اصل ۴۴ و اقتصاد درمان

در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهكارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.
● اصل ۴۴ اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر
در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهكارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.
برای جدا شدن دولت (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی) از تصدیگری و افزایش كیفیت خدمات در تعادل اقتصادی، سه راه بیشتر وجود ندارد:
۱) افزایش درآمد به منظور تامین هزینه‌های روزافزون با توجه به افزایش نرخ تورم و قیمت‌های تمام شده
۲) كاهش هزینه همزمان با افزایش بهره‌وری به منظور ایجاد راهكار مناسب جهت كسب درآمد بیشتر و خدمات‌رسانی وسیع‌تر و كیفی‌تر
برای ورود به این مقوله نمی‌توان بدوا بدون بررسی وظایف و اقدامات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی شروع كرد.
سه موضوع در این وزارتخانه در سرفصل كلی قرار می‌گیرد: اول بحث بهداشت، دوم بحث درمان و دیگری آموزش پزشكی.
ابدا وارد این مقوله سیاسی نمی‌شویم كه آیا بایستی آموزش پزشكی از وزارت بهداشت جدا شود یا خیر، زیرا این مسائل، اموری نیستند كه قابلیت طرح موضوع به عنوان اولویت ویژه در اصل ۴۴ داشته باشد.
معهذا در رابطه با موضوع واگذاری تصدیگری باید اینگونه مطرح كنیم كه اگر این سه وظیفه جداگانه بررسی شوند می‌توان به یك جمع‌بندی رسید، ضمن اینكه مساله بهداشت و درمان چون مساله اساسی زندگی مردم است و شاید در بعضی مواقع ممكن است حساسیت اجتماعی و حتی سیاسی آن اولویت اول را داشته باشد، لذا بایستی موضوع به صورت پخته و تدریجی انجام شود.
اما تدریجی بودن آن نباید طولانی باشد بلكه باید با یك زمان‌بندی مشخص صورت گیرد.
اگر بخواهیم وارد بحث شویم اساسا باید به این سوال پاسخ دهیم كه با بهداشت چه باید بكنیم؟!
با توجه به اینكه در قانون اساسی بند «بهداشت» جزو وظایف دولت قرار گرفته است باید بپذیریم توسعه بهداشت طی سال‌های اخیر مقوله‌ای است افتخارآمیز.
به ویژه پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در اكثر جنبه‌ها به‌رغم محدودیت‌های مالی كه داشتیم انصافا به این قضیه توجه جدی شده است. بنابراین برنامه‌ریزی ما نباید به گونه‌ای باشد كه بهداشت دچار لطمه شود، فلذا ضروری است مسائل پایه‌ای بهداشت كماكان مورد حمایت جدی دولت قرار بگیرد و این مسائل را نباید بر دوش مردم گذاشت، مواردی از قبیل: واكسیناسیون و غیره كه به هر صورت جزء ضرورت‌ها هستند و لزوما باید طی یك برنامه میان مدت بررسی شوند و اینكه امكان واگذاری آن تا چه حد لازم است؟
نكته‌ای كه در بهداشت باید مورد توجه جدی قرار گیرد این است كه آیا اجرای این امور ضرورتا باید توسط خود دولت، ارگان‌های دولتی و یا سازمان‌های وابسته به وزارت‌خانه باشد و یا بعضی قسمت‌ها را می‌شود توسط بخش غیردولتی به ویژه بخش خصوصی به انجام رساند البته با نظارت و سیاست‌گذاری‌های دولت. دقیقا اینجا جایی است كه هم می‌توان بهره‌وری و كیفیت بهتر را دید و هم هزینه‌ها را كاهش داد. به نظرم بایستی یكبار دیگر بهداشت را تعریف كرده و بگوییم در كجا باید بهداشت را جزء تكالیف بودجه دولت دانسته و كجا آن را جدا بدانیم. به عنوان مثال واكسیناسیون فلج اطفال جزء وظایف دولت بوده و بایستی انجام شود و بودجه كافی و لازم نیز به آن اختصاص داده شود ولی اینكه آیا اجرای این امر هم باید توسط خود وزارت‌خانه انجام شود یا اینكه می‌تواند به كمك بخش خصوصی انجام شود موضوعی است كه می‌توان آن را برنامه‌ریزی كرد و طبق برنامه عمل كرد، ضمن اینكه این مورد، اولویت اول واگذاری نیست. اولویت اول این است كه مسائل بهداشت و نظارت بهداشتی بر مواد غذایی، نظارت بهداشتی بر مدارس، نظارت بهداشتی بر اماكن، وظایفی است كه بر عهده وزارت بهداشت و دولت است كه اجرای آنها هم باید با هزینه دولت باشد. یا باید بگوییم این موارد را می‌توان تفویض كرد منتها بودجه آن را از بودجه خود تولیدكننده و مصرف‌كننده تامین كرده و دولت فقط تكالیف سیاست‌گذاری و نظارت خود را به انجام برساند. بنابراین در اینجا به نظر می‌رسد یكی از بحث‌های اصلی در مورد بهداشت كه جزء وظایف دولت است، سه دسته می‌شود:
۱) یك دسته مواردی كه بهداشت جزء وظایف اصلی دولت است و باید بودجه آن را نیز دولت پرداخت كند و اجرای آن هم در مرحله اول تا ۳سال آینده توسط دولت انجام شود،
۲) دوم مواردی را كه دولت و بخش خصوصی بتوانند مشتركا انجام دهند، دولت نظارت و سیاست‌گذاری دقیق كند و باید این موضوع طبقه‌بندی و باز تعریف شود.
۳) سوم سیاست‌گذاری و نظارت را دولت انجام بدهد ولی اجرا در دست بخش خصوصی باشد، لذا در مرحله اول طبق تعریف جدید و طبقه‌‌بندی می‌توان قسمت سوم را در همین مرحله از واحدهای موجود یا تامین شده ایجاد كرد، از سوی دیگر با توجه به مساله اشتغال و بیكاری می‌توان گروه‌ها، سازمان‌ها، شركت‌ها و واحدهایی را تعریف كرد و این وظایف را به آنها تفویض كرد. در حقیقت با مجوزهایی كه گرفته می‌شود و سیستم‌های نظارتی كه وجود دارد، این وظیفه تفویض می‌گردد.
بدین ترتیب با كاهش هزینه‌ها و ایجاد درآمدهای جدید بدون اینكه به مردم فشار بیاید حتی گستره بهداشت وسیع‌تر خواهد شد. درآمد اضافی كه حاصل می‌شود بیشتر به دسته اول كه جزو تكالیف اصلی دولت است و آینده جامعه را تضمین می‌كند معطوف می‌گردد. بخش دوم بحث درمان است. خوشبختانه در بخش درمان یك تصمیم بسیار خوب گرفته شده و آن اینكه چند سالی است هیات‌های امنای دانشگاه‌های علوم پزشكی با وظایف مشخص ایجاد شده‌اند - خوشبختانه تمامی دانشگا‌ه‌های علوم پزشكی در حال حاضر دارای هیات منا می‌باشند - این هیات‌های امنا كه برنامه‌ریزی در جهت عدم تمركز، تفویض اختیار و بالا بردن بهره‌وری، جزو خصوصیات ذاتی آنها است و تجربه آن در كشورهای مختلف و پیشرفته دنیا موجود می‌باشد - در ایران هم در سازمان تامین اجتماعی از سال‌های ۱۳۷۱ یا ۱۳۷۲ شروع شد و تجربه موفقی بود - هیات‌های امنا به دلیل اینكه آیین‌نامه مالی و آیین‌نامه‌های اداری آن گرفتار پیچ و خم بوروكراسی و بدسلیقگی یا كج سلیقگی و با عدم پیگیری و توجه ویژه دولت روبه‌رو بود، می‌توانیم بگوییم در طی چند سال گذشته این هیات‌ها، بیشتر ماشین امضا، آن هم فقط برای برخی از مصوبات بود و در حقیقت در چارچوب همان سیاست تمركزی و بودجه‌ای تمركزی و دولتی بودن صرف عمل می‌شد.
خوشبختانه با توجه به مصوبات اخیر، هیات‌های امنا آیین‌نامه‌های مالی و اداری مستقلی را پیدا كرده‌اند كه به هیات‌های امنا اختیار لازم می‌دهد و هیات رییسه دانشگاه‌ها اختیارات بیشتری برای انجام امور و اجرا دارد در همین‌جا نكته مورد بحث این است كه ما باید واحدهای درمانی به دلیل اینكه اكثرا واحدهای آموزشی هستند، نبایستی غیر اقتصادی تلقی شوند. ما باید اقتصاد درمان را در واحدها ببینیم، یعنی یك واحد درمانی یك واحد خدمت است، خدمتش نسبت به خیلی از خدمات دیگر یا همه خدمات، مساله تخصصی است و حساسیت‌های خاص خود را دارد.
ولی بایستی بپذیریم واحدهای درمانی، واحدهای خدماتی هستند و بایستی با در نظر گرفتن حساسیت خدمات آنها و ابعاد اجتماعی واحدهای درمانی، آنها اقتصادی دیده شوند. متاسفانه یك تعریفی كه از اقتصادی دیده شدن در كشور شده این است كه به محض به میان آمدن بحث اقتصادی، اینگونه برداشت می‌شود كه بایستی قیمت‌ها را گران كرد یا هر چه پول بدهی آش می‌‌خوری و از این بحث‌ها.در حالی كه اصلا بحث اقتصادی و اقتصاد درمان این نیست بلكه استفاده بهینه و بهینه اداره كردن با هزینه كمتر و كارآیی بهتر است، یعنی جدا از اینكه كل دانشگاه توسط بودجه درآمد هزینه‌ای دیده شود و براساس فرمول‌های اقتصادی اداره شود، بایستی یك واحد درمانی، یعنی همه اعضای واحد درمانی دانشگاه‌ هم، به صورت بودجه مستقل و درآمد هزینه‌ای اداره شوند و تكالیف مدیریت در مقابل هیات امنا بایستی تعریف شود و در مقابل هر یك ریال هزینه ایجاد شده، پاسخگو بوده و به سمت كسب درآمد (خدمت) بهتر حركت كنند. درآمد بیشتر به منزله بهره‌برداری و بهره‌وری بیشتر، نه آنكه هزینه بیشتری به مریض تحمیل شود. بدیهی است كه باید راهكارهایی را هم پیدا كنند كه بتوانند بدون دور شدن از وظایف اصلی، درآمد بیشتری از كیك GDP یا GNP از میزان فعلی در سبد بهداشت درمان، هزینه شود.
در اینجا باید ببینیم این واحد اقتصادی چگونه باید عمل كند و شاید این سوال پیش آید كه با توجه به مشكل تعرفه‌ها، به دلیل كنترل دولت یا سیستم‌های دولتی موجود، یك واحد درمانی نتواند به میزانی كه نیاز است (قیمت تمام شده و واقعی) درآمد كسب كند. لذا باید این بحث را مطرح كنیم كه نهایتا این تفاوت‌ها به صورت شفاف در حساب‌ها دیده شود یعنی اگر حتی این پول به صورت یارانه به مردم داده می‌شود یا هزینه‌های این واحد را پوشش نمی‌دهد باید خود دانشگاه آن را تامین كند یا به سمت درآمدهای حاصل از خرید یا دریافت كمك‌‌های مردمی یا راهكارهای جدید حركت كند.
در كشورهای پیشرفته دنیا ساخت واحدهای درمانی معمولا توسط خیریه‌ها، كلیساها، شهرداری‌ها و یا بنیادها صورت می‌گیرد و دولت هم كمك می‌كند، اینطور نیست كه دولت یك واحد درمانی را بسازد و تا آخر باشد. باید بپذیریم حتی اگر یك واحد درمانی ساخته و تجهیز شود می‌توان آن را به گروه‌هایی سپرد و این افراد در قالب شركت‌های سهامی خاص و عام، بتوانند این واحدها را ضمن حفظ مالكیت اداره كنند. اصولا بحث مدیریت و مالكیت باید از هم تفكیك شود. به دلیل حساسیت‌های سیاسی و اجتماعی در مرحله اول پیشنهاد می‌شود كه مدیریت و مالكیت واحدهای درمانی از هم جدا شود، به این صورت كه مالكیت‌ها در اختیار دولت بماند و مدیریت از آن منتزع شود.
اقدامی كه اخیرا در واحدهای درمانی شده این است كه داروخانه از آزمایشگاه جدا شده كه در جای خود مزایایی دارد ولی در كل به دلیلی كه ممكن است مجموعه با هم همخوانی نداشته باشند در بلندمدت جواب ندهد. لذا باید مدیریت واحد درمانی را جدا و واحد را به نحوی اداره كرد كه واحد درمانی به صورت سودآور و اقتصادی اداره شود. در اینجا لازم به ذكر است كه ارتقای خدمت بهتر با تعرفه كمتر نی خود سودآوری است و نبایستی سودآوری را به منزله اخذ وجوه بیشتر از مریض تلقی كرد. بدیهی است تقویت اداره واحدهای مالی، باید مهم گرفته شود به عبارت دیگر یكی از ضعف‌های جدی كه واحدهای درمانی دارند باید اصلاح شود و تیم‌های اقتصادی و مالی دقیقا در كنار و احدهای تخصصی پزشكی مستقر شوند و واحدها را با هم دیگر به صورت تخصصی اداره كنند. در اینجاست كه هزینه واحدها و قیمت‌های تمام شده با سودی كه برای سرمایه‌گذاری انجام شده محاسبه می‌شود.
دولت می‌تواند در قالب یارانه كمك خود را به ارتقای سطح درمان و كمك به افراد نیازمند بنماید. بنابراین هیات‌مدیره این واحدها بایستی مجموعه‌ای از افراد متخصص از خود واحد را به عنوان هیات رییسه در نظر بگیرند و از شورای شهر، شهرداری و امنای مردم،‌ هیات امنا برای این واحدها در نظر گرفته شوند. متاسفانه مشكلی كه بعضا وجود دارد این است كه همیشه در هیات امنا دنبال فردی هستند كه پول بیاورد، در صورتی كه اداره واحد یعنی مدیریت و فكر هم می‌تواند كمك كننده باشد. اینها باید در چارچوب آیین‌نامه مالی و اداری تفویض اختیار شوند تا بتوانند اقدام كند. سوالی كه در اینجا پیش می‌آید این است كه چگونه باید هیات رییسه جوابگو باشند؟ در این زمینه باید گفت كه هیات رییسه باید در قالب مجمع با اینها برخورد كند و هیات‌های امنا از دخالت‌های بی مورد و نابه‌جا پرهیز كند و فقط در قالب آیین‌نامه عمل كنند.
در رابطه با نیروی انسانی این واحدها نیز باید گفت: حقوق را دولت می‌پردازد، ولی اضافه كار، مزایای دیگر و پاداش‌ها در اختیار مدیریت است كه در قالب پرداخت كارانه و پاداش عمل كرده و با جابه‌جایی یا حتی افزایش نفرات عمل كند و یا با نیروهای جایگزین كمبودها را برطرف سازد.
این نوع ارتباط موجب می‌شود سرویس خوبی داده و سرویس خوبی دریافت كند و كاركنان مراكز درمانی نیز دغدغه استخدام و بی ثباتی شغلی نداشته باشند. سیستم نظارت دانشگاه به عنوان بازرس و بازرسان، عملیات را از نظر تخصصی كنترل می‌كند و همه این واحدها با داشتن حسابرس، سیستم مالی را كنترل كرده و از تخلفات مالی هم جلوگیری خواهد شد.
همچنین این بیمارستان‌ها و واحدهای درمانی اختیار دارند با بالا بردن كیفیت و توسعه خدمات بتوانند درآمد داشته باشند چون در كار خدماتی هر میزان خدمات بهتر و بیشتر ارائه شود، در مقابل پول بیشتری هم دریافت می‌شود و بهره‌وری هم بالا می‌رود.
شما می‌توانید با پرسنل كمتر خدمات بیشتری ارائه دهید. شاید در این مورد پرسیده شود كه رابطه این واحدهای درمانی با واحدهای آموزشی چگونه است؟
باید گفت: بحث آموزش در این مقطع بحث ما نیست آنچه وجود دارد بین واحدهای آموزشی و بیمارستان‌ها باید قرارداد بسته شود و در مقابل خدماتی كه انترن‌ها و رزیدنت‌ها به بیمارستان می‌دهند هم رابطه اقتصادی و مالی آنها تنظیم شود و هم رابطه انضباطی آنها.
در نهایت یك پزشك در بیمارستان بتواند به گونه‌ای عمل كند كه اگر از منتظر دانش و علم است به دانشگاه مربوط شود و سیستم آموزشی در مورد آن بحث كند.
ولی از منظر انضباط، رعایت حال مریض و كیفیت درمان، مدیریت بیمارستان باید جوابگو باشد.
مدیریت بیمارستان می‌تواند موارد را از طریق پاداش یا تنبیه عمل كرده و از طریق مراجع ذی‌ربط پیگیری كند.
بحث فوق می‌تواند مقدمه‌ای بر موضوع مهم جدا شدن از تصدیگری و واگذاری امور در بخش درمانی به ویژه جهت خدمات‌رسانی بهتر به مردم باشد.
در ابتدا و گام اول برای راه‌اندازی این كار مهم یك دبیرخانه دائمی در وزارتخانه نیاز است كه این كار را باید در سطح دانشگاه و با صرف وقت لازم شروع كند و این اختیار را داشته باشد كه كسانی كه به این اعتقاد باور دارند را بر مسوولیت‌ها بگمارد، بایستی مسوولان اجرایی در این مورد توجیه شوند.
در كل این قدمی است رو به جلو كه باعث خواهد شد مرحله اول این واگذاری انجام شود.
این مرحله اول خواهد بود بدیهی است مراحل بعدی پس از پیشرفت امور، اجرا خواهد شد.

دكتر مهدی كرباسیان
عضو هیات علمی دانشگاه

منبع : روزنامه دنیای اقتصاد