تازه‌های پزشکی امروز

● سندرم متابولیک و فشار خون
نتایج حاصل از بزرگترین کارآزمایی آنتی هیپرتانسیو تا به امروز ALLHAT حاکی از آن است که به عنوان داروی آغازین درمان بیماران مبتلا به هیپرتانسیون، باید مصرف دیورتیک‌ها ترجیح داده شود. اما نسبت به تیازیدها بیشتر توجه می‌شود زیرا حوادث خطرناک ناشی از مصرف آنها در حساسیت به انسولین و شروع دیابت، به ویژه در افراد دارای عوامل خطرساز دیابت قابل توجه است. طی آنالیز پس از اتمام کار، پژوهشگران ALLHAT پیامدهای متابولیک و قلب و عروق را در بیماران دیابتی مبتلا به سندرم متابولیک یا بدون آن که تحت درمان با دیورتیک (کلرتالیدون) یک بلوکر کانال کلسیم (CCB، آملودیپین) یا مهارکننده‌ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین ACE (لیزینوپریل) قرار گرفته بودند، مورد ارزیابی قرار دادند.
در میان افراد دچار سندرم متابولیک، میزان شیوع دیابت بعد از ۴ سال، در گروه کلرتالیدون برابر ۱۷%، در گروه آملودیپین برابر ۱۶% و در گروه لیزینوپریل برابر ۱۳% بود. در میان افراد بدون سندرم متابولیک، میزان شیوع دیابت در گروه کلرتالیدون ۷/۷% در گروه آملودیپین برابر ۲/۴% و در گروه لیزینوپریل برابر ۷/۴% بود. اما، احتمال بیماری تاجی قلب، مرگ و میر به هر علت، حمله و بیماری مرحله‌ی آخر کلیه به طور قابل توجه در بازوی درمان (بدون توجه به وضعیت سندرم متابولیک) اختلاف قابل توجهی نداشت. میزان شیوع بی‌کفایتی قلب و بیماری‌های مرکب قلب و عروق به طور قابل توجه در آن دسته از بیماران دچار سندرم متابولیک که تحت درمان با کلرتالیدون بودند نسبت به گروه تحت درمان با لیزینوپریل کمتر بود.
● پیامد قطع استروژن
در بررسی آغازین سلامت زنان (WHI) درمان روزانه با استروژن (استروژن اسبی کونژوگه ۶۲۵/۰ میلی‌گرم) و پروژستین (مدروکسی پروژسترون ۵/۲ میلی‌گرم) به سال ۲۰۰۲ پس از ۶/۵ سال به علت بالا بودن احتمال قابل توجه بروز بیماری سرخرگ تاجی، حمله، بیماری ترومبوآمبولیک و سرطان مهاجم پستان در افراد مورد بررسی که البته دارای احتمال پائین‌تر شکستگی ناشی از استئوپوروز و سرطان کولورکتال بودند، متوقف شد. حدود ۹۵% از ۱۵۷۳۰ شرکت‌کننده (گستره‌ی سنی ۵۰ تا ۷۹ سال در زمان شمول)، ۵/۲ سال پس از خاتمه‌ی بررسی دارونما و شاهددار و تصادفی شده یا ۸ سال پس از آغاز برای پیگیری در دسترس بودند.
در طول دوره‌ی ۴/۲ ساله‌ی پس از مداخله، میزان سالانه‌ی CAD، بیماری ترومبوآمبولیک وریدی، حمله، سرطان کولورکتال و شکستگی در گروه‌های اولیه‌ی هورمون و دارونما به هم نزدیک شد. اما افزایش ۴/۲ درصدی و قابل توجه احتمال بروز تمامی نئوپلاسم‌ها در گروه اولیه‌ی هورمون در طول پیگیری دیده شد. احتمال سرطان تهاجمی پستان در گروه هورمون بیش از دارونما بود ولی این اختلاف، اهمیتی نداشت. چه ضمن بخش تصادفی شده‌ی بررسی و چه پس از آن، در گروه بررسی شاخص کلی خطرات و منافع حدود ۱۲% بیش از گروه دارونما بود.
● ازومپرازول تجربی و آندوسکوپی
آیا به بیمارانی که نشانه‌های تیپیک بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) دارند باید به صورت تجربی (empiric) مهارکننده‌های پمپ پروتون تجویز شود یا ابتدا باید آندوسکوپی بخش بالایی شده و بر اساس یافته‌ها تحت درمان قرار گیرند؟ از هر دو روش استفاده می‌شود ولی در مورد مشخص کردن بهترین روش نظرات متفاوت است.
محققان به صورت تصادفی ۶۱۲ بزرگسال را که حداقل ۳ ماه دچار نشانه‌های GERD (ترشا همراه رگورژیتاسیون اسید یا بدون آن) و بدون نشانه‌های خطر بودند (مثل کاهش غیرارادی وزن، دیسفاژی، ملنا) تحت درمان تجربی ۴ هفته‌ای با ازومپرازول (۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز) یا درمان براساس آندوسکوپی (۴۰ میلی‌گرم ازومپرازول یک بار در روز برای بیماران مبتلا به ازوفاژیت ریفلاکس یا ۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز در موارد بدون ازوفاژیت) قرار دادند. هر دو راهکار درمان با ۲۰ هفته ازومپرازول نگاهداری (۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز) ادامه یافت. بعد از ۴ هفته، ۴/۸۶% بیماران گروه درمان تجربی در برابر ۵/۸۷% بیماران گروه آندوسکوپی عکس‌العمل نشان دادند (بدون نشانه‌ی GERD یا نشانه‌های خفیف ولی قابل تحمل). بعد از ۲۴ هفته، ۷۲% بیماران گروه تجربی در مقابل ۶۸% بیماران گروه آندوسکوپی عکس‌العمل نشان دادند. هیچ اختلاف قابل توجهی مشاهده نشد. کیفیت زندگی نیز به همین ترتیب در دو گروه بهبود یافت. اما، میزان هزینه‌ی درمان تجربی به طور قابل توجه کمتر از هزینه‌ی درمان با راهنمایی آندوسکوپی بود.
● بیماری کرون و ایمونوسوپرسیون
درمان بیماری کرون معمولا با کورتیکوستروئیدها آغاز می‌شود و آنتی‌متابولیت‌ها و بلوکرهای فاکتور نکروز تومور (TNF) به صورت مرحله‌ای و در صورت لزوم به آن افزوده می‌شود. در آرتریت روماتوئید که از نظر پاتوفیزیولوژیایی شبیه بیماری کرون است، اکنون در اوایل درمان، در حال حاضر از آنتی‌متابولیت‌ها و آنتاگونیست‌های TNF استفاده می‌شود. آیا می‌توان در بیماران مبتلا به بیماری کرون نیز از درمان ایمونوسوپرسیو زودرس توام استفاده کرد؟
طی یک کارآزمایی ۲ ساله، پژوهشگران ۱۳۳ بیمار مبتلا به بیماری کرون زودرس (مدت کمتر از ۴ سال که هرگز با کورتیکوستروئید، آنتی‌متابولیت یا مواد بیولوژیک) را با یکی از دو راهکار درمانی تحت درمان قرار دادند: ایمونوسوپرسیون آغازین با اینفلیکسی ماب و آزاتیوپرین و به دنبال آن تک درمانی با آزاتیوپرین (در صورت لزوم استروئیدهم تجویز می‌شد) یا درمان متعارف مرحله‌ای با بیش از دوبار استروئید و به دنبال آن آزاتیوپرین و سپس در صورت لزوم اینفلیکسی ماب. در هر گروه، در صورتی که ضعف تحمل آزاتیوپرین وجود داشت، امکان استفاده از متوترکسات وجود داشت.
به طور قابل توجه، بیماران بیشتری از گروه ایمونوسوپرسیون توام نسبت به درمان متعارف بعد از ۵۲ هفته در رمیسیون بالینی دیده می‌شدند (۶۲ در برابر ۴۲%) در سال دوم، میزان رمیسیون در هر دو گروه مشابه بود. از میان ۴۹ بیماری که بعد از ۱۰۴ هفته آندوسکوپی شدند، تعداد بیمارانی که دچار اولسر نبودند در گروه ایمونوسوپرسیون توام بیشتر بود. بیمارانی که از ایمونوسوپرسیون هم استفاده کرده بودند نسبت به گروه درمانی دیگر کمتر در معرض کورتیکوستروئیدها بودند.
● وقفه قلب درون بیمارستان
انواع خطاهای پزشکی شبها و در پایان هفته بیشتر اتفاق افتاده و شایع‌تر می‌باشند.برای مشخص کردن زمان روز و روز هفته و ارتباط آن با بقای حیات وقفه‌ی قلب، محققان از دفتر ثبت ملی داده‌های بازتوانی قلب و ریه برای سنجش تغییرات زمانی در وقفه‌ی قلبی بدون نبض درون بیمارستانی استفاده نمودند. اطلاعات اولیه شامل اطلاعات در مورد ۵۸۰۰۰ وقفه‌ای بود که در طول ساعت روز یا عصر (۷ صبح تا ۱۰:۵۹ بعدازظهر) اتفاق افتاده و نیز شامل اطلاعات در مورد ۲۸۰۰۰ وقفه‌ای بود که شبها به وقوع پیوسته بود (۱۱ شب تا ۶:۵۹ صبح).
در آنالیز پس نگر با چند متغیر که برحسب ۱۸ عامل دموگرافیک و بالینی تطبیق داده شده بود، تمامی پیامدهای اصلی در طول روز مناسب‌تر بودند از جمله بقای حیات در زمان ترخیص، (بقای حیات تطبیق داده نشده ۸/۱۹ در برابر ۷/۱۴%، نسبت خام تطبیق داده شده۱۸/۱) و پیامدهای نورولوژیک (پیامد مناسب تطبیق داده نشده ۲/۱۵ در برابر ۱%). میزان بقای حیات در زمان ترخیص نیز در روزهای هفته بالاتر از روزهای آخر هفته بود (۶/۲۰ در برابر ۴/۱۷%) ولی در شبهای هفته و شبهای آخر هفته مشابه بود (حدود ۱۵% در هر دو مورد).
● کاهش احتمال سرطان تخمدان
میزان شیوع سرطان تخمدان با سن افزایش می‌یابد. استفاده از قرص‌های خوراکی جلوگیری از بارداری (OC) از احتمال بروز سرطان تخمدان می‌کاهد، ولی تا چه مدتی پس از قطع OC این مزیت برجای می‌ماند؟ برای مشخص کردن پاسخ این پرسش، پژوهشگران اطلاعات ترکیبی فردی را از ۴۵ بررسی مشاهده‌ای عوامل خطرساز برای سرطان تخمدان تلفیق کردند و اطلاعات اولیه‌ی بزرگ مورد شاهد به دست آوردند که شامل ۲۳۲۵۷ خانم دچار سرطان تخمدان و ۸۷۳۰۳ خانم بدون سرطان تخمدان بود.
۳۱% موارد و ۳۷% شاهدان همیشه از OC استفاده نکرده بودند، در مقایسه با آنها که هرگز استفاده نکرده بودند، آنها که همیشه از OC استفاده کرده بودند، احتمال نسبی کلی سرطان تخمدان برابر ۷۳/۰ بود. احتمال کاهش به مدت مصرف OC وابسته بود. ۱۵ سال استفاده سبب کاهش خطرنسبی تا نصف می‌شد. آن عده که ظرف دهه‌ی گذشته مصرف قرص را قطع کرده بودند از نظر احتمال نسبی دارای نشیب بسیار تند (۲۹% طی ۵ سال استفاده) بودند ولی باز هم کاهش احتمال (۱۵% در ۵ سال استفاده) پس از ۲۰ تا ۲۹ سال پس از قطع OC دیده می‌شد. عامل متغیر مستقل دیگری به طور قابل توجه سبب اختلال در تاثیر استفاده از OC بر میزان شیوع سرطان تخمدان باگذشت زمان وجود نداشت.
● جلوگیری از بارداری دائمی
می‌توان در رژیم‌های داروئی از فرمولاسیون‌های جدید قرص‌های خوراکی جلوگیری از بارداری (OC) با دوز پائین استفاده کرد که طولانی‌تر از سیکل ۲۱ روزه‌ی استاندارد OC است؛ ادعا می‌شود که این رژیم‌های دائمی سبب کاهش تعداد روزهای خونروی و بهبود تاثیر و کیفیت زندگی می‌شود. اما برای مقایسه‌ی این دو رژیم کارآزمایی‌های اندکی انجام شده است.
طی یک کارآزمایی ناآگاه، ۶۲ خانم سالم با سیکل منظم قاعدگی به صورت تصادفی شده یا از رژیم سیکلیک (۲۱ روز فعال+ ۷ روز دارونما به مدت (۶) سیکل ۲۸ روزه‌ی منظم) و یا از رژیم (۱۶۸روز فعال) دائمی OC (۲۰ میکروگرم اتینیل استرادیول و یک میلی‌گرم نوراتیدرونیت استات) استفاده کردند. تعداد روزهای خونروی در گروه سیکلیک و دائمی مشابه بود (۳۵ در برابر ۳۲ روز) ولی روزهای خونروی متوسط تا سنگین در گروه سیکلیک شایع‌تر بود (۱۱ در برابر ۵ روز). خانم‌های گروه دائمی به احتمال بیشتر خونروی دور از انتظار را تجربه می‌کردند و حجم تخمدان آنها کوچکتر و تراز استروژن پائین‌تر داشتند که حاکی از سوپرسیون شدیدتر تخمدان بود. خانم‌هایی که از درمان دائمی استفاده می‌کردند خونروی کمتر همراه درد و تغییرات رفتاری پیش از قاعدگی اندکی گزارش کرده بودند. در مقایسه با درمان چرخه‌ای، درمان مداوم با بهبود کیفیت زندگی در بیشتر موارد سیکل قاعدگی همراه نبود.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز