آسم در بارداری

● شیوع آسم در هنگام بارداری چقدر است؟
آسم مشکلی جدی در سراسر دنیا به شمار می رود و شیوع آن در دو دهه گذشته افزایش پیدا کرده است. با توجه به این که ۴/۱۲-۴/۳ زنان باردار دچار آسم هستند، این بیماری مزمن در دوران بارداری شایع است. راهکارهای ملی و بین‌المللیِ فراوانی درباره درمان آسم وجود دارد که در زنان باردار نیز به کار می‌آیند.
● مقدمه
پزشکان اغلب با بیماران بارداری مواجه می‌شوند که به آسم مبتلا هستند اما دانش اندکی درباره آسم و درمان مطلوب آن دارند (سناریوی بالینی ذیل را ملاحظه فرمایید). پس از درمان حمله حاد، پزشک باید در مورد آسم، اثر آن بر بارداری و بهترین روش برای درمان آسم به بیمار مشاوره دهد.
● آیا بارداری تاثیری بر آسم دارد؟
مطالعات قدیمی همگروهی و آینده‌نگر مشخص شد که طی بارداری شدت آسم در یک سوم زنان ثابت و در یک سوم دیگر بدتر و در یک سوم باقی مانده بهتر می‌شود. ۲ مطالعه آینده‌نگر نشان دادند طی بارداری، احتمال وخامت این بیماری در زنان مبتلا به آسم شدید(۶۵- ۵۲) نسبت به زنان مبتلا به آسم خفیف (۱۳-۸) زیادتر است. موارد تشدید اغلب بین هفته‌های ۳۶-۲۴ اتفاق می‌افتند. در مطالعه‌ای آینده‌نگر، مورفی و همکاران مشاهده کردند که عفونت‌های تنفسی ویروسی شایع‌ترین عوامل تشدید کننده بیماری هستند (۳۴ موارد) و پس از آن عدم مصرف منظم کورتیکواستروییدهای استنشاقی تجویز شده قرار دارد (۲۹). مطالعه آینده‌نگر کوچک دیگری نشان داد که از بین زنان باردار، آنهایی که دچار آسم شدید هستند، به احتمال بیشتری دچار عفونت تنفسی یا ادراری ‌هستند (۶۹) تا آنهایی که آسم خفیف دارند (۳۱) یا آنها که به آسم مبتلا نیستند (۵). بدین ترتیب زنان مبتلا به آسم صرف‌نظر از شدت بیماری باید طی دوران بارداری از نزدیک پیگیری شوند. کادر ۱ نشان دهنده عوامل فیزیولوژیک موثر بر آسم در بارداری است.
● آیا آسم تاثیری بر بارداری دارد؟
داده‌های اندکی در این مورد وجود دارد که کنترل آسم چه تاثیری بر پیامدهای بارداری دارد. در یک مطالعه مورد-شاهدی تو در تو(۱) مشتمل بر ۱۸۰۸ زن مبتلا به آسم، مارتل و همکاران مشاهده کردند که شاخصه‌های کنترل ضعیف آسم و شدت بیماری پیش از بارداری با افزایش خطر پرفشاری خون طی بارداری همراه است. داده‌های متناقضی در مورد اثرات آسم بر پیامدهای بارداری وجود دارند که عمدتا ناشی از تفاوت طرحِ مطالعات، تفاوت در شدت و نحوه درمان آسم و کافی نبودن کنترلِ عواملِ مخدوش‌کننده است. به عنوان مثال، ارتباط معکوس بیشتر در مطالعات گذشته‌‌نگر مشاهده شده است تا در مطالعات آینده‌نگر همراه با درمان فعال. مطالعات فراوان درباره تاثیر آسم بر پیامدهای بارداری به تازگی به طور دقیق تجزیه و تحلیل شده‌اند. وزن کم هنگام تولد یا محدودیت رشد داخل رحمی در مطالعات گذشته‌نگر در زنان باردار مبتلا به آسم گزارش شده‌اند اما در مطالعات بزرگ آینده‌نگر مشاهده نشده‌اند. با وجود این، ۲ مطالعه بزرگ، جدید و با کیفیت گزارش کردند که وزن کم هنگام تولد در زنانی شایع‌تر است که به طور خاص علایم روزانه آسم متوسط دارند یا جریان بازدمی آنها کاهش دارد تا زنانی که آسم ندارند.
یک مطالعه نظام‌مند مشخص کرد که شیوع کاهش وزن در هنگام تولد در ۱۴۵۳ زن مبتلا به آسم (در ۴ مطالعه) که از کورتیکواسترویید استنشاقی استفاده نکرده‌ بودند افزایش یافت (خطر نسبی: ۵۵/۱؛ فاصله اطمینان ۹۵ : ۸۷/۱-۲۸/۱). یک مطالعه نظام‌مند دیگر که شامل ۳ مطالعه و ۹۳۴ زن دچار آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم طی بارداری مشخصا خطر کاهش وزن را در هنگام تولد در مقایسه با زنان غیرآسمی (۵۴/۲؛ ۲۵/۴-۵۲/۱) و زنان مبتلا به آسم بدون تشدید (۲۷/۲؛ ۹۷/۳-۲۹/۱) افزایش می‌دهد. یک مطالعه آینده‌نگر بزرگ شامل ۱۷۳۹ زن دچار آسم هیچ‌ گونه افزایشی را در زایمان زودرس گزارش نکرد، یافته‌ای که توسط فرابررسی‌های انجام شده درباره تاثیر تشدید آسم نیز تایید شده است (۴ مطالعه، ۱۴۳۸ زن). با وجود این، شاتز و همکاران، رابطه‌ای را میان نارسی و کاهش جریان تنفسی در یک مطالعه آینده‌نگر بزرگ گزارش کرده‌اند.
مطالعات گذشته‌نگر رابطه میان آسم و پرفشاری خون را در بارداری گزارش کرده‌اند. ۲ مطالعه بزرگ، چند مرکزی، آینده‌نگر و با کیفیت، افزایش پرفشاری خون بارداری را در زنان دچار علایم روزانه آسم یا کاهش جریان تنفسی گزارش نمودند. یک مرور نظام‌مند که شامل ۲ مطالعه و ۹۶۶ زن مبتلا به آسم بود، مشخص کرد که تشدید آسم، عامل خطر ایجاد پره اکلامپسی نیست (۳۷/۱؛ ۹۳/۲-۶۵/۰). مطالعات گذشته و آینده‌نگر تعداد بیشتر جراحی‌های سزارین را در بیماران آسمی نسبت به زنان غیرآسمی گزارش کرده‌اند. همه این داده‌ها نشان می‌‌دهند که شدت آسم و کنترل کمتر از حد مطلوب آن با پیامدهای منفی بارداری همراه است. کادر ۲ نشان دهنده رویکردهای خاص درمانی برای زنان باردار مبتلا به آسم و کادر ۳ نشان دهنده تشخیص‌های افتراقی اصلی در زنان باردار مبتلا به تنگی نفس است.
● درمان آسم در بارداری
اصول اساسی درمان و کنترل آسم در زنان باردار همانند زنان غیرباردار و مردان است. البته برخی احتیاط‌ها باید در مورد درمان تشدید آسم در بارداری لحاظ شوند (کادر۴). گزارش‌های حاصل از یک مطالعه بزرگ آینده‌نگر شامل ۱۷۳۹ زن مبتلا به آسم نشان داد که درمان کافی ‌آسم در بارداری، عوارض منفی را در مادر و جنین کاهش می‌دهد. شدت پایش جنینی پیش از تولد (سونوگرافی جنین و آزمون غیراسترسی) باید بر مبنای شدت آسم، خطر عقب‌ماندگی رشد داخل رحمی و بروز پره اکلامپسی تنظیم شود.
▪ آموزش
بارداری زمانی مناسب برای بررسی درک بیمار از آسم و درمان آن شامل پرهیز از محرک‌ها، کنترل آسم، استفاده کافی از تجهیزات، داروها و برنامه‌های عملی فردی به شمار می‌آید. زنان و پزشکان باید از وجود عوامل محیطی مانند آلرژن‌هایی که باید در دوره بارداری از آنها پرهیز شود، آگاه باشند. اطلاعات سودمندی روی وب‌سایت‌های انجمن‌های ملی بیماری‌های ریوی و سازمان‌های بین‌المللی وجود دارند و می‌توان بیماران را برای اطلاعات تکمیلی به آنها ارجاع داد. علاوه بر این، در صورت امکان باید مداخلات آموزشی که توسط پزشک در مطب آغاز شده است، به کمک یک آموزش‌دهنده آسم ادامه یابد.
▪ درمان دارویی در بارداری
بسیاری از مادران و پزشکان آنها درباره اثرات بالقوه داروهای آسم بر جنین و نیز خود مادر نگرانند. در یک مطالعه همگروهی جدید، انریکه و همکاران گزارش کردند که، زنان مبتلا به آسم در هنگام بارداری، میزان استفاده‌ از کورتیکواستروییدهای استنشاقی را ۲۳، مصرفِ آگونیست‌های کوتاه ‌اثر گیرنده بتا۲ را به میزان ۱۳ و استفاده از کورتیکواستروییدهای خوراکی اضافی در موارد تشدید را ۵۴ کاهش دادند. سیدولکا و همکاران دریافتند که پزشکان اورژانس، کورتیکواسترویید کمتری را چه در ابتدا و چه هنگام ترخیص به زنان باردار تجویز می‌کنند تا به زنان غیرباردار (در ابتدا ۴۴ در برابر ۶۶ و هنگام ترخیص ۳۸ در برابر ۶۴).
مطالعات آینده‌نگر بزرگ نشان داده‌اند که تجویز دارو برای آسم در بارداری ‌کم‌خطر‌تر است تا رها کردن آسم به حالت کنترل نشده زیرا پیامدهای ناگوار حول و حوش زایمان با عدم کنترل آسم و کاهش جریان بازدمی ارتباط دارند. علاوه بر این مطالعات آینده‌نگر، مورد- شاهدی و مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای اسنتشاقی، تئوفیلین و آگونیست‌های کوتاه‌اثر گیرنده بتا۲، خطر ناهنجاری‌های مادرزادی جنین، پره اکلامپسی، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد را افزایش نمی‌دهند. بنابراین، باید درمان برای دستیابی و حفظ سطحی مطلوب از کنترل آسم انجام گیرد و پذیرش دارو توسط بیمار نیز به طور مرتب مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر چه بارداری، میزان جذب و فارماکوکینتیک برخی داروها را تغییر می‌دهد اما دوز یا رژیمِ مصرفِ داروهای آسم معمولا در بارداری به تغییر نیاز ندارد. مطالعات مورد- شاهدی مشخص کرده‌اند که ضداحتقان‌های مصرف شده در سه ماهه اول بارداری با افزایشی اندک در خطر گاستروشیزی جنین، آترزی روده و میکروزومی نیمه صورت همراه بوده است. مطالعات همه‌گیرشناختی نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی در سه ماهه اول با افزایش خطر ایجاد شکاف لب یا کام در جنین همراهی داشته‌اند. با وجود این، از آن جا که این افزایش بروز در مقایسه با فواید استفاده از چنین داروهایی برای دستیابی سریع به کنترل آسم ناچیز است (بین ۳/۰-۱/۰)، پزشک نباید از مصرف کورتیکواستروییدهای خوراکی در موارد شدید آسم و شرایط مرگبار اجتناب کند. مطالعات بزرگ آینده‌نگر و مورد- شاهدی مشخص کرده‌اند که کورتیکواستروییدهای خوراکی با افزایش زایمان زودرس و پره‌اکلامپسی همراه بوده‌اند. نکته مهم این جاست که پردنیزون به میزان ۹۰ توسط جفت غیرفعال می‌شود که این امر میزان مواجهه جنین را با داروی فعال و خطر محرومیت جنین را کاهش می‌دهد.
کورتیکواستروییدهای استنشاقی هنوز هم محور درمان در موارد آسم مداوم هستند (صرف‌نظر از شدت آن). این داروها در بارداری ایمن ‌تلقی می‌شوند و مطالعات آینده‌نگر بزرگ، مورد- شاهدی و مرورهای نظام‌مند نشان داده‌اند که این داروها با ناهنجاری‌های جنینی یا عوارض حول و حوش زایمان همراهی ندارند. مطالعات آینده‌نگر بزرگ و کارآزمایی‌هایی تصادفی شده همچنین نشان داده‌اند که کورتیکواستروییدهای استنشاقی از تشدید آسم در بارداری جلوگیری می‌کنند. اغلب مطالعات درباره کورتیکواستروییدهای استنشاقی در بارداری با بودزوناید انجام شده‌اند اما کورتیکواستروییدی که پیش از بارداری با موفقیت استفاده شده است باید تا زمان تولد نوزاد ادامه یابد. مطالعات آینده‌نگر، مشاهده‌ای و مورد شاهدی نشان داده‌اند که کرومولین سدیم و آگونیست‌های کوتاه اثر بتا۲، طی بارداری بی‌خطر هستند. داده‌های اندکی در مورد استفاده از آگونیست‌های طولانی‌اثر بتا۲ به تنهایی یا همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی وجود دارد. سالمترول و فورموترول با دوزهای بالا با ناهنجاری‌های جنینی در حیوانات همراه بوده‌اند اما این داروها در زنان محدودی که در مطالعات آینده‌نگر از آنها استفاده کرده بودند، باعث ناهنجاری‌های جنین، زایمان زودرس یا وزن کم هنگام تولد نشده‌اند. همانند زنان غیر باردار، آگونیست‌های طولانی‌اثر بتا۲ باید همیشه همراه با کورتیکواستروییدهای استنشاقی مصرف شوند که بهترین حالت فرآورده‌های ترکیبی است. داده‌های موجود در مورد بی خطریِ تعدیل‌کننده‌های لوکوترین در بارداری نادر هستند. در ۹ زن مصرف‌کننده تعدیل کننده لوکوترین در مطالعه آینده‌نگر انجام شده توسط براکن (Bracken) و همکاران یا در ۱۷۶ زن مصرف‌کننده مونتلوکاست (که ۱۴۵ مورد آن در سه ماهه اول بود) طبق گزارش سازنده آن، هیچ ناهنجاری‌ جنینی یا پیامد ناگواری در بارداری مشاهده نشد. مطالعات جانوری نشان داده‌‌اند که مونتلوکاست یا زفیرلوکاست تراتوژن نیستند اما زیلوتن چنین خطری دارد (زیلوتن در انگلستان تایید نشده است). در غیاب داده‌های قوی در مورد بی خطریِ این داروها به نظر می‌رسد که منطقی باشد آنها را در ابتدای بارداری با یک کورتیکواسترویید استنشاقی یا آگونیست طولانی‌اثر بتا۲ (اگر از آن به‌عنوان درمان «اضافه‌شونده» استفاده می‌گردد) جایگزین می‌کنیم. بنا بر گزارش‌های موجود تئوفیلین با دوزهای توصیه شده در بارداری برای انسان‌ها بی‌خطر بوده ‌است. سطح تئوفیلین سرم باید پایش شود زیرا متابولیسم دارو در بارداری تغییر می‌کند. تئوفیلین اکنون در آسم به ندرت استفاده می‌شود هر چند که آخرین گزینه درمان در آسم متوسط یا شدید است.
● آیا آسم بر زایمان تاثیر می‌گذارد؟
زایمان معمولا تحت تاثیر آسم قرار نمی‌گیرد اما مطالعات آینده‌نگر نشان داده‌اند که ۲۰-۱۰ زنان طی زایمان دچار تشدید آسم می‌شوند. داروها باید ادامه یابند و براساس نیاز طی این دوره تنظیم شوند. کادر ۵ اقدامات و داروهای لازم را طی زایمان در زنان مبتلا به آسم نشان می‌دهد.
● آیا آسم بر دوره پس از زایمان و شیردهی تاثیر می‌گذارد؟
دوره پس از زایمان با افزایش میزان حملات آسم همراهی ندارد. در زنانی که در دوران حاملگی دچار تغییر شدت بیماری می شوند، طی ۳ ماه پس از بارداری شدت آسم به سطح پیش از بارداری باز می‌گردد. داده‌های اندکی در مورد بی خطری داروهای آسم در نوزادان شیرمادر خوار وجود دارد. به نظر می‌رسد که اغلب داروها بی‌خطر باشند اما در نوزادان شیرخواری که مادران آنها تئوفیلین و آنتی‌هیستامین مصرف می‌کرده‌اند تحریک‌پذیری یا خواب‌آلودگی گزارش شده است. زنانی که تحمل آسپیرین را ندارند، نباید از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی (NSAIDs) استفاده کنند.
● نتیجه‌گیری
آسم ممکن است تحت تاثیر بارداری قرار گیرد اما پیامدها و پیش‌آگهی در اغلب مادران مبتلا به آسم و نوزادان آنها معمولا مطلوب است به ویژه در آن دسته از زنان مبتلا به آسم که طی بارداری بیماری آنها به خوبی کنترل شده ‌است. باید با درمان بهینه آسم از حملات آن پیشگیری کرد و در صورت وقوع، حملات باید سفت و سخت مداوا شوند. نیاز این زنان به درمان دارویی باید مرتبا براساس معیارهای کنترل آسم از جمله اندازه‌گیری جریان بازدمی ارزیابی گردد.

مترجم: دکتر رضا غلامی خوجین

منبع : هفته نامه نوین پزشکی