اینجا تجمع نکنید!

سندرم کرونری حاد (ACS)، از جمله تظاهرات بیماری عروق کرونر قلبی است که طیف وسیعی از بیماری‌‌ها از جمله آنژین صدری ناپایدار، انفارکتوس میوکارد حاد با یا بدون افزایش ارتفاع بخش ST نوار قلبی را شامل می‌شود. سندرم کرونری حاد، نتیجه آترواسکلروز است؛ یعنی بیماری منتشر عروق متوسط و بزرگ که با اختلال عملکرد آندوتلیال، آتروژنز و تشکیل پلاک بروز می‌کند...
اولین مرحله وقوع یک ترومبوز شریانی، چسبیدن پلاکت به دیواره یک رگ آسیب‌دیده است. فعال‌سازی پلاکت، باعث تغییراتی در شکل آن می‌شود که در نهایت تجمع پلاکتی را افزایش می‌دهد. در مکانیسم چنین تغییراتی، آدنوزین دی‌فسفات و ترومبوکسان A۲ دخیل هستند، بنابراین درمان‌‌های دارویی ضدپلاکتی موجود نظیر آسپرین و تیئنوپیریدین‌‌ها آنها را هدف قرار می‌دهند.
● درمان‌های اولیه
درمان اولیه بیماران ACS می‌تواند دارودرمانی حمایتی یا درمان زودرس تهاجمی ‌باشد (بسته به وضعیت بیمار). درمان‌‌های دارویی عبارتند از درمان با آنتی‌کوآگولانت‌ها (هپارین، انوکساپارین)، مهارکننده‌‌های گلیکوپروتئین IIb/IIIa (تیروفیبانن، آبسیکسیماب، اپتیفیباتید) و فیبرینولیتیک‌‌ها (آلتپلاز و تنکتپلاز). درمان اولیه تهاجمی ‌ACS شامل تداخلات کرونری از طریق پوست (PCI) است. در این روش یک استنت داخل عروق کرونر جاسازی می‌شود تا جریان خون بخش مربوطه از میوکارد را مجددا برقرار کند.
استنت‌‌های داخل کرونری به دو شکل به بازار ارایه می‌شوند: استنت‌‌های فلزی خالص و استنت‌‌های حاوی دارو. استنت‌‌های حاوی دارو همان ساختار استنت‌‌های فلزی خالص را دارند و تنها تفاوتشان آن است که پوشیده از داروهای ضدپرولیفراسیون هستند.
در حال حاضر چهار نوع استنت حاوی دارو در بازار آمریکا وجود دارد:
۱) Xience (Everolimus),
۲) Cypher (Sirolimus),
۳) Taxus (Paclitaxel),
۴) Endeavor (Zotarolimus).
به طور کلی دو مشکل در استفاده از استنت‌‌ها مطرح است: یکی پیشرفت تنگی و بسته شدن مجدد شریان و دیگری پدیده ترومبوز ناشی از استنت. تنگی مجدد شریان معمولا با استنت‌‌های فلزی خاص رخ می‌دهند که با برگشت علایم آنژین مشخص می‌شود. ترومبوز استنت عارضه‌ای است که باعث بروز آنژین صدری ناپایدار، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا مرگ می‌شود.
برای پیشگیری ثانویه از سندرم کرونری حاد، پیشگیری از دیابت، پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی‌ و نیز تغییر عادات زندگی توصیه شده‌اند. موارد دیگر شامل به حداکثر رساندن درمان دارویی با مهارکننده‌‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، آنتاگونیست‌‌های بتاآدرنرژیک، مهارکننده‌‌های HMG-CoA ردوکتاز و داروهای ضدپلاکتی هستند.
مطالعات نشان داده‌اند که درمان ضدپلاکتی دوتایی (DAT)، نقش مهمی‌در پیشگیری از این عارضه دارد و در مقایسه با مونوتراپی ارجح است. در درمان ضدپلاکتی دوتایی از داروهایی استفاده می‌شود که از طریق مکانیسم‌‌های مختلفی روی عملکرد پلاکت اثر می‌کنند. بیشتر داروهایی که برای این منظور در آمریکا به کار می‌روند، عبارتند از آسپرین و تیئنوپیریدین‌‌ها (نظیر کلوپیدوگرل و تیکلوپیدین). مصرف هر دو داروی گروه تیئنوپیریدین‌‌ها (شامل کلوپیدوگرل و تیکلوپیدین)، با خطر خون‌ریزی و مسمومیت گوارشی همراه است که احتمال آن برابر یا حتی کمتر از آسپرین است. تیکلوپیدین روی مغز استخوان اثر دارد، بنابراین احتمال وقوع پورپورای ترومبوسایتوپنیک ترومبوتیک در مصرف‌کنندگان آن وجود دارد. خطر وقوع TTP به دنبال مصرف کلوپیدوگرل کمتر است، در نتیجه در بیشتر بیماران کلوپیدوگرل، تیئنوپیریدین انتخابی است.
تصمیم‌گیری در مورد دوزاژ و طول دوره درمان ضدپلاکتی دوتایی بر اساس وضعیت بیمار و نوع مداخلاتی که بیمار پیش از این دریافت کرده، تعیین می‌شود. در بیمارانی که به PCI نیاز دارند، طول دوره درمان ضدپلاکتی دوتایی بر اساس نوع استنت تعیین می‌شود.
● آنژین ناپایدار
برای این گروه از بیماران که از دارودرمانی بهره می‌برند،توصیه می‌شود آسپرین را با دوز ۷۵ تا ۱۲۵ میلی‌گرم در روز در ترکیب با ۷۵ میلی‌گرم کلوپیدوگرل برای مدت حداقل یک ماه ادامه دهند، اما بر اساس مطالعات انجام شده روی نقش کلوپیدوگرل در پیشگیری از مشکلات راجعه در آنژین ناپایدار، بهتر است این درمان تا یک سال ادامه یابد.
● انفارکتوس میوکارد همراه با بالارفتن قطعه ST
در این گروه از بیماران اضافه کردن روزانه ۷۵ میلی‌گرم کلوپیدوگرل همراه با ۷۵ تا ۱۶۲ میلی‌گرم آسپرین روزانه توصیه شده است. درمان با کلوپیدوگرل و آسپرین در آنان باید حداقل ۱۴ روز ادامه یابد. این نتیجه براساس دو مطالعه به دست آمده است.
● تداخلات کرونری از طریق پوست
دوز درمان ضدپلاکتی دوتایی (DAT) پس از PCI براساس نوع استنتی که داخل عروق کرونری قرار داده می‌شود، تعیین خواهد شد. در این مورد بین بیماران با انفارکتوس میوکارد همراه با بالا رفتن قطعه ST و بیماران گروه آنژین ناپایدار/ انفارکتوس میوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST تفاوتی وجود ندارد.
رژیم درمانی‌‌های متداول براساس آنچه که تولیدکنندگان استنت توصیه کرده‌اند، مواردی که FDA تایید کرده و نیز تخمین زمانی که برای آندوتلیالیزه شدن استنت‌‌های فلزی فرض شده، تجویز می‌شوند. آندوتلیالیزاسیون شامل یکی شدن استنت و دیواره عروقی است. چنین فرض می‌شود که این وضعیت باعث کاهش خطر ترومبوز ناشی از استنت می‌شود. در مورد استنت‌‌های فلزی خالص، نیاز است که آسپرین با دوز ۱۶۲ تا ۳۲۵ میلی‌گرم در روز برای مدت یک ماه و سپس با دوز روزانه ۷۵ تا ۱۶۲ میلی‌گرم در ترکیب با ۷۵ میلی‌گرم کلوپیدوگرل در روز برای حداقل یک ماه و در شکل ایده‌آل آن یک سال مصرف شود. استنت‌‌های حاوی دارو به زمان طولانی‌تری برای آندوتلیالیزاسیون نیاز دارند. آسپرین با دوز ۱۶۲ تا ۳۲۵ میلی‌گرم روزانه برای مدت سه ماه در مورد استنت حاوی داروی سرولیموس یا شش ماه به دنبال استفاده از استنت حاوی پکلیتاکسل و سپس آسپرین ۷۵ تا ۱۶۲ میلی‌گرم روزانه در ترکیب با ۷۵ میلی‌گرم کلوپیدوگرل حداقل برای مدت یک سال توصیه شده است.
● احتیاط
درمان ضدپلاکتی دوتایی به میزان قابل‌توجهی در کاهش خطر مرگ و میر بیماران سندرم کرونری حاد موثر است. درمان ضدپلاکتی دوتایی در مقایسه با درمان با آسپرین به تنهایی با خطر بالاتر خون‌ریزی همراه است. در صورتی که بیمار تحت جراحی عروق کرونری قرار گیرد، خطر خون‌ریزی بیشتر می‌شود، بنابراین توصیه شده کلوپیدوگرل حداقل ۵ روز قبل از جراحی CABG قطع شود. داروهای دیگری نیز که خطر خون‌ریزی را افزایش می‌دهند، باید در این بیماران با احتیاط مصرف شوند.

منبع: US. PHARMACIST
دکتر شیرین میرزازاده

منبع : هفته نامه سپید