامل مؤثر در بروز این عارضه در بیماران در حین مصرف دوزهای درمانی می‌توان به مصرف همزمان ترامادول با داروهای مهارکننده‌ی باز جذب سروتونین، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌یی و اپیوئیدها اشاره نمود. سابقه‌ی بیماری صرع و عوامل خطرساز بروز تشنج (مانند اختلالات متابولیکی، ترومای وارده به سر و سندروم‌های محرومیت داروها یا الکل) از دیگر عوامل موثر دراین رابطه محسوب می‌شوند. در نتایج بررسی‌های انجام شده توسط محققان نشان داده شده است که:
۱) تأثیر مستقیم ترامادول در بروزتشنج کاملاً به اثبات نرسیده است. نتایج این بررسی‌ها نشان داد که حدود یک درصد از بیماران با دریافت دوزهای درمانی ترامادول دچار تشنج می‌شوند. در این بیماران وجود سوابقی از حملات مغزی، ضربه به سر، ایدز، سوء مصرف الکل، نارسایی کلیه و مصرف داروهای تداخل کننده‌ با ترامادول مشاهده شده است.
۲) ازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) مصرف ترامادول در بیماران دارای سابقه‌ی‌ اختلالات تشنجی و سایر عوامل خطر بروز حملات تشنجی و یا در مصرف همراه با داروهای پایین‌ آورنده‌ی آستانه‌ی تشنج را توصیه نمی‌نماید.
۳) در یک آنالیز انجام شده توسط FDA، ۴۳ درصد تشنجات گزارش شده در اثر مصرف دوزهای درمانی ترامادول از نوع تونیک - کلونیک ژنرالیزه بوده است.
در بیمار مذکور، با توجه به مصرف ۲۰۰ میلی‌گرم از ترامادول (که در محدوده‌ی دوز درمانی می‌باشد) و عدم وجود سایر عوامل خطرساز به جز سوء مصرف ناشی از موادمخدر، می‌توان نتیجه‌گرفت که اعتیاد به مواد مخدر به عنوان یک عامل خطرساز بروز تشنج در مصرف دوز درمانی دارو در این بیمار می‌باشد.
لذا توصیه شد ضمن خودداری از مصرف خودسرانه و مجدد این دارو و هر نوع داروی دیگر، جهت درمان علمی و اصولی اعتیاد تحت نظر پزشک به کلینیک‌های درمان اعتیاد معتبر مراجعه نماید.
نظر به اهمیت بروز عارضه‌ی تشنج متعاقب مصرف ترامادول در دوزهای درمانی و عوامل خطرزا و تشدید کننده‌یی مانند اعتیاد به مواد مخدر، پیش از این مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته‌ی داروها (ADR) نیز طی انتشار اطلاعیه‌‌های شماره ۲۸ و ۳۰ (سال ۱۳۸۲) و اطلاعیه‌ی ۴۲ (سال ۱۳۸۴) اقدام به معرفی عوارض ناخواسته‌ی ناشی از مصرف ترامادول خوراکی و تزریقی نموده است ولی تشنج ناشی از مصرف ترامادول عارضه‌یی با شیوع کمتر ولی خطرناک‌ می‌باشد که اطلاع از آن در هنگام تجویز دارو ضروری می‌باشد.
یادآوری می‌شود مرکز ملی اطلاع رسانی داروها و سموم (DPIC) با شماره تلفن رایگان و شبانه‌روزی ۰۹۶۴۶، پاسخگوی کلیه سوالات دارویی، اعم از موارد مصرف، منع مصرف و عوارض جانبی داروها، مصرف داروها در بارداری و شیردهی، تداخلات احتمالی در مصرف همزمان داروها با هم و با غذا، سازگاری متعاقب اختلاط داروهای تزریقی باهم و با محلولهای تزریقی و همچنین کنترل موارد مسمومیت و ارائه‌ی راهکار به همکاران گروه پزشکی، در خدمت پزشکی و عموم مردم می‌باشد.

منبع در دفترنشریه می‌باشد.
دکتر کامبیز سلطانی نژاد
سم شناس
دکتر یسنا بهمنش
داروساز

منبع : هفته نامه پزشکی امروز