عدالت و برابری در نظام سلامت

بحث های عدالت در سطوح مختلف سیستم مراقبتهای بهداشتی در جریان هستند وبا توجه به اینكه كارآئی (نسبت بازده به منابع مصروفه )تنها معیار قضاوت درباره توزیع منابع نیست،اقتصاد دانان وسایر تحلیلگران سیاسی بهداشت باید عدالت (Equity) وانصاف( Utility ) را به عنوان یك معیار پراهمیت ، در نظر بگیرند واز آنجا كه در بحث عدالت ممكن است معیارها،دلایل واصول قضاوتی به كار گرفته شود،تصمیم گیران همیشه در مورد مفهوم عدالت از نظر اصولی ونیز در عمل به توافق نمی رسند.بنابراین هر واژه نامه مربوط به بی عدالتی ها ونابرابری ها باید فراتر از صرف تعریف واژه ها ونگرش ها و اختلاف نظرهای موجود در این زمینه مورد بحث قرار گیرد.
عدالت یك مفهوم چند وجهی وگسترده است و شامل اثربخشی (رسیدن وتحقق اهداف) درمدیریت وتخصیص منابع نیز می شود زیرا هنگامی كه استفادهٔ اثر بخشی از منابع محدود می شود ، به این معناست كه نیازهائی كه می توانست برآورده شود ، برآورده نخواهد شد لذا عدالت باید پاسخگوئی را نیز در بر بگیرد.
۱- اجزای اصلی تحلیل عدالت :
سیاستهائی كه قرار است توزیع عادلانه را به اجرا درآورند ۳ بحث اساسی تحلیل را مورد توجه قرار می دهند.
۱- تعیین كالا یا خدماتی كه باید توزیع شوند و ویژگی هائی كه ممكن است در توزیع منصفانه آنها تأثیر بگذارند.
۲- چگونگی توزیع كالا یا خدمات (عادلانه بودن فرآیند توزیع)وقابل پذیرش بودن نتایج تخصیص (عادلانه بودن پیامد)
۳- ویژگی های دریافت كنندگان ( خدمات بهداشتی ودرمانی)
۱-۱- انواع كالا وخدمات :
جهت برنامه ریزی عادلانه در بخش بهداشت كالاهای اساسی خدمات بهداشتی را
می توان به چند دسته تقسیم كرد :
۱- بیمه خدمات بهداشتی
۲- داده های خدماتئ بهداشتی (شامل تولید كنندگان یا عرضه كنندگان خدمات ، برنامه ها،دخالت ها،نوع خدمات وغیره)
۳- دسترسی به بیمه خدمات درمانی ومراقبتهای بهداشتی
۴- بهره مندی از مراقبت بهداشتی (شامل استفاده از خدمات واستفاده از خدمات مؤثر)
۵- منابع ایجاد شده به وسیله موارد ۱،۲،۳،۴ (شامل رفاه ،نتایج با اثرهای خاص بهداشتی)
هریك از اجزای فوق برای ایجاد تندرستی ورفاه تا حدی بستگی به مورد قبل خود دارد.مثلاً برخورداری از سیستم بهداشتی بر تندرستی تأثیر می گذارد ودر حالی كه برخورداری ودسترسی جمعیت وابسته به خدمات وخود مؤلفه تندرستی نیز تابع موجود بودن خدمات است،اما این ارتباط قطعی نیست چرا كه دسترسی به بیمه خدمات درمانی الزاماً به معنی دستیابی به خدمات مؤثر نمی باشد.همچنین سلامت ورفاه علاوه بر مراقبتهای بهداشتی با آموزش ،تغذیه،رعایت اصل بهداشتی ،صلح،اشتغال در ارتباط است.
هرچند سلامت و رفاه چیزهائی نیستند كه دولت ها بتوانند آنها را طبق دستور توزیع كنند اما دولت ها بر عرضه كنندگان خدمات ،برنامه ها،بیمه ها،دستیابی به خدمات وتوزیع مناسب انواع مراقبتها،نظارت مستقیم دارند وبرای سنجش موفقیت برنامه های خود نه تنها توزیع خدمات ومیزان توزیع آنها بلكه نتایج توزیع وبرسلامت ورفاه را پیگیری می كنند.
۱-۲- تأثیر ویژگی های كالاها بر توزیع عادلانه :
ویژگی وخصوصیات كالاها وخدمات بر توزیع عادلانه آن تأثیر می گذارد كه مهمترین این ویژگی ها عبارتند از :
۱-۲-۱- ویژگی های فیزیكی كالا :
مشخصه های فیزیكی كالا ، به ویژه قابلیت تقسیم وكمیابی آن بر نحوه توزیع تأثیر می گذارد.مثلاً نحوه توزیع ویا وجود بیمارستان در یك منطقه جغرافیائی با توزیع نیروی انسانی جهت اغرائه خدمات بهداشتی متفاوت است وممكن است بررسی توزیع بیمارستانها به تنهائی تصویری ناخوشایند در مورد دسترسی به خدمات بهداشتی در ذهن تدائی كند.
همچنین بسیاری از تكنولوژی های بهداشتی همچون دستگاههای دیالیز كلیه وخدمات پاراكلینیكی به دلیل زیاد بودن قیمت وهزینه های عملیاتی آنها ونیاز به نیروی متخصص منابع كمیابی هستند وبر انتخابهای سیاستگذاران در مورد توزیع عادلانه تأثیر می گذارند.در جائی كه نیازها از عرضه خدمات بیشتر باشند عدالت از طریق منصفانه كردن فرآیند توزیع «لیست،انتظار،قرعه كشی» كه شانس افراد را برای دسترسی به دیالیز برابر می سازد صورت می گیرد.هرچند كه این روش با لیست انتظار خرید اتومبیل متفاوت است وجامعه لیست انتظار جراحی كلیه وپیوند اعضاء كه برای افراد امكان خرید وفروش نوبت را فراهم می كند،ناعادلانه وممنوع تلقی می كنند.لذا دولتها مجموعه ای از خدمات بهداشتی همچون مراقبتهای دوران بارداری وزایمان ،تنظیم خانواده مراقبت از كودكان بیمار ، دوران سل ومراقبت از انتقال بیماری های جنسی را ضروری تعریف كرده وتوزیع آن را برای تمام جمعیت لازم دانسته اند.
۲-۲-۱- ارزش عمومی وارزش مصرفی :
كالاها تقریباً ممكن است برای همه ارزش همسانی داشته باشد (ارزش عمومی)وبرخی ارزشها،برای افراد ارزشمندتر . در بخش بهداشت دسترسی به مراقبتهای بهداشتی نمونه ای از كالاهائی است كه دارای ارزش عمومی است وسیاستگذاران ،عدالت را ازطریق فراهم ساختن دستیابی مساوی به حداقل خدمات ضروری برقرار می كنند.ولی هدف سیاستگذاران این است كه فقط مصرف كنندگان این خدمات ،آنها را دریافت كنند وبا توزیع خدمات بین كسانی كه ازآنها استفاده نمی كنند این خدمات را ندهند.(ممكن است برخی از خدمات بهداشتی علاوه بر دریافت كنندگان برای دیگران نیز مفید یا زیان بخش باشد مانند برنامه واكسیناسیون بیماران واگیردار كه باید مورد توجه قرار گیرند.
۳ -۲-۱- باورهای فرهنگی :
جوامع به موجب فرهنگ خود اعتقاد دارند كه یك كالا باید به این طریق كالای دیگر به طریقی دیگر توزیع شوند.مثلاًدر كانادا پوشش جامع بیمه بهداشتی- درمانی به عنوان مظهر همبستگی ملی است وآن را ارج می نهند.به عبارت دیگر دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی مستلزم شناخت هنجارهای فرهنگی مربوط به توزیع كالاها وهمچنین شناخت موانع دسترسی به خدمات شامل زبان،تعلیم وتربیت ،حمل ونقل وغیره می باشد كه باید مورد توجه برنامه ریزان وسیاستگذاران نظام بهداشتی قرار گیرد.
۲- فرآیند توزیع منصفانه خدمات در مقایسه با نتایج منصفانه
۱-۲- اصول فرآیند توزیع منصفانه خدمات :
اصول فرآیند عدالت براین باور است كه روشهای منصفانه الزاماً به توزیع عادلانه منابع می انجامد.اصول فرآیند عدالت می تواند در موارد زیر با اهمیت وضروری تلقی شود.
۱-۱-۲- قرعه كشی :
اگر كالائی را كه قرار است توزیع شود،نتوان بین تمام كسانی كه خواهان آن هستند تقسیم كرد،فرآیند منصفانه برای كلیه افراد شانس منصفانه دستیابی به آن را فراهم می كند.فرآیند قرعه كشی چشم بستن بر ویژگی های دریافت كنندگان است وهمه دریافت كنندگان صرفنظر از اینكه چه موقعیتی داشته باشند شانس مساوی برای دریافت خدمات دارند،لذا احتمال تبعیض كاهش می یابد.
۲-۱-۲- صف انتظار :
یكی دیگر از روشهای توزیع منابع محدود مورد نیاز صف انتظار است .صف مراقبت بهداشتی تنها بر زمان انتظار در لیست استوار نیست بلكه در آن به ویژگی های دریافت كنندگان خدمت(حاد بودن شرایط)نیز توجه شود(پیوند اعضاء)
۳-۱-۲- بازار رقابتی كامل :
این بحث اغلب در مورد توزیع بیمه درمانی وخدمات بین ثروتمندان پیش می آید.بازارها درصورتی كه (الف) معامله ها داوطلبانه باشند (ب)مردم در نتایج معامله هایشان اطلاعات كافی داشته باشند.(ج)تفاوت قابل توجهی بین ثروت افراد وجود نداشته باشد،می توانند منابع را به طور عادلانه بین افراد تقسیم كنند.۴-۱-۲- مقررات وفرآیندهای تصمیم گیری :
برای تعیین خدماتی كه باید ارائه شوند می توان خدمات را به نحوی سامان داد كه عادلانه منابع را تضمین كند،برای این كار می توان از فرآیند های مختلفی استفاده كرد:
الف- روشهای دموكراتیك كه شامل خط مشی های كلی برای تمام مردم است.
ب- روشهای قراردادی و سهمیه بندی كه در سهمیه بندی مراقبتهای بهداشتی مقبولیت بیشتر دارند.
۲-۲- اصولی كه متوجه نتایج خدمات در توزیع عادلانه هستند :
از نگاه سیاستگذاران نتایجی كه از توزیع منابع به دست می آید نسبت به عادلانه بودن فرآیند توزیع بیشتر اهمیت دارد.تخصیص یك بودجه بهداشتی متمركز می تواند اهمیت اصول پیامد گرا توضیح دهد،اما منصفانه ترین راه تقسیم بودجه بین مناطق كدام است؟
تحلیل گران از نیازهای نسبی به مراقبت بهداشتی وقیمت تمام شده ارائه خدمات برای تعادل توزیع سرانه استفاده كرده اند.،مثلاً زامبیا با توجه به تفاوتهای نواحی از لحاظ تراكم جمعیت ،كلمبیا با توجه به تركیب سنی وجنسی جمعیت وتفاوتهای نیازهای بهداشتی جمعیت ودر انگلستان با توجه به نسبتهای استاندارد شده مرگ ومیر وشاخص های بیماری.
در تحلیل توزیع های پیامد گرا،برابری یك مفهوم اساسی است.اگر چه برابری وعدالت با یكدیگر خیلی مرتبط اند ولی یكی نیستند. مثلاً توزیع برابر بودجه از نظر برخی مناطق كه به دلیل .ویژگی های خاص منطقه شان خود را مستحق بودجه بیشتری می دانند،ممكن است منصفانه تلقی نشوند.در اقتصاد عدالت افقی به توزیع مقدار برابری از كالا،بین دریافت كنندگانی كه ویژگی هائی برابر دارند گفته می شود،لذا كسانی كه نیازها وهزینه های مشابه دارند مبالغ سرانه مشابهی دریافت می كنند.مثلاً افرادی كه شدت بیماری شان مشابه است باید مقدار مشابهی از خدمات بهداشتی را دریافت كنند.برعكس عدالت عمومی به روشهائی گفته می شود كه توزیع نابرابر مبالغ را بین دریافت كنندگان بر حسب میزان محدودیت آنان هدف قرار داده اند.مثلاً مناطقی كه نیازهای بهداشتی بیشتر دارند باید سهم بیشتر یاز بودجه دریافت كنند و یا افراد بیمار باید سهم بیشتری از خدمات دریافت كنند.این نكته ما را به مسئله اصلی تحلیل عدالت یعنی تعیین دقیق ویژگی های دریافت كنندگان بالقوه رهنمون می سازد.
۳- ویژگی های دریافت كنندگان بالقوه :
كدام ویژگی دریافت كنندگان باید برای دستیابی به منابع محدود بهداشتی بیشتر مورد توجه قرار گیرد؟جهت سیاستگذاری وجود یك مبنای منصفانه یا غیر منصفانه برای تمایز از لحاظ اجتماعی (بر حسب جامعه،مذهب)اقتصادی(ثروتمند وفقیر)جمعیت شناسی(جنس،سن،نژاد،روستائی وشهری)ویا ویژگی های دیگر بستگی به تعهد جوامع نسبت به گروه ها وافراد دارد.
ویژگی های متمایز كننده گروهها بر اساس نیاز افراد تعیین می شود.اگر استفاده از مراقبتهای بهداشتی به بهبود سلامت یا احساس رفاه فرد بیانجامد گفته می شود كه این مراقبتها مورد نیاز است .البته نیازهای افراد بی شمار است وتنها به وسیله توانائی تكنیكی واثر بخشی سیستم بهداشتی محدود می شود وتوزیع منصفانه مراقبتهای بهداشتی جامعه باید برحسب نیاز به مراقبتهای بهداشتی رتبه بندی شود وچون اطلاعات مورد نیاز برای این كار به ندرت قابل دسترسی است بنابراین تحلیل عدالت به طور عمده از طریق توزیع كالا وخدمات از طریق ویژگی های دریافت كننده (سن،جنس،گروه وغیره)انجام می شود كه هریك از آنها ابعادی از نیاز را منعكس می كند.تحلیل كامل رعایت عدالت در هر سیستم مراقبت بهداشتی مستلزم دسته بندی جمعیت به صورتهای مختلف است وتاكنون در مورد یكی از ابعاد تقسیم بندی توافق حاصل نشده است.منطقی ترین تقسیم بندی برحسب ارزشها وتعهد دولتی كه تجزیه وتحلیل را انجام می دهد وهمچنین ویژگی كالای مورد نظر،می باشد.
به عبارت دیگر اگر هدف سیستم بهداشتی وضعیت سلامت جمعیت واز لحاظ عدالت،دسترسی همه ساكنین به خدمات مورد نیازشان باشد،اگر سیستم تخصیص وجوه به مناطق بهداشتی وسازمانهای بهداشتی براساس نیاز باشد(مناطقی كه بیشتر نیاز داشته باشند،سرانه بیشتری دریافت كنند.)می تواند سبب پیشرفت كارآئی (چون منابع به جاهائی می روند كه بیشترین تأثیر را باقی می گذارند.)وعدالت(چون كسانی كه بیشتر نیاز دارند،سهم بیشتری دریافت می كنند.)
عرصه روبه رشد پژوهش در مورد نابرابری (Inequality)در سلامت،پرسشها وبحث های بسیاری در مورد تعریف نگرش ها،راهبردهای تحلیلی،تفسیر یافته ها ومدل های توضیحی به میان آورده است.
ما توجه خود را به پرسش مربوط به نابرابری ها در سلامت معطوف كرده ایم :
۱- وجه افتراق نابرابری ها در سلامت وبی عدالتی در سلامت چیست؟
۲- آیا باید نابرابری ها در سلامت را اندازه گیری كنیم (یعنی توزیع سلامت میان افراد را توصیف نمائیم.)یا باید تفاوتهای گروههای اجتماعی در سلامت را بسنجیم (مثلاً ،نابرابری ها در سلامت برحسب طبقه اجتماعی )؟
۳- آیا نابرابری ها در سلامت عمدتاً نشانگر آثار فقر هستند،یا بر اساس شیب اجتماعی- اقتصادی پدید می آیند؟
۴- آیا نابرابری ها در سلامت در میان مناطق مختلف،تنها بیانگر نابرابری های سلامت میان گروههای اجتماعی است یا مهم تر از آن ، این نابرابری ها حاكی از اثر بافت منطقه ای است؟
۵- كدام انواع دیگر نابرابری ها باید مورد بررسی قرار بگیرند؟
تفاوت میان نا برابری وبی عدالتی در نظام سلامت :
نابرابری وبرابری،نگرشهای چند بعدی هستند كه تنها به كمیتهای قابل سنجش مربوط می شوند ودر سلامت ،برای مطرح نمودن تفاوتها ،تنوع ها وفاصله های موجود در دستاوردهای سلامت افراد وگروهها است.از طرفی دیگر بی عدالتی(Inequity) وعدالت ،نگرشهای سیاسی هستند كه بیانگر تعهد اخلاقی به عدالت اجتماعی اند ودر سلامت ،عدالت،برابری در نتایج سلامتی،برابری در دسترسی به تمام اشكال مراقبت وبرابری در تأمین مالی را در بر می گیرد.وبه آن دسته از نابرابری ها در سلامت اطلاق می گردد كه به نظر غیر منصفانه می رسند یا از شكلی از بی عدالتی سرچشمه می گیرند.
تشخیص بی عدالتی ها در سلامت ، مستلزم قضاوتی قاعده مند بر مبنای موارد زیر است:
۱- نظریه های فرد در مورد عدالت
۲- نظریه های فرد در مورد جامعه
۳- منطقی كه فرد از طریق آن پدید آمدن بی عدالتی ها در سلامت را توضیح می دهد.از این نظر علم به تنهائی نه می تواند تعیین كند كه كدام نابرابری ها غیر منصفانه اند ونه می تواند مشخص نماید چه نسبتی از یك نابرابری موجود غیر منصفانه یا ناعادلانه است.
گروههائی كه به مسئولیت فردی تأكید دارند ،نابرابری ها در سلامت را بیشتر در قالبی پیامد تفاوتهای موجود در چگونگی انتخاب افراد می دانند.در حالی كه جبرگرایان اجتماعی این انتخابها را حاصل محدودیت وناعادلانه بودن شرایط می دانند كه شواهد تجربی به دست آمده در خصوص نابرابری ها در سلامت ،به نفع معتقدان به جبر اجتماعی است.
●چگونگی ارزیابی نابرابری ها در نظام سلامت :
از یك نظر اكثر نابرابری های گروههای اجتماعی ( نظیر طبقه ونژاد )از نظر سلامت ناعادلانه اند چرا كه نمایانگر توزیع غیر منصفانه عوامل اجتماعی تعیین كننده سلامت هستند.برای ارزیابی نابرابری ها در سلامت دو رویكرد مختلف وجود دارد :
۱- اندازه گیری تفاوتهای گروههای اجتماعی در امر سلامت :
این رویكرد بر این فرض استوار است كه گروه بندی اجتماعی معنی داری كه بیانگر توزیع نابرابر(واغلب ناعادلانه)منابع وفرصتهای زندگی در میان بخش های اجتماعی باشد،وجود دارد.
۲- اندازه گیری توزیع وضعیت های سلامتی در سطح افراد یك جمعیت :
در مورد این رویكرد این بحث وجود دارد كه با توصیف عادی از ارزش توزیع سلامت در سطح افراد جمعیت،می توان از تنگنای انتخاب متغیرهائی كه برای سنجش گروههای اجتماعی مورد استفاده قرار می گیرد،گریخت واز ارائه قاعده ای برای تعیین سرچشمه های نابرابری در سلامت در سطح گروههای اجتماعی شانه خالی كرد .این دو رویكرد اطلاعات مكملی به دست می دهند،نه به این معنا كه هر دو،در تولید دانش علمی با غبه بر بی عدالتی ها درسلامت ،از اولویت یكسان برخوردارند.(رویكرد (۱)شایعتر است.)و از آنجا كه اندازه گیری ها وپایش بی عدالتی ها در سلامت ،هیچگاه نمی تواند از جوهر قلعده معنوی خالی باشد،باید به تحلیل نابرابری ها بین گروههائی كه تحت معیارهای تاریخی واجتماعی شكل گرفته اند ، اولویت داد.
نابرابری ها در سلامت عمدتاً نشانگر چه می باشد ،فقر یا شیب وضعیت اجتماعی- اقتصادی؟
پاسخگوئی به این سؤال به نوع تعریف ما از فقر بر می گردد.
فقر هم به طور نسبی تعریف شده است.
فقر مطلق ناتوانی در برآوردن مایحتاج اولیه یك انسان نظیر غذا،سرپناه واجتناب از بیماری تعریف می شود كه به اعتقاد گوردون و اسپیكر( Gordon and SPICKER ) فقر مطلق به بقیه جامعه بستگی دارد.نیازهای تغذیه ای، به نقش های شغلی افراد در مقاطع مختلف تاریخ ودر فرهنگهای متفاوت بستگی دارد.بیماری های قابل پیشگیری به سطح فناوری پزشكی وابسته است.تصوری كه از سرپناه وجود دارد نه فقط به شرایط جوی، بلكه به استفاده ای كه یك جامعه از سرپناه می نماید نیز بستگی دارد.(تاون سند)
فقر نسبی ، فقر را نسبت به استانداردهایی كه در طبقات دیگر جامعه وجود دارد ، تعریف می كند.
تفاوت اجتماعی-اقتصادی در سلامت تا حدی نمایانگر و پیامد شیوع فقر نسبی در جامعه است اما از حرافی حتی در كسانی كه در گروه های بالا از نظر اجتماعی-اقتصادی جای دارند ،دیده می شود.بنابراین تنها شرایط مرتبط با محرومیت شدید ،نابرابری های اجتماعی-اقتصادی در سلامت را در افرادی كه رده های بالای اجتماعی-اقتصادی را اشغال كرده اند، توضیح نمی دهند. بنابراین فهم آنچه مسئول نابرابری ها در سلامت باشد.
●افراد ناسالم یا مكان های ناسالم ، منبع نابرابری در سلامت:
آثار محدوده یا مكان به آثار سلامتی متغیرهایی گفته می شود كه درباره مكان ها یا زمینه ها ،اطلاعی(بیش از صرف اطلاعات در مورد ساكنان آن) در اختیار می گذارند.
●مكینتایر Macintyre آثار مختلف مكان را به دو دسته تقسیم كرده است:
۱- اثرجمعی:
به مشخصات گروهی تجمع یافته گفته می شود كه در سطحی بالاتر از خصوصیات شخصی فرد بر سلامت تأثیر می گذارند. (collective effect)
۲- اثر زمینه ای (contextual effect):
به زمینه گسترده تر سیاسی ،فرهنگی یا حقوقی ، عرفی مربوط است. كه می تواند شامل تأثیرات هویت فرهنگی نظیر تركیب قومی، دینی یا زبانی جامعه و نیز تأثیرات محیطی و زیست محیطی خاص باشد.
كه این دو اثر را می توان به روش های مختلف مورد تحلیل قرار داد، هم به صورت مجزا و بدون ارتباط با هم وهم بطورتركیبی، multilevel analytical approach . اما روش تحلیلی چند سطحی راهی مفید برای پرداختن به مسائل فوق الذكر در اختیار می گذارد. زیرا جدا كردن این دو اثر از هم می تواند ذاتاً اشتباه باشد. چون هم محیط ناسالم قابلین پرورش افراد ناسالم را دارد و هم افراد ناسالم قابلیت ایجاد محیط(زمینه) ناسالم را دارند(هر چند تأثیر افراد ناسالم بیش تر است). این روش تحلیلی چند سطحی بر اساس این پیش فرض استوار است كه عوامل تعیین كننده نابرابری ها در سلامت همزمان در چند سطح،از سطح فرد گرفته تا سطوح محل، منطقه و ایالت، روی می دهد.
●انواع دیگر زمینه های مطالعاتی در مورد نابرابری:
علاوه بر نابرابری ها در سلامت در سطح گروه های اجتماعی- اقتصادی ، تحلیل نابرابری ها با در نظر گرفتن ویژگی های انتسابی (صفات موجود هنگام تولد نظیر جنس و نژاد) نیز حائز اهمیت است كه می تواند بر جایگاه اجتماعی افراد در مقاطع بعدی زندگی تأثیر داشته باشد.
علاوه بر اینها، ابعاد متعدد دیگری از جمله: قدرت سیاسی، ارزش های فرهنگی ، ارزش های اجتماعی، جایگاه و منزلت اجتماعی و منابع انسانی ( مهارت ها،خبرگی،آموزش) می تواند زمینه مطالعات بعدی باشد.
از این میان مهم ترین ،پرداختن به منابع انسانی است . چون هرگونه نابرابری در پرداختن به آن ، زمینه ساز نا برابری ها و چه بسا بی عدالتی های بزرگتری می شود، كه كنترل آن عملی نباشد. انسان سازنده ی اجتماع است و نابرابری و بی عدالتی در زمینه ی پرورش و شكوفایی مهارتها ، خبرگی و مهم تر از همه آموزش وی ، بطور قطع مادر نابرابری ها در ابعاد مختلف جامعه است.
●●نتیجه گیری:
۱- عدالت مفهومی شفاف « از هركس به اندازه توانش و به هركس به اندازه نیازش» را می رساند.
۲- عدالت مستلزم كاهش موانع مالی و غیر مالی فراراه دسترسی به خدمات مورد نیاز است.
۳- تأمین مالی باید مشمول مفهوم عدالت شود و متناسب با شغل افراد دریافت كننده خدمات باشد.(عدالت در تأمین مالی Faimess in Financial Contribution = FFC)
۴- مطمئناً ساختمان بی ثبات نابرابری و بی عدالتی نیز مانند هر ساختمان غیر مستحكم دیگری، باید از پایه اصلاح شود.(توجه به منابع انسانی)
۵- آیا می دانستید كه رتبه اهدایی به كشورمان (كه اولین قوانین مربوط به عدالت با دست بزرگان آن امضا و تصویب شده است و مذهبی با محتوای عدالت زینت بخش نام آن است) در جهان است؟

منابع :
۱- مارك.ج.رابرتز ، ویلیام هسیاتو وهمكاران « رویكردهای تشخیص جهت ارزیابی توانائی ها ، ضعف وتغییر سیستمهای بهداشتی »
مترجم : اسفندیار معینی ، انتشارات تندیس ، سال ۱۳۸۰
۲- جرمایا هرلی ، دیوید فینی وهمكاران « ابزارهای تحلیل اصلاح بخش بهداشت وتأمین مالی پایدار »
مترجم : اسفندیار معینی ، دفتر نمایندگی سازمان جهانی بهداشت در ایران ، سال ۱۳۷۹
۳- پاول مشاور « روندهای جدید در مدیریت بخش سلامت »
مترجم : اسفندیار معینی ، وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشكی ، سال ۱۳۸۰
دکتر ابوالفضل جاریانی

منبع : سایر منابع