درمان نوجوانان کوتاه قد

آگونیست LHRH ‌(Lutizing Hormone, Releasing Hormone) که شبیه LHRH هیپوتالاموس می‌باشد با اثرات مداوم و طولانی روی هیپوفیز باعثDown Regulation نسبت به هیپوتالاموس شخص شده درنتیجه FSHو LH هیپوفیزی ترشح نمی‌شود و باعث عقب افتادن بلوغ می‌گردد.
با عقب انداختن بلوغ نیز فرصتی به شخص داده می‌شود تا دوران رشد قدی در دوران قبل از بلوغ افزایش یابد ولی آیا این کار، عملاً نیز در رشد قد نهایی تأثیر خواهد گذاشت؟ این مسأله‌ی عملی باید بررسی شود.
در عوارض LHRH Agonist به طور کلاسیک جز آلرژی و عدم مصرف در بیماری آسم عارضه‌ی دیگری ذکر نمی‌شود. عود آسم و واکنش لوکال نیز مطرح است و شوک آنافیلاکتیک نیز در مصرف آن دیده شده است.
ولی در بلوغ زودرس ایدیوپاتیک مرکزی حتی در سن‌های پایین تامدتها این دارو تا سن بلوغ مصرف می‌شود و بعد از قطع آن نیز پس از چند هفته یا چند ماه دوره‌ی بلوغ عادی شروع شده و کامل می‌شود بدون آنکه عوارضی تا حال ذکر شده باشد.
مصرف آن در طول اولین‌سال درمان، رشد قدی(Height velocity) را در حدود ۶۰ درصد برحسب سانتیمتر کاهش می‌دهد ولی از سال دوم، رشد قدی مساوی سن استخوانی می‌شود.
رشد استخوانی (Skeletal Maturation) به طور واضح در طول سه سال اول درمان به کمتر از نسبت سن تقویمی می‌رسد. درمان با GNRH Agonist باعث می‌شود تا سوماتومدین (IGFI) C پایین بیفتد و مطابق سن استخوانی شود.
کاهش در ترشح (Growth Hormone) GH و کاهش در پاسخ به تست‌های تحریکی GH از اثرات منفی دیگر آن است.
با توجه به نکات فوق در موقع مصرف این هورمون هر هشت ماه یک بار شخص را باید از نظر GH و IGFI بررسی کرد تا در صورت کاهش به وسیله‌ی‌ هورمون جبران گردد.
به طور کلی موارد استعمال معمولی LHRH Agonist به شرح زیر است:
در بلوغ زودرس ایدیوپاتیک مرکزی تا سن بلوغ در موقعی که سن استخوانی به ۱۱ سال برسد.
در بیمارانی که کمبود هورمون رشد دارند و GH دریافت می‌کنند ممکن است با پیشرفت سن استخوانی بلوغ زودرس پیدا کنند. لذا تجویز LHRH Agonist در این موقع از سرعت رشد استخوان و بلوغ زودرس جلوگیری می‌نماید.
در هر فردی که سن استخوانی‌اش نسبت به سن تقویمی جلو افتد و احتمال بلوغ زودرس در پیش باشد می‌توان از این هورمون استفاده کرد تا سن استخوانی مطابق سن تقویمی گردد.
تحقیقات بسیاری در مورد درمان نوجوانان کوتاه جثه با یک اگونیست LHRH انجام شده است و ما در اینجا اثرات و نتایج یک مورد آن را که در انجمن طبی ایالت ماساچوست آمریکا انجام شده است بررسی می‌کنیم.
● پیش‌زمینه اطلاعاتی
درمان با آگونیست‌های LHRH قد بزرگسالی را در کودکانی که دچار بلوغ زودرس وابسته به LHRH هستند افزایش می‌دهد و توسط برخی از پزشکان برای بهبود قد در نوجوانان کوتاه نیز تجویز می‌شود. در این باب یک آزمایش بالینی تصادفی انجام شده است تا مشخص شود آیا درمان با یک آگونیست LHRH ممکن است قد دوران بزرگسالی را در نوجوانان کوتاه جثه با بلوغ به موقع و طبیعی افزایش دهد یا نه.
● روش کار
۵۰ نوجوان کوتاه قد (۱۸ پسر و۳۲ دختر) با قد بزرگسالی پیش‌بینی شده یعنی حدود SD ۲/۱±۳/۳ پایینتر از حد متوسط جمعیت) در آنها ۲۴ نفر دارونما و ۲۶ نفر آگونیست LHRH مصرف نمودند. متوسط طول درمان در گروه آگونیست LHRH ۹/۰±۵/۳ سال بود و در گروه دارونما ۲/۱±۱/۲ سال بود (p<۰.۰۰۱). قد بزرگسالی زمانی که سن استخوانی دختران از ۱۶ سال و پسران از ۱۷ سال فراتر رفت و نیز زمانی که سرعت رشد به کمتر از ۵/۱سانتی‌متر در سال رسید اندازه‌گیری شد. نوجوانان با پیش‌بینی قد نهایی حداقل SD ۲۵/۲ زیر حد متوسط جمعیت یا عدم بسته شدن اپی فیزهای دست و مچ دست بدون توجه به علت کوتاهی قد کاندیدای انتخابی بوده‌اند. البته بین موارد انتخاب شده کسانی که هورمون رشد دریافت می‌کرده‌اند نیز در نظر گرفته شده است.
● نتایج، یافته‌ها:
۴۷ نوجوان (۹۴%) تا زمانی که به قد بزرگسالی رسیدند تحت پیگیری قرارگرفتند. زمانی که به قد بزرگسالی رسیدند افرادی که آگونیست LHRH دریافت کرده بودند از مواردی که دارونما گرفته بودند بزرگتر (SD ۲/۱±۵/۲۰ ساله در برابر ۱۸±۵/۲ ساله و P=۰.۰۱) و بلندتر (درجه انحراف استاندارد آنها SD ۱/۱±۲/۲- در برابر ۲/۱±۰/۳- و P=۰.۰۱ بود) بودند.
آنالیز آماری نشان داد که درمان با آگونیست‌LHRH باعث افزایش ۶/۰ در درجه انحراف استاندارد برای قد می‌شود یا باعث افزایش۲/۴ سانتی‌متر بالاتر از قد بزرگسالی پیش بینی شده اولیه می‌شود(P=۰.۰۱). درمان با یک آگونیست LHRH درمقایسه با دارونما موجب افزایش قابل توجه قد دوران بزرگسالی در هر دو جنس در نوجوانانی گشت که جثه‌‌ی کوتاه ایدیوپاتیک داشتند و آنهایی که به سندرم محدود کننده‌ی رشد مبتلا بودند مهمترین واقعه‌ی معکوس‌ درگروه آگونیست‌ LHRH کاهش نشست دانسیته‌ی مینرال استخوانی بود (دانسیته‌ی مینرال استخوان مهره‌های کمری در زمان رسیدن به قد بزرگسالی SD ۲/۱±۶/۱ پایینتر از متوسط جمعیت بود در حالی که در گروه دارونما این اعداد SD ۲/۱±۰/۳ بود (P<۰.۰۰۱).
● نتیجه
درمان با یک آگونیست LHRH به مدت ۵/۳ سال قد بزرگسالی را در نوجوانان بسیار کوتاه جثه تا ۶/۰ SD افزایش می‌دهد اما دانسیته‌ی مینرال استخوانی را کاهش می‌دهد. چنین درمانهایی به طور روتین برای افزایش قد در نوجوانانی که بلوغ نرمال داشته‌اند توصیه نمی‌شود.
● بحث
آزمایش برحسب فرضیه‌ی مهار هورمونهای جنسی که ممکن است جوش خوردن اپی فیزها را به تأخیر اندازد انجام شده است و قد دوران بزرگسالی را در نوجوانانی که جثه‌ی کوتاه دارند با بلوغ طبیعی افزایش می‌دهد.
بررسی‌ تأثیردرمان آگونیست LHRH در مقایسه با دارونما در قد دوران بزرگسالی ممکن است تاحدودی قد بزرگسالی را افزایش دهد ولی دانسیته‌ی‌ مینرال استخوانی را به طرز قابل توجهی کاهش خواهد داد.
۶۹% افرادی که آگونیست LHRH دریافت کرده بودند در برابر ۲۱% که دارونما دریافت کرده بودند حدود ۱SD دانسیته‌ی مینرال استخوانی کمتری نسبت به متوسط جمعیت داشتند.
با دوره‌ی درمانی حدود ۴ سال دوره‌ی رشد به اندازه‌ی کافی طولانی می‌شود تا منجر به افزایش متوسطی در قد دوران بزرگسالی درنوجوانان کوتاه قد ایدیوپاتیک یا مبتلا به سندرم محدود کننده‌ی رشد شناخته شده گردد.
۱۱ نفر ازبیماران که کمبود هورمون رشد نداشتند و با آگونیست LHRH و هورمون رشد درمان شدند دارای قد بلندتری بودند. به دلیل آنکه درمان با هورمون رشد به صورت تصادفی انجام نشده بود نمی‌توانیم در مورد تأثیر آن تعریف دقیقی داشته باشیم.
کاهش دانسیته‌ی مینرال استخوانی کمری - خاجی در طی درمان و جبران ناکافی نشست املاح استخوانی پس از درمان نوجوانی نگرانی مهمی محسوب می‌شود زیرا تا حدود ۴۵% از جرم کل اسکلت دوران بزرگسالی بین سنین حدود ۱۱ تا ۱۸ سالگی انباشته می‌شود.
همچنین از آنجایی که نوجوانان دارای دانسیته‌ی مینرال استخوانی کم به دلیل شرایط برگشت پذیر (مثلاً پسران دارای بلوغ دیررس سرشتی و دختران دچار بی‌اشتهایی عصبی) رشد جبرانی برای افزایش دانسیته‌ی مینرال استخوان را تکمیل نکرده‌‌اند به نظر می‌رسد که افراد مورد بررسی هیچگاه دانسیته‌ی مینرالی استخوانی را به طور کامل احیا نکنند.
در نهایت تأثیرات روانی اجتماعی تأخیر تکمیل نمو بلوغ ممکن است نگرانی مهم دیگری محسوب شود ونیاز به بررسی‌های روانشناختی و روانشناسی در زمینه‌ی تأثیر درمان با آگونیست LHRH در نوجوانان وجود دارد.
نتیجه‌ گرفتیم طولانی کردن دوره‌ی رشد با به تأخیر انداختن جوش خوردن صفحه‌ی رشد که با القای هورمون جنسی صورت می‌گیرد ممکن است قد دوران بزرگسالی را تا حدودی افزایش دهد اما دانسیته‌ی مینرال استخوان را در نوجوانان کوتاه جثه کاهش می‌دهد.
برای اغلب نوجوانان پتانسیل فایده‌ی چنین درمانهایی به ریسک‌های بعدی آن نمی‌ارزد. لذا درمان با آگونیست ‌LHRH به طورروتین برای افزایش قد در نوجوانانی که بلوغ نرمال داشته‌اند توصیه نمی‌شود.

دکتر ایرج ایرانزاد
آندوکرینولوژیست کودکان

منبع : هفته نامه پزشکی امروز