سل و مقاومت دارویی

XDR مخفف سل مقاوم به دارویی وسیع است. نصف مردم جهان با رژیم‌ خاموش سل آلوده می‌شوند ولی تنها وقتی که باکتری فعال شود مبتلا به سل می‌گردند. باکتری به دنبال حالاتی‌مانند: افزایش سن و HIV و بیماری‌های داخلی که در آنها سیستم ایمنی بدن تضعیف می‌شود فعال می‌شود.
سل با دوره‌یی از درمان چهار دارویی استاندارد (داروهای خط اول) درمان می‌شود. اگر این داروها به درستی استفاده نشوند سل مقاوم به‌چند دارو به وجود می‌آید(MDR-TB) . این امر سبب افزایش طول درمان با داروهای خط دوم درمانی می‌شود که این داروها هم گرانند و هم عوارض جانبی بیشتری دارند.
● XDR-TB :
زمانی به وجود می‌آید که داروهای خط دوم درمان نیز به درستی استفاده نشوند و بی‌اثر شوند. با توجه به این که در سلXDR مقاومت نسبت به داروهای خط اول و دوم درمانی وجود دارد انتخاب درمان به طور جدی محدود می‌شود و اداره‌ی درمان صحیح سل حیاتی است.
● تعاریف TB و MDR-TB، XDR-TB:
فرم خاصی از مقاومت دارویی سل است و زمانی به وجود می‌آید که باکتری سل حداقل به ایزونیازید وریفامپین که دو داروی قدرتمند سل هستند مقاومت نشان بدهد.
XDR-TB، سل مقاوم به هر یک از فلئوروکینولونها و حداقل یکی از داروهای تزریقی خط دوم درمانی (کاپرومایسین، کانامایسین و آمیکاسین) به اضافه MDR-TB است.
● طریقه‌ی آلوده شدن مردم به سل XDR:
اشخاص مبتلا به سل باکتری بیماری‌زا را حین عطسه یا سرفه از راه هوا منتشر می‌کنند. کافی است که یک شخص سالم تعداد معدودی از این جرمها را تنفس کند و آلوده شود ولی با این وجود تنها تعداد کمی از مردم مبتلا خواهند شد. اگر سل از فردی که قبلاً مبتلا به سل مقاوم به دارو بوده است منتقل شود سبب ابتلای شخص سالم به سل مقاوم به دارو می‌شود.
راه دوم ایجاد سل مقاوم به دارو به وجود آمدن مقاومت دارویی در خود فرد است. این حالت زمانی رخ می‌دهد که داروهای ضد سل به خوبی مصرف نشوند. احتمالاً تفاوتی‌میان سرعت انتشار سل XDR و سایر اشکال سل وجود ندارد.
انتشار باکتری سل وابسته به فاکتورهایی مانند تعداد و تراکم اشخاص آلوده در کسانی که با هم و کسانی که ریسک عفونت در آنها بالاست دارد (مبتلایان به HIV/AIDS). خطر ابتلا به دنبال تماس دراز مدت فرد سالم با فرد بیمار افزایش می‌یابد. خطر انتشار در جایی که تراکم باکتری سل بیشتر است بالا می‌باشد. در محیطهای بسته و خانه‌های پر جمعیت، زندانها و بیمارستانها خطر انتشار بالا است. تهویه‌ی نامناسب نیز خطر انتشار بیماری را افزایش می‌دهد.
بیشتراشخاص سالم که سیستم‌ ایمنی نرمال دارند ممکن است هرگز به واسطه‌ی سل بیمار نشوند مگر اینکه به مدت زیادی در تماس با فرد مسلولی باشند که یا تحت درمان قرار نگرفته یا کمتر از یک هفته تحت درمان بوده است. حتی در ۹۰% از افراد آلوده به باکتری‌سل هرگز بیماری سل به وجود نمی‌آید. باوجود این اشخاص آلوده بهHIV در تماس با افراد مسلول در محیط‌های بسته بیشتر مستعد ابتلا به سل و بیمار شدن می‌باشند. بیماران سلی باید تشویق شوند تا بهداشت سرفه را رعایت کنند (مثل: استفاده از دستمال حین سرفه کردن، استفاده از ماسک جراحی در مراحل اولیه‌ی درمان مخصوصاً در محیط‌های بسته که دارای تهویه مناسب نمی‌باشند).
● XDR-TB قابل درمان است:
درکشورهایی که دارای برنامه‌ی‌کنترل موفق سل می‌باشند نشان داده شده است که در بیش از ۳۰% افراد آلوده امکان درمان وجود دارد ولی نتایج موفقیت آمیز به میزان مقاومت دارویی و شدت بیماری و اینکه آیا سیستم ایمنی بیمار به مخاطره افتاده است یا نه بستگی دارد.
آگاهی پزشکان از احتمال ایجاد مقاومت دارویی و نیز دسترسی آنها به آزمایشگاههایی که امکان تشخیص صحیح و دقیق را فراهم می آورند حیاتی است. تا جایی که امکان دارد باید درمان این بیماران سریع شروع شود. درمان مؤثر نیازمند آن است که تمام شش رده‌ی داروهای خط دوم درمانی در دسترس پزشکانی قرار گیرد که مهارت اختصاصی در درمان چنین مواردی را دارند .
● میزان شیوع XDR-TB:
در حال حاضر نمی‌دانیم این فرم از سل نادر است. در سال ۲۰۰۴ طبق برآورد WHO تقریباً نیم میلیون نفر مبتلا به این بیماری در جهان وجود داشت. سل MDR قبل از ایجاد XDR-TB زمانی که داروهای خط دوم درمانی که جهت درمان MDR-TB به کار می‌روند بد استفاده شوند به وجود می‌آید.
● آیا واکسن ب ث ژ از MDR-TB و XDR-TB پیشگیری می‌کنند؟
واکسن ب ث ژ از ایجاد اشکال شدید سل مانند مننژیت سلی در کودکان پیشگیری می‌کند. انتظار می‌رود که ب ث ژ همان اثر را در پیشگیری از فرمهای شدید سل در اطفال داشته باشد حتی اگر آنها مبتلا به سل XDR باشند. واکسن ب ث ژ در پیشگیری از سل ریوی در بزرگسالان ممکن است اثر کمتری داشته باشد. اثر واکسن در برابر سل XDR خیلی محدود است.
● رابطه‌ی MDR-TB و XDR-TB چیست؟
درکسانی که با HIV/AIDS زندگی می‌کنند سل عفونت شایعی است زیرا بیشتر این افراد با باکتری سل آلوده شده‌اند. درنواحی که سل XDR شایع است اشخاصی که با HIV/AIDS زندگی می‌کنند در معرض خطر بیشتری می‌باشند تا مبتلا به سل XDR شوند (در مقایسه با کسانی که HIV مثبت نمی‌باشند)، که دلیل این امر ضعف سیستم ایمنی می‌باشد. خوشبختانه در بیشتر نواحی با شیوع بالای HIV سل XDR گسترده نشده است و به این دلیل بیشتر افراد آلوده به HIV که در آنها سل دیده می‌شود به داروهای ضد سل پاسخ مناسب داده و مبتلا به سل عادی می‌شوند و با داروهای خط اول ضد سل درمان می‌شوند. درمان این دسته از بیماران با داروهای ضد ویروسی خطر ابتلا به سل XDR را کم می‌کند.
● چگونه می‌توان فهمید یک فرد مبتلا به سل یا XDR-TB است؟
علائم سل XDR با سل معمولی قابل افتراق نیست؛ سرفه‌ی غلیظ، خلط موکوسی تیره، گاهی همراه با خون و تعریق شبانه، خستگی، ضعف عضلانی، کاهش وزن، درد سینه و اختلال تنفسی. در صورت وجود این علائم به معنی ابتلا به سل XDR نیست ولی باید جهت پیگیری به پزشک مراجعه شود. اگر در فردی قبلاً سابقه‌ی‌ ابتلا به سل وجود داشته و تحت درمان باشد در صورتی که چندین هفته پس از درمان حداقل تعدادی از این علائم بهبود نیافت باید به پزشک خود مراجعه نماید.
● در صورت تماس با فرد مبتلا به XDR باید اقدامات زیر انجام شود:
هر فردی که با شخص مبتلا به سل XDR تماس داشته باشد باید جهت غربالگری از نظر ابتلا به سل با یک پزشک و یا کلینیک سل مشاوره نماید. به خصوص اگر هر یک از علائم سل را داشته باشد. در صورت داشتن سرفه جهت تهیه‌ی نمونه‌ی خلط دعوت به عمل می‌آید. سایر آزمایش‌ها مثل: تست‌های پوستی و رادیوگرافی سینه در کلینیک انجام خواهد شد. در صورت تشخیص سل، درمان با داروهای ضد سل که شخص مبتلا به سل به آنها خوب جواب می‌دهد شروع خواهد شد. در صورتی که مدرکی دال بر آلودگی با باکتری‌سل موجود باشد ولی بیماری سل نباشد، در این حالت درمان پیشگیرانه ممکن‌است تجویز شود. انتخاب داروها بسته به الگوی مقاومت دارویی شناخته شده است.
● راه تشخیص سریع XDR-TB:
این امر بسته به دستیابی سریع فرد به سرویسهای مراقبت بهداشتی است. اگر باکتری سل در نمونه‌ی خلط پیدا شود تشخیص سل در عرض یک یا دو روز صورت می‌گیرد ولی سل حساس به درمان و سل مقاوم به دارو را افتراق نمی‌دهد. جهت ارزیابی سل حساس به درمان باید کشت صورت گیرد و در آزمایشگاه‌های مناسبی آزمایش شود که تشخیص نهایی از این طریق صورت می‌گیرد. این آزمایش جهت تشخیص سلXDR به ۶ تا ۱۶ هفته زمان نیاز دارد. جهت کاهش زمان تشخیص به ابزارهای جدیدتری نیاز است. کارکنان بهداشتی مخصوصاً آنهایی که HIV مثبت می‌باشند و در تماس با بیماران مبتلا به سل XDR می‌باشند باید اقدامات زیر را انجام دهند: کارکنان بهداشتی که در تماس با بیماران مسلول می‌باشند باید اقدامات محافظتی مناسب و جدی پیشگیری کننده‌ از عفونت در تمام اوقات به کار برند. این کارکنان باید جهت آگاهی از وضعیت HIV خود تشویق به آزمایش شوند و نیز از قرار گرفتن در معرض تماس اجتناب نمایند.

دکتر میرجواد موسوی

منبع : هفته نامه پزشکی امروز