فرم ارزیابی دارو

● (فرم تقاضای ورود دارو به فهرست دارویی ایران)
برای بررسی داروی مورد درخواست در شــورای بررسی و تدوین داروهای ایران لازم است این فرم را بطور كامل و دقیق با ذكر نام و مشخصات منابع مورد استناد در هر قسمت تكمیل نموده و به همراه تصویر منابع مذكور به دبیرخانه شورا تحویل نمائید.
۱. نام ژنریك دارو (لاتین) :
۲. فرمولاسیون كامل فرآورده دارویی با ذكر نام و مقادیر مواد موثره و مواد افزودنی :
۳. شكل دارویی مورد درخواست :
۴. موارد مصرف دارو :
۵. در صورت تائید FDA موارد مصرف تائید شده ذكر گردد.
۶. دسته فارماكولوژیكی دارو :
۷. مكانیســـــم عمل دارو :
۸. خصوصیات فارماكوكینتیكی دارو:
۹. موارد منع مصرف دارو:
۱۰. عوارض جانبی دارو:
۱۱. موارد هشدار دارو:
۱۲. دوز روزانه برای اطفال و بزرگسالان:
۱۳. سایر داروهای موجود در فهرست دارویی ایران كه موارد مصرف مشابه دارند كدامند؟
۱۴. آیا داروی پیشنهادی می تواند جایگزین هیچ یك از داروهای مذكور در بند ۱۳باشد؟
۱۵. مزایای داروی پیشنهادی در مقایسه با داروهای مذكور در بند ۱۳:
۱۶. معایب داروی پیشنهادی در مقایسه با داروهای مذكور در بند ۱۳ :
۱۷. دلایل پیشنهاد دارو برای اضافه شدن آن به فهرست دارویی ایران :
۱۸. كشورهای مصرف كننده دارو ( نام تجاری و شركت سازنده ):
۱۹. قیمت دارو در بازارهای جهانی با ذكر دوره مصرف دارو و مقدار مصرف:
۲۰. قیمت دارو پس از واردات یا تولید داخل:
۲۱. منابع علمی مورد استفاده در هر یك از موارد بالا به تفكیك:
تاریخ تكمیل فرم: نام درخواست كننده و تكمیل كننده فرم:
آدرس و تلفن تماس :
توجه: در صورت عدم تكمیل فرم ویا ارسال ناقص منابع مورد استفاده دبیر خانه شورای بررسی و تدوین داروهای ایران از بررسی مورد درخواست معذور می باشد.
● فرم تقاضای ورود فرآورده های ضدعفونی كننده و پاك كننده به فهرست دارویی ایران
۱. نام علمی و ژنریك :
۲. نام تجارتی :
۳. تركیبات موثر :
۴. موارد مصرف :
۵. مقدار و نحوه مصرف :
۶. مكانیسم عمل و مدت اثر :
۷. عوارض جانبی :
۸. موارد عدم مصرف :
۹. شكل دارویی و نوع بسته بندی :
۱۰. ناسازگاری :
۱۱. در صورتیكه بر روی سطح پوست و مخاط بكار می ورد خصوصیات فارماكوكینتیكی ذكر گردد:
۱۲. شرایط نگهداری :
۱۳. فرآورده های مشابه :
۱۴. مزایا و محاسن در مقایسه با فرآورده های مشابه :
۱۵. كشورهای مصرف كننده و یا شركتهای سازنده :
۱۶. شماره پروانه ساخت، ثبت و تائیدیه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكی :
۱۷. قیمت در بازارهای جهانی و داخل كشور :
۱۸. منابع علمی مورد استفاده : ( References)

منبع : وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی معاونت غذا و دارو