جایگذاری لوله سینه

اندیکاسیون‌ها جایگذاری لوله سینه (chest tube) هم در شرایط اورژانس و هم در شرایط غیراورژانس اندیکاسیون پیدا می‌کند. اندیکاسیون‌های خاص این اقدام در جدول ۱ فهرست شده است.
● کنترااندیکاسیون‌ها
طبق راهکارهای منتشر شده، هیچ کنترااندیکاسیون مطلقی برای تخلیه فضای پلور به وسیله لوله سینه وجود ندارد مگر آنکه ریه مزبور به طور کامل و در سراسر همی‌توراکس به دیواره قفسه سینه نزدیک باشد. کنترااندیکاسیون‌ نسبی برای تعبیه لوله سینه عبارت است از خطر خونریزی در بیمارانی که داروی ضدانعقاد مصرف می‌کنند و یا در بیماران مستعد به خونریزی یا دارای اختلال در فاکتورهای انعقادی. در صورت امکان پیش از تعبیه لوله سینه، اختلالات انعقادی و نقایص پلاکتی را باید با تزریق فرآورده‌های خونی نظیر پلاسمای تازه منجمد (FFP) و پلاکت اصلاح نمود.
جدول ۱. اندیکاسیون تعبیه لوله سینه
اورژانس
پنوموتوراکس
در تمام بیماران تحت تهویه مکانیکی
زمانی که حجم پنوموتوراکس زیاد باشد
در بیماری که از نظر بالینی ناپایدار است
در مورد پنوموتوراکس فشارنده (پس از کاهش فشار به کمک تخلیه با سوزن)
زمانی که پنوموتوراکس عودکننده یا پایدار باشد
زمانی که پنوموتوراکس به دنبال ترومای قفسه سینه روی داده باشد
زمانی که پنوموتوراکس ایاتروژنیک باشد (به شرطی که بزرگ بوده، از نظر بالینی قابل توجه باشد)
هموپنوموتوراکس
پارگی مری همراه با نشت محتویات معده به درون فضای پلور
غیراورژانس
افیوژن پلور بدخیم
درمان با داروهای اسکلروز دهنده یا پلورودز
افیوژن پلور عودکننده
افیوژن پاراپنومونیک یا آمپیم
شیلوتوراکس
مراقبت بعد از عمل (مثلا بعد از بای‌پس شریان کرونری، توراکوتومی یا لوبکتومی)
● تجهیزات و وسایل لازم
بیشتر بیمارستان‌ها وسایل تعبیه لوله سینه را به صورت بسته‌بندی شده و استریل شده در اختیار دارند. اجزای اصلی این بسته‌ها عبارتند از: اسکالپل شماره ۱۱، تعدادی ابزار برای دیسکسیون نسج (مانند کلامپ کلی [Kelly] سرکج یا فورسپس شریانی)، یک سرنگ ۱۰ میلی‌متری و یک سرنگ ۲۰ میلی‌متری، یک سوزن باریک (شماره ۲۵) و یک سوزن قطورتر (شماره ۱۸ تا ۲۱) برای انفیلتره کردن داروی بی‌حسی در عمق نسج، قیچی، یک بسته نخ بخیه محکم و غیرقابل جذب از جنس سیلک یا نایلون به شماره ۰/۱ یا بیشتر و در نهایت یک لوله سینه با اندازه مناسب (ادامه متن را ببینید). یک دستگاه تخلیه‌کننده مایع پلور (که به صورت تجاری و آماده موجود است) و یا بطری مخصوص تخلیه پلور نیز باید حاضر باشد تا لوله سینه پس از تعبیه به آن متصل گردد. قبل از اقدام به لوله‌گذاری، انتهای پروگزیمال آزاد لوله سینه را به کمک یک کلامپ یا فورسپس ببندید و یک کلامپ دیگر نیز به انتهای دیستال آن متصل سازید.
● اندازه لوله سینه
اندازه لوله سینه مورد نیاز به اندیکاسیون تعبیه لوله سینه بستگی دارد. اندازه لوله بر اساس قطر داخلی لوله‌ها تعیین می‌شود. جدول ۲ خلاصه‌ای از اندازه‌های توصیه شده بر اساس اندیکاسیون ارایه کرده است. ضمنا در طول لوله سینه، اعدادی حک شده است که برای مشخص نمودن عمق ورود لوله به داخل فضای پلور به کار می‌رود.
● آماده سازی
در مواردی که زمان اجازه می‌دهد، کل فرآیند را به بیمار یا همراه او توضیح دهید و از ایشان رضایت‌نامه کتبی اخذ کنید؛ در شرایطی که تعبیه لوله سینه به صورت اورژانسی ضرورت پیدا می‌کند، ممکن است نتوانیم از بیمار رضایت‌نامه بگیریم.
بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت یا نیمه نشسته قرار دهید. بازوی همان سمت را کاملا باز کنید یا زیر سر بیمار قرار دهید. محل ورود لوله در محدوده فضای بین‌دنده‌ای ۴ و ۵، در خط آگزیلاری قدامی و در سطح افقی گذرنده از نوک سینه است. این محدوده متناظر است با منطقه‌ای که بین لبه قدامی عضله لاتیسیموس دورسی، لبه خارجی عضله پکتورالیس ماژور و خطی در بالای سطح افقی گذرنده از نوک سینه قرار می‌گیرد و نوک این مثلث درست زیر حفره زیربغل می‌افتد (از این مثلث اغلب با عنوان «مثلث بی‌خطر» یاد می‌شود). برای پیدا کردن این منطقه می‌توان استخوان ترقوه همان سمت را شناسایی کرد و سپس با حرکت دست روی قفسه‌سینه و در امتداد پایین، فضای‌های بین‌دنده‌ای را شمارش نمود. زمانی که فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم لمس شد، دست به سمت لترال و به سوی خط آگزیلاری قدامی حرکت داده می‌شود (شکل ۱). محلی که بدین طریق به دست می‌آید، همان محل برش دادن پوست است؛ البته محل واقعی وارد کردن لوله باید یک فضای بین‌دنده‌ای بالاتر از محل برش پوستی باشد. محل رش پوستی را با یک قلم یا به کمک پشت سوزن علامت‌گذاری نمایید.
اقدامات احتیاطی را به طور کامل رعایت کنید (دستان خود را بشویید، گان و دستکش استریل به تن کنید، محافظ چشمی یا ماسک صورت بپوشید). با استفاده از گاز استریل و محلول کلرهگزیدین ۲%، محدوده وسیعی از پوست بیمار را استریل کنید و طوری با پوشش‌ استریل بپوشانید که فقط محدوده علامت‌گذاری شده معلوم باشد. با استفاده از محلول لیدوکایین ۱% یا ۲% و سوزن شماره ۲۵، مقدار کمی ماده بی‌حسی در بافت زیرجلدی بخش علامت‌گذاری‌ شده تزریق کنید تا به اندازه یک دمل بالا بیاید. سپس مقدار بیشتری لیدوکایین را در سرنگ ۲۰ سی‌سی کشیده، به کمک سوزن شماره ۲۱ بافت‌های زیرجلدی عمقی‌تر و عضلات بین‌دنده‌ای را بی‌حس نمایید. دنده‌ واقع در زیر فضای‌ بین‌دنده‌ای مورد نظر برای وارد کردن لوله سینه را شناسایی کرده، سطح پریوستی آن را نیز بی‌حس کنید. برای اطمینان از بی‌حسی کافی ممکن است لازم باشد ۲۰-۱۰ میلی‌لیتر لیدوکایین را در این محدوده (از پوست تا روی پریوست دنده) تزریق نمایید. پس از بی‌حس نمودن دنده، سطح فوقانی آن را با نوک سوزن شناسایی کنید و با حایل قرار دادن این لبه، سوزن را ضمن ایجاد مکش منفی از روی لبه دنده به پیش برانید تا زمانی که از ورود سوزن به داخل فضای پلور اطمینان حاصل کنید (بدین صورت که مقداری مایع پلورال به درون محفظه سرنگ جهش پیدا می‌کند و یا در صورت وجود پنوموتوراکس، حباب هوا وارد سرنگ می‌شود). در این لحظه، پیشروی سوزن را متوقف سازید و باقیمانده لیدوکایین را در همین محل تزریق کنید تا پلور جداری به طور کامل بی‌حس شود. پس از این مرحله، سوزن و سرنگ را به طور کامل خارج سازید.
● برش دادن و دیسکسیون
برشی به طول ۲-۵/۱ سانتی‌متر در امتداد دنده روی پوست ایجاد می‌شود. با استفاده از کلامپ کلی یا فورسپس شریانی، لایه‌های بافت زیرجلدی و عضلات بین‌دنده‌ای را کنار بزنید (شکل ۲).
مسیری که بدین طریق در میان عضلات ایجاد می‌شود، باید به صورت مورب تا روی فضای بین‌دنده‌ای بالایی ادامه یابد. زمانی که مشغول دیسکسیون بافت‌های زیرجلدی هستید، سطح دنده واقع در زیر این فضا را به کمک ابزار جراحی خود شناسایی کنید. سپس نوک کلامپ را مختصری به بالا جابجا کنید تا بتوانید لبه فوقانی دنده را بیابید. با قرار دادن نوک کلامپ روی لبه فوقانی دنده، دیسکسیون عضلات بین‌دنده‌ای را ادامه دهید (شکل ۳). وقتی به پلور جداری رسیدید، نوک کلامپ را با ملایمت به داخل آن فرو کنید. همچنین می‌توان به منظور ممانعت از آسیب رساندن به بافت ریه، با استفاده از انگشت اشاره نیز مسیر را شناسایی کرد و فضای پلور را باز نمود. پس از ورود انگشت به فضای پلور، کلامپ کلی را بیرون بکشید. با استفاده از انگشت خود، داخل فضای پلور را کاملا لمس کنید و اطمینان حاصل نمایید که نسج ریه کاملا از پلور جدا است. در غیر این صورت ممکن است بین نسج ریه و پرده پلور چسبندگی وجود داشته باشد که جایگذاری لوله را دشوار می‌کند. در حال حاضر دیگر قرار دادن تروکار‌ــ‌که خطرناک
است ‌ــ‌توصیه نمی‌شود.
● جایگذاری لوله
پس از عبور دادن نوک لوله از طریق برش پوستی و وارد کردن آن به مسیر ایجاد شده در بین عضلات به سمت فضای پلور، کلامپ کلی را باز کنید و بقیه لوله را با دست به داخل هدایت نمایید. برای تخلیه پنوموتوراکس، لوله را به سمت قله ریه و برای تخلیه افیوژن پلور، لوله را به سمت قاعده ریه هدایت کنید. دقت شود که در مورد افیوژن حجیم پلور در بیماری‌های مزمن، بیش از یک تا ۵/۱ لیتر مایع ظرف مدت ۳۰ دقیقه خارج نگردد (پس از خروج این میزان حجم، لوله سینه باید به کمک کلامپ مسدود گردد).
● تثبیت لوله سینه در محل
با استفاده از بخیه ماترس (mattress) یا غیرممتد در دو سوی برش پوستی، باید دو لبه آن را به هم نزدیک کرد و بست. انتهاهای آزاد نخ بخیه را به دور لوله سینه چرخانده، محکم گره بزنید تا بدین ترتیب لوله سینه به جدار قفسه سینه محکم شود. لوله را به بدن بیمار بچسبانید. یک لایه گاز وازلینه به دور لوله (در محل ورودی) قرار داده، چندین تکه گاز استریل معمولی در اطراف آن قرار دهید و سپس موضع را با استفاده از پانسمان فشاری محکم نمایید.
بخیه زدن به روشstring‌-purse توصیه نمی‌شود زیرا هم نتیجه آن از نظر زیبایی‌شناختی بد است و هم خطر نکروز پوستی را زیاد می‌کند؛ ضمناً این نوع بخیه‌ زدن مانع از نشت کامل هوا نمی‌شود.
انتهای آزاد لوله سینه را به یک سیستم تخلیه استریل مایع پلور (مثل انواعی که به صورت تجاری در دسترس هستند مانند
Pleur-evac) متصل سازید. پس از اتصال لوله، کلامپ انتهای آزاد دیستال را باز کنید؛ در صورت وجود پنوموتوراکس، تخلیه حباب‌های هوا قابل مشاهده خواهد بود. در صورت وجود افیوژن حجیم در فضای پلور، تجمع مایع در محفظه سیستم تخلیه شروع خواهد شد. پس از باز کردن کلامپ، دیگر مجدداً لوله سینه را با کلامپ مسدود نکنید مگر آن که قرار باشد محفظه سیستم تخلیه مایع پلور تعویض شود. کلامپ زدن مجدد به لوله سینه می‌تواند سبب تشکیل مجدد پنوموتوراکس و حتی تبدیل آن به پنوموتوراکس فشارنده شود.
سیستم تخلیه‌کننده را باید در سطحی قرار داده که حدود ۴۰ اینچ (۱۰۰ سانتی‌متر) پایین‌تر از سطح بدن بیمار قرار داشته باشد تا از برگشت مجدد هوا یا مایع به فضای پلور پیشگیری به عمل آید.
● تایید با رادیوگرافی قفسه‌سینه
پس از تثبیت لوله سینه در محل خود، به منظور تایید محل قرارگیری آن یک عکس قفسه‌سینه قدامی-خلفی درخواست نمایید؛ با استفاده از این عکس می‌توان محل لوله را به کمک خط رادیواپاک حک شده در طول آن تشخیص داد. در صورتی که یک یا چند سوراخ تخلیه‌کننده روی بخش پروگزیمال لوله در خارج از فضای پلور جای گرفته باشد، ممکن است تخلیه فضای پلور به صورت موثر صورت نگیرد و امکان بروز نشت هوا وجود خواهد داشت. در این شرایط، باید لوله کار گذاشته شده را خارج نمود و یک لوله سینه جدید تعبیه کرد.
● عوارض
مهم‌ترین عوارض مرتبط با جایگذاری لوله سینه عبارتند از: خونریزی و هموتوراکس ناشی از پارگی شریان بین‌دنده‌ای، سوراخ‌شدگی عناصر احشایی (ریه، قلب، دیافراگم یا اعضای داخل شکم)، سوراخ شدن ساختمان‌های عروقی عمده مانند آئورت و عروق ساب‌کلاوین، نورالژی بین‌دنده‌ای در اثر ترومای وارد شده به دسته‌های عصبی-عروقی، آمفیزم زیرجلدی، ادم ریه در اثر اتساع مجدد ریه، عفونت در محل تخلیه پلور، پنومونی و آمپیم. همچنین ممکن است مشکلات تکنیکی همچون انسداد متناوب مسیر لوله در اثر لخته خون، چرک یا دبری و یا قرارگیری لوله در محل نادرست روی دهد که هر یک از این موارد به تخلیه غیرموثر منجر خواهند شد.
● زمان مناسب برای خارج کردن لوله سینه
زمان مناسب برای خارج نمودن لوله سینه به اندیکاسیون تعبیه این لوله بستگی دارد. در مورد پنوموتوراکس، قبل از خارج ساختن لوله سینه باید تخلیه حباب از لوله سینه متوقف شده باشد و ریه نیز در رادیوگرافی قفسه‌سینه به طور کامل اتساع یافته باشد. روش برخورد از نظر طول مدت تحت نظر گرفتن پس از اتمام نشت حباب هوا و قبل از خروج لوله سینه و نیز کلامپ کردن یا نکردن لوله پیش از خارج ساختن آن به منظور رد کردن نشتی پایدار هوا، بسیار متغیر است. طبق داده‌های موجود، اکثر پزشکان ۲۴-۱۲ ساعت پس از مشاهده آخرین شواهد خروج هوا از لوله سینه، اقدام به تهیه رادیوگرافی قفسه‌سینه می‌کنند تا از اتساع کامل ریه قبل از خارج ساختن لوله سینه اطمینان حاصل نمایند. از آنجایی که فاصله بین عقاید نظری تا شیوه رایج طبابت در مورد نیاز به کلامپ کردن لوله سینه قبل از خارج ساختن آن بسیار زیاد است، هیچ توصیه مستدل و قاطعی نمی‌توان در این زمینه ارایه کرد.
در صورتی که تعبیه لوله سینه به منظور تخلیه هرگونه مایع در فضای پلور بوده باشد، زمانی که حجم مایع تخلیه شونده به کمتر از ۲۰۰ میلی‌لیتر طی یک دوره ۲۴ ساعته برسد، مایع سروزی باشد، ریه در گرافی قفسه‌سینه اتساع یافته باشد و وضعیت بالینی بیمار بهبود یافته باشد، می‌توان لوله سینه را خارج ساخت.
اگر وضعیت بیمار پس از تعبیه لوله سینه بهتر نشد، باید طی مشاوره با متخصص دستگاه تنفس یا جراح قفسه صدری خواستار انجام درمان قطعی (مثل درمان فیبرینولیتیک یا دکورتیکاسیون جراحی) شد.
● روش خارج ساختن لوله سینه
مهمترین نگرانی در جریان خارج ساختن لوله سینه، خطر ایجاد پنوموتوراکس طی این اقدام است. در این مورد نیز روش پزشکان در خصوص زمان کشیدن لوله سینه در طول چرخه تنفسی متفاوت است: عده‌ای این کار را در پایان دم و عده دیگر آن را در پایان بازدم انجام می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای نتوانسته‌ است نشان دهد که کدام یک از این دو روش از نظر پیشگیری از پنوموتوراکس بر دیگری برتری دارند. پیش از کشیدن لوله سینه، لازم است دو نفر بر بالین بیمار حاضر باشند تا یک نفر بتواند آموزش‌های لازم را به بیماری که دارای تنفس خودبخودی است بدهد و لوله را بکشد و نفر دوم هم بلافاصله محل خروج لوله را مسدود نماید. ابتدا بخیه‌های پوستی را به روش استریل باز کنید. نخ بخیه قطور از جنس سیلک یا نایلون به مقدار کافی دم دست داشته باشید تا در صورت نیاز به بخیه زدن مجدد به منظور بستن سوراخ ناشی از کشیدن لوله سینه، بتوانید محل را بدوزید. گاز وازلینه و نیز گاز معمولی استریل نیز باید در اختیار داشته باشید.
به بیماری که تنفس خودبخودی دارد، آموزش دهید که یک مانور والسالوای پرقدرت انجام دهد و یا پس از بازدم کامل، ریه‌های خود را تا حداکثر ظرفیت از هوا پر نماید. در صورتی که بیمار به طور کامل تحت تهویه با دستگاه تنفس مکانیکی قرار دارد، خارج نمودن لوله سینه باید در انتهای بازدم صورت گیرد. در حالی که یک نفر لوله سینه را بیرون می‌کشد، نفر دوم به سرعت موضع را با گاز می‌پوشاند و با بخیه زدن منفذ باز آن را می‌بندد و در نهایت یک پانسمان فشاری روی محل قرار می‌دهد. توصیه می‌شود که ۲۴-۱۲ ساعت پس از خارج نمودن لوله سینه، رادیوگرافی قفسه‌سینه به عمل آید؛ در صورتی که شک بالینی به تداوم نشت هوا و یا ایجاد یک پنوموتوراکس جدید وجود داشته باشد، تهیه عکس قفسه‌سینه حتی زودتر از این زمان باید انجام شود.
حین خارج نمودن لوله سینه در هر بیماری که تحت تهویه مکانیکی قرار دارد، باید کاملا احتیاط نمود. این مساله در مورد بیمارانی که نیاز بالایی به اکسیژن یا فشار انتهای بازدمی مثبت (PEEP) دارند، بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریه یا هر بیماری که به دلایلی مستعد تداوم نشت هوا یا عود پنوموتوراکس است، اهمیت دارد. در این قبیل موارد، خارج نمودن لوله سینه باید با نظارت دقیق از سوی پزشکان کاملا مجرب انجام گیرد.

مترجم: دکتر سعید صفری

منبع : هفته نامه نوین پزشکی