تصمیم‌گیری بالینی: راهی برای توانمندسازی حرفه‌ای در پرستاری

● مقدمه
پرستاران بزرگترین گروه كاركنان ارائه‌دهنده خدمات سلامت را تشكیل می‌دهند(۱). شرایط پویا و متغیر حاكم بر محیط كار پرستاران, همراه با وضعیت نامطمئن و متغیر مددجویان مستلزم آن است كه آنها تصمیم‌گیران باكفایتی بوده و بتوانند با تلفیق مهارت‌های فنی و دانش حرفه‌ای خود, قضاوت‌های بالینی دقیق و مناسبی در مورد وضعیت سلامت بیماران انجام دهند و ضمن عمل در قالب تیمی چند رشته‌ای, مشكلات مددجویان را در حیطه پرستاری تشخیص داده و حل كنند(۲‌).
توانایی تصمیم‌گیری بالینی پرستاران بیش از هر عاملی بر كیفیت مراقبت تأثیر دارد(۳‌). تصمیم‌گیری بالینی بخشی اساسی از اعمال حرفه‌ای پرستاری بوده و عبارت است از تجزیه و تحلیل اطلاعات, اتخاذ تصمیم و به اجرا گذاردن مناسب این تصمیمات در عرصه بالین. همین توانایی تعریف, تشخیص و حل مسائلی كه اختصاصاً پرستاری هستند, باعث شناسایی هویت حرفه می‌شود(۳و۴).
سیستم آموزش پرستاری و مربیان پرستاری, نقش مؤثری در ارتقای مهارت تصمیم‌گیری بالینی در پرستاران و آماده‌سازی آنها برای محیط بالین دارند. با این وجود, در سال‌های اخیر, پرستاران ایران و برخی كشورهای دیگر, بخاطر كاهش كیفیت مراقبت, مورد انتقاد قرار گرفته‌اند. برخی از تحقیقات كه در داخل و خارج كشور در زمینه عملكرد بالینی پرستاران انجام شده است, مشكل را به دانش و مهارت و تجربیات كاری پرستاران(۶,۵و۷) و برخی دیگر به احساس بی‌قدرتی و عدم دخالت آنها در فرایند تصمیم‌گیری ارتباط داده‌اند(۸و۹). با این حال, به ندرت دیدگاه‌های خود پرستاران در زمینه موانع عملكرد و عوامل تأثیرگذار بر تصمیم‌گیری بالینی مؤثر مورد كنكاش قرار گرفته است. با توجه به نقش عمده پرستاران در ارائه مراقبت بهداشتی و ارتقای سلامت جامعه, سازمان بهداشت جهانی بر انتقال قدرت تصمیم‌گیری و مداخله به آنها, به عنوان خطوط مقدم ارائه خدمات سلامت تأكید نموده است(۱‌). به همین دلیل, مطالعه در مورد عوامل مؤثر بر فرایند تصمیم‌گیری بالینی اهمیت دارد. چنین مطالعاتی, بویژه می‌تواند به مدرسان و مدیران پرستاری در بهبود روش‌ها و برنامه‌های خود در راستای توانمندسازی پرستاران و ارتقای كیفیت مراقبت كمك كند. این مطالعه طی سال‌های۸۲-۱۳۸۱ به بررسی تجارب, دیدگاه‌ها و ادراكات پرستاران ایرانی درباره عوامل مؤثر و موانع تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری پرداخته است. هدف از مطالعه روشن‌سازی عوامل و فرایندهای مؤثر و نیز موانع موجود در مسیر تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری بوده است زیرا مشخص‌سازی موانع و عوامل مؤثر اولین گام در بهبود وضعیت و توانمندسازی پرستاران برای تصمیم‌گیری مؤثر بالینی است.
● روش‌ها
این مطالعه كیفی با استفاده از روش گراندد تئوری(Grounded Theory) انجام شد. گراندد تئوری یك روش تحقیق كیفی است كه برای روشن‌سازی فرایندهای اجتماعی نهفته در پس تعاملات انسانی بكار می‌رود. هدف محقق آن است كه با بررسی عمیق تجارب, اعمال بالینی، رفتارها، عقاید و طرز فكرها, به همان نحوی كه در زندگی واقعی افراد روی می‌دهد, به توضیح یك پدیده خاص نایل آید(۱۰و ۱۱). گراندد تئوری معمولاً در زمینه‌هایی بكار می‌رود كه قبلاً تحقیق زیادی در مورد آن صورت نگرفته است(۱۰). سؤال این تحقیق آن است كه عوامل مؤثر بر فرایند تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری چیست؟
نمونه‌گیری در تحقیقات كیفی معمولاً به صورت نمونه‌گیری مبتنی بر هدف شروع شده و سپس به صورت نمونه‌گیری تئوریك ادامه می یابد. در نمونه‌گیری تئوریك انتخاب هر نمونه بستگی به داده‌های جمع‌آوری شده از نمونه یا نمونه‌های قبلی دارد(۱۰و۱۲‌). داده‌های این مطالعه از طریق مصاحبه‌های باز نیمه سازمان‌یافته و نیز مشاهده جمع‌آوری گردید.
جمع‌آوری داده‌ها با پرستاران بالینی آغاز شد و پس از انجام مصاحبه با ۳ پرستار و كدگذاری متن مصاحبه‌ها, داده‌ها, محقق را به انجام مصاحبه با تعدادی از سرپرستاران و سوپروایزرها, رده‌های بالاتر مدیریت پرستاری, پزشكان, و مربیان پرستاری هدایت نمود. در مجموع ۳۸ نفر در چهار بیمارستان بزرگ, سه دانشكده پرستاری, مراكز ستادی دانشگاه‌ها و سازمان نظام پرستاری در تهران مورد مصاحبه قرار گرفتند. كلیه مصاحبه‌ها توسط یك مصاحبه‌گر انجام شد. متن مصاحبه‌ها بر روی نوار ضبط و در همان روز برگردان و به عنوان داده اصلی تحقیق استفاده شد. مصاحبه با هر نفر بسته به تحمل و میزان علاقه وی در یك تا دو جلسه صورت گرفت. مدت جلسات مصاحبه بطور متوسط در حدود ۵/۱ ساعت بود.
در ابتدا محقق به هر یك از مشاركت‌كنندگان مراجعه و ضمن بیان هدف و سؤالات تحقیق, در صورت تمایل او برای مشاركت در تحقیق, وقت مناسب برای انجام مصاحبه تعیین می‌گردید. بنا به درخواست مشاركت‌كنندگان مصاحبه معمولاً دو تا سه ساعت پس از شروع شیفت كاری انجام می‌شد. در ابتدای هر مصاحبه از مشاركت‌كنندگان خواسته ‌شد تا یك روز كاری خود را توصیف كنند. سپس از آنها خواسته ‌شد تا به توصیف تجربیات و ادراكات خود در رابطه با عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری بالینی بپردازند. به عنوان مثال, از آنها خواسته ‌شد تا از تجارب خود مثالهایی بیان نمایند كه در آنها به عنوان یك پرستار به تصمیم‌گیری در امور بالینی مربوط به بخش یا بیمار پرداخته‌اند. سپس پرسیده ‌شد: به نظر شما چه عواملی در تصمیم‌گیری شما مؤثر بوده و در آن نقش تسهیل‌كننده یا مانع را ایفا نموده‌اند.
یك نفر از محققان طی ۱۲ جلسه به مشاهده رفتار و تعاملات پرستاران با همردیفان, كمك پرستاران, سرپرستاران, سوپروایزرها و پزشكان در بخشهای داخلی, جراحی, اورژانس و ویژه پرداخت. ۵ جلسه اول مشاهده در روزهایی كه برای مصاحبه با مشاركت‌كنندگان تعیین شده بود انجام گردید. چون مصاحبه‌ها معمولاً دو تا سه ساعت پس از آغاز شیفت كاری صورت می‌گرفت, محقق با اجازه مسؤول بخش, زمان قبل از مصاحبه را به مشاهده اعمال و تعاملات میان پرستاران و گروه‌های دیگر می‌پرداخت. ۷ جلسه دوم مشاهده در هنگامی صورت گرفت كه محقق به عنوان سرپرست یك گروه ۴ نفره از دانشجویان پرستاری در بخش حضور داشت.
جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها به صورت همزمان انجام شد. مصاحبه‌ها از نوار پیاده و به روش تحلیل مقایسه‌ای مداوم، و مطابق با روش اشتراوس (Strauss) و كوربین (Corbin) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت(۱۱). هر مصاحبه قبل از انجام مصاحبه بعدی كدگذاری و تجزیه و تحلیل شد. به‌این منظور سه مرحله كدگذاری باز, محوری و انتخابی انجام شد (Open, Axial and Selective coding). در كدگذاری باز, متن هر مصاحبه چندبار خوانده و جملات اصلی آن استخراج و به صورت كدهایی ثبت شد. سپس كدهایی كه به لحاظ مفهومی با یكدیگر مشابه بود, به صورت دسته‌هایی درآمدند. در كدگذاری محوری, كدها و دسته‌های اولیه‌ای كه در كدگذاری باز ایجاد شده بودند با یكدیگر مقایسه و ضمن ادغام موارد مشابه, دسته‌هایی كه به یكدیگر مربوط می‌شدند حول محور مشتركی قرار گرفتند. تمركز این مرحله بر شرایطی بود كه به پدیده مورد نظر منجر می‌شد, زمینه‌هایی كه پدیده در آن روی می‌داد و استراتژی‌هایی كه برای كنترل پدیده بكار می‌رفت. آنگاه كد گذاری انتخابی انجام و متغیر اصلی (Core variable) مشخص گردید. در این مرحله, محقق ضمن تمركز بر فرایندی كه در داده‌ها نهفته بود, توجه خود را به‌این امر معطوف نمود كه كدام مقوله یا متغیر است كه بیش از همه در داده‌ها تكرار شده و قادر است سایر متغیرها را به یكدیگر ارتباط دهد(۱۱).
در طول مطالعه روش‌هایی برای اطمینان از صحت و پایایی تحقیق مورد استفاده قرار گرفت. تماس و ارتباط طولانی مدت محقق با محل‌های تحقیق, مسؤولین مربوطه و مشاركت‌كنندگان, به جلب اعتماد مشاركت‌كنندگان و نیز به درك محیط پژوهش توسط محقق كمك كرد. از بازنگری مشاركت‌كنندگان برای تأیید صحت داده‌ها و كدهای استخراج شده استفاده گردید. برای بازنگری ناظرین متن برخی از مصاحبه‌ها, كدها و طبقات استخراج شده علاوه بر محققان, توسط سه نفر از اعضای هیأت علمی مورد بررسی قرار گرفت و ۸۵ تا ۹۰ درصد توافق در میان نتایج استخراج گردیده وجود داشت. برای محاسبه توافق از روش پیشنهاد شده توسط پولیت (Polit) و هانگلر (Hungler) استفاده شد)۱۳.(بطور مثال, تعداد كدهای استخراج شده از یكی از مصاحبه‌ها توسط محقق اصلی ۸۵ كد بود. فرد كدگذار دوم در ۷۴ مورد از این كدها با محقق اصلی توافق داشت. میزان توافق ۰۵/۸۷ درصد محاسبه شد.
همچنین یافته‌ها با برخی از پرستارانی كه در تحقیق مشاركت نداشتند درمیان گذاشته شد و آنها تناسب یافته‌ها را مورد تأیید قرار دادند(۱۲). در طی تحقیق كوشش شد تا رازداری و آزادی مشاركت‌كنندگان برای شركت در تحقیق یا خروج از آن رعایت شود. این تحقیق به عنوان بخشی از یك رساله دكتری آموزش پرستاری در دانشگاه علوم پزشكی تهران اجرا شده و كمیته اخلاق این دانشگاه تحقیق را مورد تأیید قرار داده است. همچنین قبل از جمع‌آوری داده‌ها, مسؤولین بیمارستان‌ها و مشاركت‌كنندگان رسماً با مشاركت در تحقیق موافقت نمودند.
● نتایج
در این مقاله, متغیرهای اصلی استخراج شده از داده‌ها و زیرشاخه‌های آنها مورد بررسی قرار می‌گیرند. تحلیل محتوای داده‌ها به استخراج پنج درونمایه یا متغیر مؤثر بر تصمیم‌گیری بالینی انجامید. هریك از این متغیرها دارای دو تا سه زیرشاخه است كه ابعاد اصلی آن متغیر را نشان می‌دهد (جدول یك). به نظر مشاركت‌كنندگان در این تحقیق, پنج متغیر اصلی بر تصمیم‌گیری بالینی مؤثر در پرستاری تأثیر دارند كه عبارتند از «داشتن كفایت حرفه‌ای», «خودباوری», «فرهنگ و ساختار سازمان», «حمایت شدن» و «آموزش پرستاری». در این میان, «فرهنگ و ساختار سازمان» متغیر اصلی بود كه بطور مستقیم و غیر مستقیم سایر متغیرها را تحت تأثیر خود قرار می‌داد.
داشتن كفایت حرفه‌ای. بدون استثنا, هنگامی كه پرستاران و سایر مشاركت‌كنندگان درباره تصمیم‌گیری برای مداخله در امور بیماران صحبت می‌كردند, بر «نقش كفایت حرفه‌ای» پرستار تأكیدكرده‌اند. به اعتقاد آنها كفایت پرستار در تصمیم‌گیری بالینی به دانش, مهارت و تجربه او بستگی دارد. از منظر آنها «پرستاری قدرتمند و باكفایت است كه دانش و مهارت كافی داشته باشد» و «بتواند از این اطلاعات درست استفاده كند». از نظر آنها, تنها برخورداری از دانش و مهارت فنی برای تصمیم‌گیری مؤثر كافی نیست بلكه ‌این امر نیاز به فهم عمیق وضعیت بالینی دارد. این درك عمیق و همه جانبه از طریق تلفیق دانش و تجربه و در ارتباط نزدیك با بیمار حاصل می‌شود. یكی از پرستاران در توصیف یكی از تجارب خود در مورد یك بیمار جراحی كه طی آن توانسته است تصمیمی را اتخاذ نماید كه به نجات بیمار بیانجامد می‌گوید: «من بخش مغز و اعصاب كار می‌كردم, بیماری از اتاق عمل آمد, دیسكوپاتی داشت, موقعی كه از اتاق عمل آمد, دیدم كه هی میگه‌این پام درد میكنه, قبلاً پای آن طرف درد می‌كرد, حالا پای چپش درد می‌كرد, حس كردم كه‌این پایش سردتر از اون پاست. نبضش را گرفتم دیدم ضعیف است, بلافاصله زنگ زدم به دكتر و اتاق عمل, مریض بلافاصله رفت اتاق عمل و آمبولكتومی‌ شد. دكتر گفت اگر دیرتر می‌رسیدند آن پایی كه سالم بود ممكن بود كه از دست برود. من آنجا احساس قدرت كردم, برای اینكه احساس كردم آن علم و اطلاع و قدرت تصمیم‌گیری درست و صحیح من بود و به هر حال به نفع مریض تمام شد». برخورداری از دانش و مهارت فنی, تجارب قبلی و ارتباط او با بیمار در قبل و بعد از عمل, به او كمك كرده تا به درك جامعی از وضعیت بالینی بیمار رسیده و تصمیم بالینی مؤثری اتخاذ نماید. احساس كفایت افزایش عزت نفس و خودباوری پرستار را نیز درپی دارد.
خودباوری. مشاركت‌كنندگان بر نقش كلیدی خودباوری در توانایی تصمیم‌گیری بالینی تأكید كرده‌اند. تجارب آنها نشان می‌دهد كه برخورداری از دانش و مهارت و تجارب موفق قبلی, اعتماد به نفس پرستار را افزایش داده اعتماد به نفس نیز به نوبه خود باعث پیشقدم شدن برای كمك به مددجو, سرعت تصمیم‌گیری و اجرای تصمیم می‌شود.
یكی از پرستاران در توصیف نمونه‌ای از تجارب خود در این زمینه گفت: «یك مریض ایست قلبی تنفسی كرده بود كه كد اعلام شد ولی دیر رسیدند (تیم احیا), من خودم كارهای اولیه را شروع كردم, تا آنجا كه سوادم و توانایی‌هایم اجازه می‌داد یكسری كارهایی انجام دادم برای مریض, خودم تك و تنها انجام دادم تا اینكه دكترها رسیدند, خوشبختانه مریض هم برگشت». او در پرتو شناخت و اعتماد به توانایی‌های خود و از سوی دیگر, با توجه به شرایط اضطراری بیمار, به یك قضاوت كلی از وضعیت رسیده كه در بردارنده دو عنصر عمده است. این دو عنصر عبارتند از: «بیمار مهمتر است» و «من می‌توانم». برایند این قضاوت بر نتیجه حاصل برای مددجو نیز كاملاً مؤثر بوده است. با این ‌حال, همین پرستار متذكر شد كه «متأسفانه الآن جوری شده كه بیشتر همكاران اعتماد به نفس لازم را برای پیشقدم شدن ندارند, شاید هم از ترس مسائل بعدش باشد... ولی من... نمی‌توانستم منتظر بمانم».در مقابل, فقدان اعتماد به نفس, كم‌دانش و بی‌كفایت دانستن خود, باعث اجتناب از تصمیم‌گیری و مداخله, احساس وابستگی و ناكارآمدی در پرستار می‌شود. یكی از پرستاران در این زمینه می‌گوید «من فكر می‌كنم ما اطلاعاتمان خیلی كم است, در هر قدممون وابسته به پزشك هستیم, او باید بیاید بنویسد كه من مثلاً حمام بدهم یا راه ببرم یا رژیم خاصی بدهم». به اعتقاد برخی از مشاركت‌كنندگان, سابقه وابستگی طولانی مدت پرستار به پزشك, و تحلیل آموخته‌ها در اثر فقدان آموزش مداوم, اعتماد به نفس پرستار را كاسته و این ذهنیت را ایجاد كرده است كه پرستار فقط باید دستورات پزشك را انجام دهد. از این رو بسیاری از پرستاران اعتماد لازم به تصمیمات خود نداشته و منتظر دستور می‌مانند.
فرهنگ و ساختار سازمان. فرهنگ و ساختار سازمان یكی از مهمترین متغیرهای مؤثر بر تصمیم‌گیری‌ها و مداخلات پرستاری بود. داده‌ها نشان ‌داد كه فرهنگ بیمارستان‌ها شدیداً پزشك محور و نیز مبتنی بر روتین و تقسیم كار وظیفه‌ای است. در حالی كه مشاركت‌كنندگان, برخورداری از اختیار را برای تصمیم‌گیری مؤثر و مراقبت بهتر و سریعتر از مددجویان لازم دانسته‌ و تأكیدكرده‌اند كه آثار این فرهنگ بطور مستقیم و غیر مستقیم پرستاران را محدود نموده است. اكثر پرستاران, جو پزشك محور بیمارستان را از موانع تصمیم‌گیری مؤثر بالینی در پرستاری دانسته‌اند. یكی از مشاركت‌كنندگان در توصیف نمونه‌ای از تجارب خود گفت: «من یك مریض دیابتی داشتم كه غش كرده بود, تشخیص من این بود كه دچار شوك هیپوگلیسمی شده, بلافاصله قند خونش را گرفتم, براش رگ گرفتم و یك سرم قندی گذاشتم. بعداً پزشك گفت چرا سرم قندی وصل كردی و سرپرستار را هم مورد مؤاخذه قرار داد و گفت شما باید صبر می‌كردی پزشك بیاد دستور بدهد, گفتم تشخیص من این بود, آن قندی هم كه قبلش گرفته بودم, ثابت كرد كه واقعاً قند مریض افتاده بوده, ولی خب این مسأله تأثیر خیلی بدی در روحیه من گذاشت. همین جوری این مسائل اعتماد به نفس آدم را كم می‌كند». به همین دلیل, یكی از سوپروایزرها اظهار داشت: «الآن پرستار... فقط باید دستورات پزشك را اجرا كند نه ‌اینكه مداخله مستقلی انجام دهد». پرستاران معتقدند كه شرح وظایف و مقررات سیستم اداری آنها را محدود نموده است. عدم تناسب تعداد بیمار با تعداد پرستار, سرگرم شدن به امور نوشتاری و غیر پرستاری, از جمله متغیرهایی بودند كه به عنوان مانع در مسیر تصمیم‌گیری بالینی مؤثر عمل كرده‌اند. برخی از مشاركت‌كنندگان از این فرهنگ و ساختار به عنوان یك برنامه درسی پنهان (Hidden curriculum) یادكرده‌اند كه عملاً باعث ‌شده تا دانشجویان و پرستاران جدید نیز این فرهنگ را درونی ساخته و در هنگام شروع بكار مطابق آن عمل كنند.
حمایت. داده‌های مربوط به حمایت در سه زیرشاخه حمایت «مادی», «عاطفی» و «تدارك امكانات لازم برای مراقبت» قرار گرفت. اگرچه همكاران منبع حمایتی مفیدی در محیط كاری هستند, مشاركت‌كنندگان در این تحقیق بیشترین حمایت را از مدیران انتظار داشته و عملكرد غیر حمایتگر مدیران را از موانع عمده در راه تصمیم‌گیری مؤثر بالینی دانسته‌اند. داده‌ها حاكی از وجود جوی از بی پناهی و عدم حمایت در میان رده‌های مختلف پرستاران است. آنها عدم تأمین مادی, و نیز كمبود پرستار و امكانات لازم برای مراقبت را از نمونه‌های بارز عدم حمایت تلقی نموده‌اند. این عوامل باعث می‌شد كه پرستار نتواند افكار خود را بر مشكلات مددجو متمركز نموده و تصمیمات مؤثری اتخاذ نماید. مشاركت كنندگان می‌گویند «وقتی یك بخش با ۳۷ مریض دو تا پرستار دارد مسلماً نمی‌تواند با بیمارش ارتباط داشته باشد», «آنقدر كار زیاد است كه خیلی وقتها مریض مرخص می‌شود و من نمی‌دانم اسمش چیست, شرح حالش چیست, فقط كارهایش را انجام داده‌ام», ناتوانی در رفع نیازهای مددجویان احساس بی‌قدرتی, ناكارآمدی و فقدان كنترل بر كار خود را در پرستاران ایجاد نموده بود.
«فقدان حمایت عاطفی و قانونی», «جانبداری مدیران از دیگران در تعارضات آنها با پرستاران» و «فقدان گوش شنوا برای مشكلات پرستاران» مكرراً به عنوان نمونه‌های عدم حمایت و مانع تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری, مورد اشاره پرستاران قرار گرفت. یكی از سرپرستاران در این زمینه گفت: «من سر موضوع ویزیت به موقع درگیری داشتم با یكی از پزشك‌ها, مدیر گروه داخلی, مترون و اكثر آنها كه باهاشون صحبت كردم و مشكل را گفتم همه حرف من را تأیید می‌كردند. بنا بود كه آن پزشك را بخواهند در جلسه و روبرو قرار بگیریم, ولی من را نگذاشتند بروم در جلسه و حرفم را بزنم. چون نمی‌خواستند پزشك زیر سؤال برود». تجاربی از این قبیل به پرستاران آموخته بود كه از هرگونه اظهار نظر و مجادله خودداری كنند, از این رو آنها از پذیرش مسؤولیت اجتناب كرده و همین سلب مسؤولیت از خود مانع تصمیم‌گیری و اقدام مستقل در مراقبت از بیماران گردیده بود.
آموزش پرستاری. نقش آموزش پرستاری در توسعه مهارتهای تصمیم‌گیری بالینی پرستاران مورد تأكید مشاركت‌كنندگان قرار گرفت. به اعتقاد آنها, نوع, نحوه و میزان مشاركت پرستاران در تصمیمات بالینی«به ‌این بستگی دارد كه چطور تربیت شده‌اند». اكثر مشاركت‌كنندگان معتقدند كه سیستم آموزش پرستاری «دانشجو را برای تصمیم‌گیر بودن آماده نمی‍كند». به اعتقاد آنها, محتوای آموزشی پرستاری عمدتاً تئوریك و غیر كاربردی است و عرصه‌های تصمیم‌گیری بالینی را به پرستار نمی‌آموزد. آنها می‌گویند: «الآن بهترین پرستارهای ما پرستارانی شناخته می‌شوند كه اطلاعات پزشكی بیشتری دارند, آنقدر كه به دانشجوها بیماری و فارماكولوژی و عوارض جانبی و فیزیولوژی آموزش داده می‌شود, شاید ۱۰ دقیقه در مورد پرستاری آن بحث نمی‌شود. اگر به پرستار ما بگویید یك تشخیص استاندارد پرستاری بنویسد نمی‌تواند, فرق تشخیص پزشكی و تشخیص پرستاری را نمی‌داند, در نتیجه نمی‌داند در كدام حیطه می‌تواند فعالیت كند», به نظر آنها «دانشجوها كتاب‌های درسی (Text) را می‌خوانند, اما تمرین كافی ندارند, این است كه نمی‌توانند بكار ببرند».
«الگوهای نقش» نیز تأثیر مهمی در ضعف و بی‌میلی پرستاران به پذیرش مسؤولیت و اتخاذ تصمیمات مستقل و مؤثر بالینی دارند. یكی از مربیان باسابقه پرستاری, با اشاره به جوان, بی‌تجربه و فاقد اعتماد به نفس بودن اكثر مربیان پرستاری می‌گوید: «وقتی مربی خودش جوان بوده, یك سال خدمت بوده, اعتماد به نفس نداشته, یك پروسیجر كه پیش آمده گفته بچه‌ها ولش كنید, خب این نتوانسته نسل جدید را خوب تربیت كند». پرستاران بالینی و شیوه عملكرد روتین- محور آنها نیز به عنوان الگوی نقش برای دانشجویان عمل كرده و مانع توسعه مهارت‌های تصمیم‌گیری بالینی گردیده‌ است. یكی از مدیران پرستاری كه خود مربی یكی از دانشكده‌های پرستاری نیز بود در این زمینه گفت: «آموزش آكادمیك ما خوب برگزار می‌شود ولی وقتی دانشجو می‌آید به بالین با یك رفتارهای خاص سازمانی مواجه می‌شود».
● بحث
تصمیم‌گیری بالینی جزئی اساسی از عملكرد حرفه‌ای پرستاران بوده(۱۴) و متمایز‌كننده پرستاران حرفه‌ای از پرسنل مراقبتی غیر حرفه‌ای است(۳). تصمیم‌گیری درست می‌تواند به كاهش هزینه, استفاده درست از منابع انسانی و مواد, و بهبود كیفیت مراقبت كمك كند(۱۴). یافته‌های تحقیق حاضر برخی از مهمترین متغیرهایی را كه می‌توانند بر تصمیم‌گیری بالینی پرستاران تأثیر مهاركننده یا تسهیل‌كننده داشته باشند, نشان داد. این متغیرها را می‌توان به دو دسته درونی و بیرونی تقسیم نمود. برخورداری پرستار از كفایت بالینی و اعتماد به نفس از متغیرهای درونی و برخورداری از حمایت, فرایند آموزش پرستاری و فرهنگ و ساختار حاكم بر سازمان از متغیرهای بیرونی مؤثر بر تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری هستند. اگرچه الگوهای مختلفی برای تصمیم‌گیری بالینی ارائه شده است ولی هریك از این الگوها توجه خود را به یك دسته از این عوامل معطوف نموده‌اند. شاید مؤثرترین الگو, الگویی باشد كه بطور همزمان این دو دسته متغیر را مورد توجه قرار دهد.
برای توصیف فرایند اتخاذ تصمیمات مربوط به مراقبت از بیمار, اصطلاحات مختلفی مانند استدلال تشخیصی(۱۵), قضاوت بالینی(۱۶) و تصمیم‌گیری بالینی(۱۷,۳و۱۸) بكار رفته است. تمامی این واژه‌ها بر جمع‌آوری اطلاعات, اولویت‌بندی داده‌های مهم, انتخاب و اجرای راه حل‌ها و ارزشیابی نتایج دلالت دارند. چنان كه مشاركت‌كنندگان ابراز نمودند كفایت بالینی پرستار عنصری كلیدی در تصمیم‌گیری بالینی بوده و خود, ناشی از برخورداری پرستار از دانش, مهارت و تجربه بالینی است. این یافته طی مطالعات دیگر نیز تأیید شده است(۴و۱۹). با این حال, گزارش نموده‌اند كه مدلی كه هر پرستار برای تصمیم‌گیری بكار می‌برد بیش از آن كه به دانش و تجربه او بستگی داشته باشد, به نوع وظیفه و شرایط زمینه‌ای بستگی دارد(۲۰). از سوی دیگر, یافته‌ها نشان داد كه «استفاده درست» از دانش و مهارت عامل مؤثری در تصمیم‌گیری بالینی است. به عبارت دیگر, یك تصمیم مؤثر, مستلزم تلفیق دانش و مهارت و ارتباط نزدیك با بیمار برای درك عمیق وضعیت است, كه توسط برخی از نویسندگان به «درك عمیق تصویر بالینی» یا «دیدن تصویر بزرگ» وضعیت بالینی تعبیر شده است(۳و۲۰).
مشاركت‌كنندگان در تحقیق, «خودباوری» پرستار را عنصری اساسی در تصمیم‌گیری مؤثر بالینی دانسته‌اند. وایت (White) گزارش نموده است كه پرستارانی كه اعتماد به نفس بیشتری داشته‌اند كنترل بهتری بركار خود اعمال نموده و تصمیمات مؤثرتر و مستقلانه‌تری را برای مراقبت از بیمار اتخاذ نموده‌اند(۳). در مطالعات دیگری نشان داده‌اند كه احساس خود-كارآمدی فرد بیش از مهارت حقیقی او در عملكردش تأثیر دارد(۲۲و۲۳). افراد خودباور دارای مركز كنترل درونی بوده و به توانایی خود برای نفوذ و تأثیرگذاری بر امور و نتایج آنها باور دارند(۲۴). بنابراین, به نظر می‌رسد كه خودباوری عامل مهمی در اتخاذ تصمیمات مؤثر بالینی است. با این وجود, مشاركت‌كنندگان در تحقیق حاضر فقدان اعتماد به نفس پرستاران را از مهمترین موانع تصمیم‌گیری مستقل بالینی در پرستاری دانسته‌اند. عدم اعتماد به نفس پرستاران در طی مطالعات متعدد مورد تأیید قرار گرفته است(۲۵,۱۹و۲۶). یافته‌های تحقیق حاضر نشان داد كه عوامل محیطی, نوع تعلیم و تربیت آكادمیك, میزان دانش حرفه‌ای و تجارب بالینی و نیز نوع روابط و تعاملات مدیران با پرستاران نقش مهمی را در اعتماد به نفس پرستار و تصمیمات بالینی آنها بازی می‌كنند. این یافته‌ها در مطالعه در مورد تصمیم‌گیری بالینی پرستاران درباره درد بیماران تأیید شده است(۱۹). به نظر می‌رسد پرستاران عقاید خاصی را در مورد پایین دست بودن خود درونی نموده(۲۷), شك به دانش و توانایی(۲۶) و كفایت خود اعتماد به نفس آنها را كاسته و باعث شده تا آنها تمام اختیار را به كسانی كه آنها را از خود بهتر می دانند واگذار نمایند.
نتایج تحقیق نشان داد كه «برخورداری از حمایت» عامل پیشگویی‌كننده مهمی در مشاركت مؤثر پرستاران در تصمیمات بالینی است. اگرچه طی مطالعه‌ای كه در زمینه فواید مشاركت‌دادن پرستاران در تصمیم‌گیری‌های انجام شده, شیوه رهبری مدیران پرستاری اثر كمی بر مشاركت پرستاران در تصمیمات بالینی داشته است(۲۸) ولی پرستاران مطالعه ما, عملكرد غیر حمایتگرانه مدیران را از موانع تصمیم‌گیری مؤثر بالینی دانسته‌اند. آنها وجود فشار كاری بیش از حد, كمبود تعداد پرستار, فقدان قدرت تصمیم‌گیری, و قضاوت ناعادلانه مدیران در تعارضات پرستاران با دیگران را از مهمترین مصادیق عدم حمایت دانسته‌اند. یافته‌های مشابهی نیز در برخی از مطالعات دیگر به دست آمده است(۴و۲۹تا۳۱). پرستاران از مدیران خود انتظار دارند تا با «حمایت مادی, تداركاتی و عاطفی» از پرستار, شرایطی را فراهم آورند كه آنها بتوانند با مشاركت در تصمیمات بالینی مربوط به بیماران و محیط كار, مراقبت باكیفیتی را به مددجویان خود ارائه نمایند. اگرچه همه عوامل تأثیرگذار بر شرایط كار تحت كنترل مدیران نیست, اما حمایت عاطفی آنها از پرستاران فشار موجود بر پرستار را كاسته(۳۲) و با ارتقای اعتماد به نفس پرستار مشاركت مؤثر آنها را در تصمیمات بالینی افزایش داده و باعث بهبود مراقبت خواهد گردید.مشاركت‌كنندگان در تحقیق همچنین بر نقش آموزش پرستاری در آماده‌سازی پرستاران برای تصمیم‌گیری مؤثر بالینی تأكید كردند. وایت (White) نیز می‌نویسد: رسالت آموزش‌های پایه پرستاری آماده‌سازی پرستاران عمومی است كه قادر به تدارك مراقبت پرستاری در انواع مختلفی از شرایط و محیط‌های بالینی باشند(۳). یافته‌های تحقیق نشان داد كه متغیرهایی مانند: الگوهای نقش, محتوای آموزشی, روش‌های آموزش و ارزیابی در توسعه یا مهار مهارت‌های ضروری برای تصمیم‌گیری نقش حیاتی دارند. تحقیقات مختلف نیز نقش مؤثر مربیان و مؤسسات آموزشی را در توسعه مهارت‌های تصمیم‌گیری در پرستاران تأیید نموده‌اند(۳۳,۱۹و۳۴). با این حال, مشاركت‌كنندگان در تحقیق حاضر, روش‌های آماده‌سازی دانشجویان پرستاری را برای گذر موفق از دانشكده به شرایط بالین ناموفق ارزیابی نموده‌اند. به نظر می‌رسد كه محتوای آموزشی پرستاری شامل حجم زیادی از مواد تئوریك است كه عمدتا مبتنی بر مدل طبی بوده و مربیان پرستاری خود را برای انتقال مقدار زیادی از محتوای تئوریك لازم برای گذراندن امتحان فینال (كه در ایران معادل امتحان لیسانس و مجوز كار تلقی می‌شود) تحت فشار دیده و در نتیجه فرصت كافی برای آموزش‌های عملی و بكارگیری روش‌های آموزشی دانشجو محور, توسعه مهارت‌های تفكر انتقادی و تصمیم‌گیری بالینی را بدست نمی‌آورند. روش‌های آموزشی آنها معمولاً معلم- محور است. این روش‌ها, دانشجویان را عمدتاً پذیرنده, منفعل, وابسته و زیر دست بار می آورد. اسپلاند و شانتا
(Espland and Shanta) این یافته را تأیید نموده و معتقدند كه مربیانی كه استقلال, خودآموزی, و مشكل‌گشایی را تقویت نمی‌كنند با كاهش عزت نفس دانشجویان, بر «مفهوم آنها از خود» تأثیر منفی داشته اعتماد به نفس آنها را كاسته و باعث توسعه رفتار وابستگی در آنها می شوند(۳۳). پرستارانی كه به‌این ترتیب آموزش می‌بینند از پذیرش مسؤولیت, تصمیم‌گیری و مداخله مستقل اجتناب نموده و به اجرای دستورات پزشك اكتفا خواهند نمود.
با توجه به داده‌ها, به نظر می‌رسد كه فرهنگ و ساختار سازمان متغیر اساسی بوده است كه با آثار مستقیم و غیر مستقیم خود بر سایر متغیرها, مشاركت پرستاران را در تصمیم‌گیری بالینی كاسته است. چنان كه داده‌ها نشان می‌دهند عواملی مانند نسبت نامتعادل تعداد بیمار به تعداد پرستار, فشار كاری, مؤاخذه شدن‌های بی‌مورد و این انتظار از پرستاران كه تنها دستورات پزشك را اجرا نمایند, عملا اعتماد به نفس پرستاران را كاسته و مانع مشاركت فعال آنها در تصمیمات بالینی گردیده است. مطالعه فولتون در زمینه دیدگاه پرستاران درباره توانمندسازی این یافته را تأیید نموده است(۲۶). از سوی دیگر, به نظر می‌رسد كه عیوب ساختاری و محدودیت اختیارات مدیران پرستاری نیز بر كاهش حمایت از پرستار مؤثر بوده است. فرهنگ و ساختار سازمان همچنین بطور مستقیم و غیرمستقیم بر فرایند آموزش پرستاری تأثیر گذارده است. زیرا پرستاران بالینی به عنوان الگوی نقش, عملاً شیوه كار مبتنی بر روتین و اجرای دستورات و خودداری از مداخله مستقل را ترویج می نمایند. از طرف دیگر, مدرسان پرستاری نیز ممكن است با توجه به انتظارات موجود از پرستار, سطح انتظار خود را از دانشجویان تقلیل داده و به‌این ترتیب تأكید لازم را بر توسعه مهارت‌های تصمیم‌گیری بالینی در دانشجویان مبذول ننمایند(۳۳).
یافته‌های این تحقیق كیفی به ما در فهم بهتر عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری بالینی در پرستاری كمك كرد. این مطالعه داده‌های برخی مطالعات قبلی را مورد تأیید قرار داد. چنان كه مشاركت‌كنندگان اظهار داشتند برخورداری از كفایت بالینی و اعتماد به نفس مهمترین عوامل درونی مؤثر بر تصمیمات بالینی پرستاران بوده و فرهنگ سازمان, دسترسی به ساختارهای حمایتی و آموزش پرستاری مهمترین متغیرهای خارجی مؤثر بر آن بودند.
هریك از پرستاران, سازمان‌های حرفه‌ای, دانشكده‌های پرستاری, مربیان پرستاری, مؤسسات استخدام‌كننده پرستاران و دولت برای توانمندسازی و توسعه مهارت تصمیم‌گیری بالینی در پرستاران و یافتن راهكارهای مناسب برای آن مسؤولیت مشترك دارند. آنها باید موانع موجود را تشخیص داده و شرایطی را در سازمان ایجاد كنند كه تسهیل‌كننده استقلال عمل و تصمیم‌گیری بالینی توسط خط مقدم ارائه خدمات باشد.

محسن ادیب‌حاج‌باقری, مهوش صلصالی, فضل اله احمدی
منابع
۱. World Health Organization. Strategic directions for strengthening nursing and midwifery services. Available from: http://www.wpro.who.int/themes_focuses/theme۳/ focus۲/nursingmidwifery .pdf ۲۰۰۲.
۲. Nursing Association of New Brunswick. Decision-Making in clinical nursing practice. Available from: http://www.nanb.nb.ca/pdf_e/Publications/General_Publications/Decision-making_n_clinical_ nursing_practice_English.pdf.
۳. White A. Clinical decision making among fourth-year nursing students: an interpretive study. J Nurs Educ ۲۰۰۳; ۴۲(۳): ۱۱۳-۲۰.
۴. O&#۰۳۹;Reilly P. Barriers to effective clinical decision making in nursing. Available from: http://www.clininfo.health. nsw.gov.au/hospolic/stvincents/۱۹۹۳/a۰۴.html.
۵. Hamers JPH, Abu-Saad H, Halfens RJG, Schumacher JNM. Factors influencing nurses’ pain assessment and interventions in children. J Adv Nurs ۱۹۹۴; ۲۰(۵): ۸۵۳-۶۰.
۶. Bird A, Wallis M. Nursing knowledge and assessment skills in the management of patient receiving analgesia via epidural infusion. J Adv Nurs ۲۰۰۲; ۴۰ (۵): ۵۲۲-۳۱.
۷. كریمی ر, پارسایكتا ز, مهران ع, نیك‌فرید ل. دیدگاه پرستاران راجع به برخی عوامل مؤثر بر تصمیم‌گیری آنان در به كارگیری داروی مسكن PRN بعد از جراحی كودكان. حیات ۱۳۸۱؛ ۸ (۱۶): ۴۲-۹.
۸. Nikbakht AN, Emami A, Parsa YZ. Nursing experience in Iran. International Journal of Nursing Practice. ۲۰۰۳; ۹(۲): ۷۸-۸۶.
۹. كهنسال ص. بررسی عوامل بازدارنده در بكارگیری اصول مدیریت در بخش از دیدگاه سرپرستاران بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشكی تهران. فصلنامه پرستاری مامایی ایران ۱۳۷۳؛ ۸: ۳۱.
۱۰. صلصالی م, پرویزی س, ادیب حاج‌باقری م. روش‌های تحقیق كیفی. تهران: بشری. ۱۳۸۲.
۱۱. Strauss A, Corbin J. Basic of qualitative research: techniques and procedures for developing grounded theory. ۲th ed. London: Sage Co. ۱۹۹۸.
۱۲. Streubert HJ, Carpenter DR. Qualitative research in nursing, advancing the humanistic imperative. ۳th ed. Philadelphia: Lippincott Co. ۲۰۰۳.
۱۳. Polit DF, Hungler BP. Nursing Research. Principles and methods. ۶th ed. Philadelphia: Lippincott Co. ۱۹۹۹.
۱۴. نكویی ن, پاك‌گوهر م, خاكبازان ز. ارزیابی تصمیم‌گیری بالینی دانشجویان مامایی. مجله‌ایرانی آموزش در علوم پزشكی ۱۳۸۱؛ ۱(۱۶): ۴۹-۵۵.
۱۵. McFadden EA, Gunnett AW. A study of diagnostic reasoning in pediatric nurses. Pediatric Nursing ۱۹۹۲; ۱۸(۵): ۵۱۷-۲۰, ۵۳۸.
۱۶. Carnevalli DL. Diagnostic reasoning and treatment decision-making in nursing. Philadelphia: JB. Lippincott Co. ۱۹۹۳.
۱۷. Thompson C, Dowding D. Decision-making and judgment in the nursing: an introduction. Available from: www. harcourt-international.com/e-books/pdf/۱۲۸.pdf.
۱۸. Corcoran-Perry SA, Narayan SM, Cochrane S. Coronary cares nurses&#۰۳۹; clinical decision making. Nursing and Health Sciences ۱۹۹۹, ۱(۱): ۴۹-۶۱.
۱۹. Baker J. Nurses’ perceptions of clinical decision-making in relation to patients in pain. Ph.D thesis. The University of Sydney. Faculty of Nursing. Department of Family and Community Nursing, ۲۰۰۱.
۲۰. Lauri S, Salantera S. Decision-making models of Finnish nurses and public health nurses. J Adv Nurs ۱۹۹۵; ۲۱(۳): ۵۲۰-۲۷.
۲۱. Parker C, Minick P, Kee CC. Clinical decision-making processes in perioperative nursing. AORN ۱۹۹۹; ۷۰ (۱): ۴۵-۶۲.
۲۲. Kurlowicz LH. Perceived self-efficacy, functional ability and depressive symptoms in older elective hip surgery patients. Nurs Res ۱۹۹۸, ۴۷(۴): ۲۱۹-۲۶.
۲۳. Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: NH Freeman & Co. ۱۹۹۷.
۲۴. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Co. ۱۹۸۴.
۲۵. Madjar I. Project to review and expectations of beginning registered nurses in the workforce ۱۹۹۷. Research project. The University of Newcashe ۱۹۹۷. available from: http:// www.nursesreg.nsw.gov.au/esp_brns.pdf.
۲۶. Fulton Y. Nurses views of empowerment: a critical social theory perspective. J Adv Nurs ۱۹۹۷; ۲۶(۳): ۵۲۹-۳۹.
۲۷. Roberts SJ. Development of a positive professional identity: Liberating oneself from the oppressor within. Advances in Nursing Science ۲۰۰۰; ۲۲(۴): ۷۱-۸۲.
۲۸. Krairiksh M, Anthony MK. Benefits and outcomes of staff nurses&#۰۳۹; participation in decision-making. J Nurs Adm ۲۰۰۱; ۳۱(۱): ۱۶-۲۳.
۲۹. Laschinger H.K.S, Fingan J, Shamian J, Casier S. Organizational trust and empowerment in registered healthcare setting: effects on staff nurse commitment. J Nur Adm ۲۰۰۰; ۳۰(۹) ۴۱۳-۲۵.
۳۰. Brown CL. A theory of the process of creating power in relationships. Nurs Adm ۲۰۰۲; ۲۶(۲): ۱۵-۳۳.
۳۱. Manojlovich M, Ketefian S. The effects of organizational culture on nursing professionalism: implications for health resource planning. Can J Nurs Res ۲۰۰۲; ۳۳(۴): ۱۵-۳۴.
۳۲. MacPhee M, Scott J. The Role of Social Support Networks for Rural Hospital Nurses: Supporting and Sustaining the Rural Nursing Work Force. J Nur Adm ۲۰۰۲; ۳۲(۵): ۲۶۴-۷۲.
۳۳. Espeland K, Shanta L. Empowering versus enabling in academia. J Nurs Educ ۲۰۰۱; ۴۰: ۳۴۲-۴۶.
۳۴. Myrick F. Perceptorship and critical thinking in nursing education. Ph.D thesis. University of Alberta. Faculty of Nursing. ۱۹۹۸.
محسن ادیب‌حاج‌باقری (عضو هیأت علمی), دانشكده پرستاری و مامایی, دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی كاشان, كاشان.
E-mail: adib۱۳۴۴@yahoo.com

منبع : مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی