استفاده از بحث مورد برای آموزش دستیاران

● مقدمه
آموزش تئوری و عملی دستیاران رشته‌های مختلف پزشكی مانند دانشجویان سطوح پایین‌تر, نیازمند بكارگیری شیوه‌های جدید آموزشی است. علی‌رغم مطالعات بسیار پیرامون روش‌های نوین آموزش در مورد دانشجویان پزشكی، آموزش دستیاران چندان مورد كنكاش و بررسی قرار نگرفته است و معمولاً نتایجی كه در مورد دانشجویان رده‌های پایین‌تر حاصل شده به گروه‌های دیگر, از جمله دستیاران نیز تعمیم داده می‌شود، اگرچه آموزش دستیاران اكثراً به صورت خودآموزی است.
سخنرانی، روش كلاسیك آموزشی است كه همراه با آموزش بر بالین بیمار, تصویر سنتی آموزش پزشكی است و اكثر اساتید ایران مایل به استفاده از این روش آموزشی می‌باشند. با توجه به اینكه در سخنرانی سنتی, اكثر مطالب بدون تفكر از ذهن مخاطب می‌گذرد و این شیوه بیشتر بر بخاطرسپاری تأكید دارد تا درك مطلب، شاید در آموزش دستیاران چندان مناسب نباشد. استفاده از شیوه‌های جدید آموزشی مانند یادگیری بر اساس اصول طب مستند(Evidence Based Medicine) و آموزش مبتنی بر حل ‌مشكل Problem Based Learning)) در آموزش این گروه مفیدتر خواهد بود، زیرا در این نوع آموزش, اطلاعات جدید به دانسته‌های قبلی فرد آموزش گیرنده اضافه می‌شود و فرد خواهد توانست شبكه پیچیده‌ای از اطلاعات را برای خود فراهم آورد. استفاده از این شیوه جدید آموزشی، ظرایف خاص خود را دارد بطوری كه اگر به درستی طراحی و اجرا نگردد، فراگیران قادر نخواهند بود از مزایای فراوان آن بهره‌مند شوند و این نكته در سطوح بالای آموزشی كاملاً مشهود خواهد بود.
بسیاری از این افراد در مواجهه با شیوه‌های نادرست آموزش مبتنی بر حل مشكل PBL، شیوه سنتی یعنی سخنرانی را ترجیح می‌دهند. یكی از راه‌های مناسب این نوع آموزش, بویژه برای تعداد زیاد فراگیران, استفاده از معرفی مورد (Case Presentation) است. مطالعات نشان داده‌اند كه معرفی مورد معمولاً وسیله‌ای مناسب برای آموزش علمی- بالینی است و طراحی موارد با استفاده از اصول طب مستند, یك شیوه مناسب برای معرفی موارد بر پایه یافتن علت بالینی (Clinical Reasoning Case Study) و بسیار كاربردی خواهد بود زیرا در این روش, فراگیران كاملاً در بحث دخالت خواهند داشت و فرایند ذهنی آنها كاملاً فعال خواهد بود.
به منظور مطالعه اثربخشی این روش و مقایسه آن با آموزش سنتی, مطالعه‌ای با هدف تعیین نظرات دستیاران در مورد مقایسه روش‌های سنتی و بحث موردی در نحوه فراگیری آنان انجام شد.
● روش‌ها
این پژوهش در قالب ارزیابی برنامه بحث عمیق در مورد بیماری‌های گوارشی و كبد (Hard talk on Gastroenterology and Liver Diseases) و با طراحی پیش تجربی (pre-experimental) یك گروهی یك مرحله‌ای به انجام رسیده است. نام برنامه قراردادی بوده, مبین سعی در جهت تعمیق مطالب ارائه شده است. این برنامه به صورت جلسات ماهیانه بحث مورد (case discussion) و با همكاری بخش گوارش گروه داخلی و مركز تحقیقات بیماری‌های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی در ساعات ۸:۳۰ تا ۱۲ پنجشنبه اول هر ماه, در قالب دو جلسه همراه با بحث میزگرد (panel discussion) در طی سال تحصیلی اجرا شد. این مطالعه با هدف تعیین نظرات دستیاران در مورد مقایسه روش‌های آموزش سنتی و بحث عمیق در نحوه فراگیری آنان به اجرا در آمد. شش جلسه از این سری برنامه‌ها, پیرامون: هپاتیت B، بیماری‌های التهابی روده، سلیاك و اسهال مزمن، سنگ‌های صفراوی، بیماری‌های خودایمنی و سرطان روده بزرگ اجرا گردید.
در طی طراحی, ابتدا موضوعات با توجه شیوع بیماری در جامعه و اهمیت آموزشی آن توسط شورای آموزشی مركز تحقیقات تعیین می‌گردید و به اطلاع گروه بیماری‌های داخلی می‌رسید. یكی از دستیاران فوق تخصصی در هر برنامه به عنوان مسؤول تعیین می‌شد كه طراحی برنامه، تعیین افراد شركت‌كننده در بحث از میان اعضای هیأت علمی و طراحی مورد (Case) برای جلسات را به عهده داشت. فرد مسؤول به صورت معمول موارد بیماری طراحی شده و پاسخ‌های آنها را به صورت غیررسمی با سایر اعضای شورا و هیأت علمی مطرح می‌نمود و آخرین اصلاحات در هفته آخر قبل از برنامه صورت می‌پذیرفت. موضوع برنامه از طریق دستیار ارشد گروه داخلی و نیز نصب اطلاعیه در بیمارستان‌های تابعه, به اطلاع همه دستیاران داخلی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی می‌رسید.
مورد بحث و پاسخ‌های مربوط با توجه به مسائل شایع در عملكرد بالینی پزشك متخصص داخلی در آینده و شرایط تشخیصی و درمانی كشور طراحی می‌گردید. قبل از شروع برنامه‌ها, یك راهنمای تدوین موارد آموزشی, در اختیار طراحان قرار می‌گرفت و یك گروه كارشناسی در مركز تحقیقات، رعایت قالب تهیه مورد را در انتها بازبینی می‌كردند. هر مورد با یك عنوان آغاز می‌گردید (برای مثال: مرد جوانی با دل درد حاد) سپس علائم بالینی، نشانه‌های معاینه و آزمایشگاهی به ترتیب ارائه می‌گردید. در انتهای ارائه داده‌های بیماری، یك سؤال مشخص بالینی طرح می‌گردید (برای مثال: قدم تشخیصی بعدی چیست؟) در مواردی كه بحث تازه در حال آغاز شدن بود و یا مورد بیماری در قسمت‌های قبلی جلسه مطرح نشده بود، اغلب گزینه‌هایی برای ترغیب تفكر در شركت‌كنندگان ارائه می‌گردید (برای مثال: تجویز داروی A یا تجویز داروی B یا مجموعه A و B و یا صرفاً پیگیری بیمار). در مواردی كه مورد بیماری پیچیده بود و یا یك اقدام تشخیصی یا درمانی در وی منجر به ارائه یافته‌های جدیدی می‌گردید، مجدداً آن یافته‌ها ارائه می‌شدند و سؤال جدید طرح می‌گردید. در مواردی كه یافته جدید، رادیولوژیك یا هیستولوژیك بود, سعی می‌شد نمای ظاهری واقعی یافته ارائه شود.
توضیحات هر بخش از مورد بیماری یا در واقع پاسخ به سؤالات مطروحه بر مبنای شواهد (Evidence) تهیه می‌شد. برای اطمینان از این مطلب, به طراحان توصیه شده بود از مطلب آخرین ویرایش مجموعه آپ تو دیت (Up to date) منتشره توسط كالج بیماری‌های داخلی آمریكا كه در سال سه بار مورد بازبینی قرار می‌گیرد و مطالب مندرج در آن عمدتاًُ بر پایه شواهد پژوهشی تهیه گردیده‌، استفاده شود. طراح برنامه, سایر مطالب را با مرجع امتحانات ارتقا و دانشنامه بیماری‌های داخلی كه چاپ آخر كتاب اصول طب داخلی هاریسون است، با این پایه اطلاعاتی مطابقت می‌داد. متن موارد طراحی شده به صورت نسخه كامپیوتری در نرم‌افزار پاورپوینت (Power Point) تهیه می‌گردید. سعی شده بود هر اسلاید بیش از ۶ سطر و هر سطر بیش از شش كلمه نداشته باشد. متن اسلایدها به زبان انگلیسی بود. كلیه اسلایدهای طراحی شده حداقل ۴۸ ساعت قبل از اجرای برنامه در اختیار اعضای پانل اساتید قرار می‌گرفت. اعضای پانل از اعضای هیأت علمی فوق تخصص گوارش و كبد بود. در صورت لزوم, برای استفاده از نظرات تخصصی, از بین جراحان، متخصصین رادیولوژی، رادیوتراپی و فوق تخصص گوارش اطفال نیز افرادی انتخاب می‌گردیدند.
در برخی موارد، ابتدا فرد سخنران در مورد اپیدمیولوژی و نمای كلی بیماری در ایران، با استفاده از تحقیقات انجام شده در ایران (در صورت وجود) و حداكثر به مدت ۲۰ دقیقه سخنرانی می‌نمود. در طی سخنرانی و بحث‌ها از نمایش اسلاید در قالب اسلایدهای كامپیوتری با استفاده از ویدیوپروژكتور استفاده می‌شد. در طی برگزاری, نور سالن قطع نمی‌گردید و امكان مشاهده همزمان اسلایدها و شركت‌كنندگان وجود داشت. صورت موارد و شرح حال و آزمایشات مربوط به صورت كتبی در ابتدای جلسه در اختیار دستیاران قرار می‌گرفت. موارد طراحی شده به ترتیب عنوان می‌گردید و در مورد پاسخ سؤالات هر مورد, ابتدا از شركت‌كنندگان نظرخواهی می‌شد. در این مرحله, گرداننده پانل سعی می‌كرد جمع را برای پاسخ‌دهی فعال نموده، پاسخ‌های آنها را شفاف كرده، آنها را وادار به بحث له و علیه نظرات یكدیگر نماید. آن گاه سؤال مربوطه بطور مشخص از یكی از اعضای پانل پرسیده می‌شد و سپس اعضای دیگر پانل با توجه به دانش و تجربیات خود, نكاتی را مطرح می‌نمودند و در انتها, گرداننده پانل، كه وظیفه هدایت بحث را به عهده داشت، پاسخ سؤال را نمایش می‌داد و آن را با نكات ذكر شده در كتاب مرجع طب داخلی هاریسون مقایسه می‌نمود. اعضای پانل بر روی سكوی سالن در ارتفاع ۵۰ سانتی‌متری از كف سالن و رو به شركت‌كنندگان به صورت نشسته حضور داشتند و گرداننده پانل در پایین سكو به صورت ایستاده جلسه را اداره می‌كرد. پرسیدن سؤال و ارائه دیدگاه در هر مرحله از بحث برای حاضرین مجاز بود.
ارزشیابی این برنامه آموزشی به وسیله یك پرسشنامه دو قسمتی انجام شد. قسمت اول این پرسشنامه شامل ۵ سؤال با مقیاس لیكرت پنج نقطه‌ای بود. پاسخ‌ها شامل «كاملاً بهتر»، «تاحدودی بهتر»، «مشابه»، «تاحدودی بدتر»، «كاملاً بدتر»، بودند. این بخش برای مقایسه كیفیت این برنامه‌های آموزشی با برنامه‌های آموزشی كلاسیك كه به صورت سخنرانی ارائه می‌شود طراحی شده بود. قسمت دوم پرسشنامه نیز با ۴ سؤال سه گزینه‌ای, نظر شركت‌كنندگان را در مورد نحوه ارائه سخنرانی سنجیده بود كه پرسش‌هایی را در مورد وجود سخنرانی اولیه، بود یا نبود بحث بین اساتید، بیان تجربیات شخصی و ارائه توصیه (Comment) انتهایی را شامل می‌شد كه گزینه‌ها شامل «موافقم»، «مخالفم» و «نظری ندارم» بودند.
پس از برگزاری ششمین جلسه آموزشی, تعداد ۵۰ پرسشنامه بطور غیرتصادفی بین دستیاران داخلی شركت كننده توزیع شد كه تعداد ۳۱ پرسشنامه تكمیل شده بود.
نتایج حاصل از تكمیل این ۳۱ پرسشنامه‌ با استفاده از نرم‌افزار SPSS-۱۱ آنالیز شد. در كد دادن به متغیرها, به«موافقم» ۲ ، «مخالفم» ۲- ،‌ «نظری ندارم» صفر داده شد. در بخش مقایسه «كاملاً بهتر» با ۲+ ، «تاحدودی بهتر» ۱+ ، «مشابه» صفر ، «تاحدودی بدتر» ۱- و «كاملاً بدتر»۲- ارزش داده شد.
مشخصات دموگرافیك دستیاران نیز مورد پرسش قرار گرفته بود. مقایسه‌ها با روش كروسكال والیس (Kruskal Wallis) و حد قبول فرضیه (۰۵/۰p<) درنظر گرفته شد.● نتایج
دستیارانی كه در این مطالعه شركت كردند, در طیف سنی ۲۸ تا ۳۸ سال قرار داشتند و ۳۲ درصد زن و ۶۸ درصد مرد بودند. دستیاران سال دوم بیش از سایر گروه‌های دستیاری در این نظر سنجی شركت نمودند. در بین پاسخ‌گویان ۸ نفر دستیار سال اول، ۱۳ نفر دستیار سال دوم، ۹ نفر دستیار سال سوم و یك نفر دستیار سال چهارم وجود داشت. در پاسخ به پرسش‌های مربوط به مقایسه جلسات بحث عمیق (Hard Talk) با سخنرانی سنتی, شركت‌كنندگان در همه موارد تأثیر این جلسات آموزشی را مثبت ارزیابی كرده‌اند بطوری كه در مورد امكان پـرسش از سخـنران و ایجاد چـالش علـمی بیش از نیمی از دستیاران در مورد یادگیری مطالب در طی جلـسه, تطابق محتوا با نیازهای واقعی محیط كار, امكان استفاده از تـجربیات اساتید و بیش از دو سوم دستیاران در مورد میزان حجـم و انتقال دانش در زمان محدود ۷/۶۷ درصد شركت‌كنندگان در مطالعه, جلسات بحث عمیق را نسبت به سخنرانی سنتی بهتر ارزیابی كرده‌اند .بطور كلی, از مجموع ۱۰ امتیازی كه برای نظرسنجی در نظر گرفته شده بود (نمره ۲ برای كاملاً بهتر در هر سؤال =۵ سؤال*۲) میانگین امتیازی كه شركت‌كنندگان به بحث عمیق داده بودند ۴/۸ امتیاز بود.
در مورد نحوه اجرای این دوره آموزشی دو سوم شركت‌كنندگان با عدم ارائه بحث بین اساتید و ارائه پاسخ قطعی توسط یكی از اعضای پانل مخالف بودند, حدود نیمی از شركت‌كنندگان با ارائه یك سخنرانی كلی قبل از شروع معرفی موارد بیماری موافق بودند، حال آن كه حدود یك سوم افراد آن را غیر ضروری می دانستند. بیش از نیمی از دستیاران معتقد بودند كه بهتر است اعضای پانل صرفاً نظرات علمی را بیان كنند و نه تجربیات شخصی را و در نهایت همه شركت‌كنندگان در مطالعه, با ارائه یك جمع‌بندی در پایان بحث اساتید پانل كاملاً موافق بودند .
بین نگرش به هر یك از موارد نحوه اجرا با جنس و رتبه دستیاری ارتباطی به دست نیامد. بین پاسخ به هر یك از موارد نظرسنجی در مورد بحث عمیق با نظر شركت‌كنندگان در مورد نحوه اجرا رابطه معنی‌داری مشاهده نشد. با استفاده از آزمون كروسكال والیس نمره كل نظرسنجی راجع به بحث عمیق بین افرادی كه مایل به تغییر نحوه اجرا بودند و سایرین تفاوت معنی‌داری دیده نشد.
● بحث
این مطالعه با هدف دستیابی به الگویی عملیاتی برای پیاده كردن استراتژی یادگیری مبتنی بر مسأله و شیوه‌های آموزش مبتنی بر شواهد و مبتنی بر مورد در دوره دستیاری به انجام رسیده است. واضح است كه با تغییرات بنیادی در نمای بیماری‌ها، ظهور تكنولوژی اطلاعات و نقش انتقادی بیماران از پزشكان، شیوه‌های گذشته دیگر به تنهایی جوابگو نیستند و لازم است تغییراتی اساسی در كار و آموزش پزشكی صورت پذیرد(۱).
نكته مهمی كه قبل از ورود به بحث باید به آن توجه داشت, تفاوت‌های موجود در آموزش دوره دستیاری نسبت به دوره‌های پزشكی عمومی است. این تفاوت از یك سو به علت ذات آموزش دوره دستیاری است كه بیشتر به فلسفه آموزش بالغین نزدیك است وحتی می‌توان گفت كه كاملاً منطبق بر الگوی آموزش بزرگسالان(andragogical model) است(۲). در واقع به علت سابقه كاری قبلی، دانستن پیش زمینه دانشی و برخورد با مشكلات بالینی، دستیاران به آموزشهایی گرایش دارند كه نیاز به آنها را درك كنند، و با درك قبلی آنها از حیطه دانشی مربوطه همخوانی داشته باشد و عملاً بتوانند اثر سریع این آموزش را در حل مسائل كاری خود ببینند(۲).
از سوی دیگر, باید توجه كرد كه منابع موجود درباره شواهد پژوهشی آموزش دستیاران در همه زمینه‌ها اندك است و این كمبود در شیوه‌های جدیدتر واضحتر می‌گردد و لزوم گردآوری شواهد پژوهشی در مورد شیوه‌های آموزشی مؤثر در دوره دستیاری به این وسیله واضحتر می‌گردد.
همچنان كه در بخش روش‌ها مشاهده شد، روش ارائه شده در مطالعه حاضر, گرچه مبتنی بر استراتژی حل مسأله است، اما شیوه آموزش مبتنی بر حل مشكل نیست، زیرا در گروه كوچك صورت نپذیرفته است و شامل مراحل معمول آموزش مبتنی بر حل مشكل نیز نیست(۳). با این حال, فراگیرندگان درحدود ۹۷ درصد موارد شیوه ارائه شده را مناسبتر از شیوه سخنرانی سنتی در ایجاد چالش علمی در محیط آموزشی ارزیابی نموده‌اند. فراهم كردن امكان چالش علمی و پرسش و پاسخ مسأله‌های است كه می‌تواند باعث انگیزش بیشتر در جهت شركت فراگیرنده در بحث آموزشی و یادگیری باشد.
جالب توجه است كه این مسأله‌ از مشكلاتی است كه هر روز در محیط آموزشی بالینی در جریان گزارشات صبحگاهی، سخنرانی‌های معمول و حتی راندهای آموزشی شاهد آن هستیم و با وجود این كه اساس آموزش بالینی، مسائل موجود در بیمار است, آموزش دهندگان اغلب پرسش‌های ایجاد‌كننده چالش حل مسأله و تصمیم‌گیری برای استفاده از این موقعیت‌ها را ارائه نمی‌كنند و علاوه بر آن, سهم زمانی فراگیرنده در مجموعه بسته گفتاری ارائه شده در آموزش بالینی كمتر از یك پنجم زمان آموزش است (۴). نكته جالب در یافته‌ها این است كه دو سوم پاسخ‌دهندگان در مورد گزینه‌های مربوط به محدود كردن بحث به یك نفر در پانل مخالف بودند.
این یافته مؤید اهمیت وجود چالش علمی در آموزش دستیاری است، زیرا همچنان كه پیشتر گفته شد, دستیار به عنوان یك آموزش‌گیرنده بالغ, مایل است تجربیات قبلی خود و سایرین را در روند آموزش مؤثر ببیند و این حالتی است كه تجربه حاضر توانسته‌ است در یك گروه بزرگ فراگیرنده به آن دست یابد. در همین بخش, متوجه می‌شویم كه ۲۵ درصد شركت‌كنندگان تمایل داشتند كه بحث توسط یك نفر از اعضای پانل انجام شود، گرچه می‌توان این نظر را به دیدگاه سنتی موجود در برخی پاسخ‌دهندگان نسبت داد, اما اگر به پاسخ صد درصدی به سؤال مربوط به لزوم جمع‌بندی بحث توجه شود, درخواهیم یافت كه در واقع, فراگیرندگان مایل هستند كه نتیجه عملی بحث را دریابند و علی‌رغم وجود اختلاف نظرات علمی و عدم قطعیت در داده‌های مختلف، یك راهبرد عملی برای مسائل آینده خود بیابند. در واقع, فراگیرندگان مایل هستند و باید بتوانند در طی روند این جلسات, چگونگی دسته‌بندی و سازمان‌دادن به داده‌های مختلف را فراگیرند تا بتوانند خلاصه این داده‌های دسته‌بندی شده و سازمان یافته را در كار بالینی خود بكار ببرند(۵). این وظیفه را در طی برنامه آموزشی بحث عمیق, در بین بحث و انتهای بحث، گرداننده پانل به عهده داشت. در واقع او اجازه می‌داد كه بحث انجام شود و سپس ضمن ارائه شواهد پژوهشی, آنها را دسته‌بندی می‌كرد و در قالب یك توصیه قابل اجرا ارائه می‌نمود.
جالب توجه است كه در مطالعات قبلی از نظر دستیاران, نقش آموزشیاران, بخصوص آموزشیاران محرك بحث, بیش از خود مورد بیماری مطرح شده بود(۶). چون از جمله شیوه‌هایی كه در پایان بحث اعضای پانل، توسط گرداننده پانل به اجرا در آمده است، ارائه شواهد, پژوهش پالایش شده و در واقع ترویج تصمیم‌سازی مبتنی بر شواهد بود، این شیوه در جمع‌بندی اهمیت بیشتری پیدا می‌كند. با این كه در طی جلسات, سعی شد شواهد علمی ‌له و علیه یك تصمیم به خوبی و بطور جامع ارائه شود.
تمامی پرسش شوندگان معتقد بودند كه میزان دانشی كه در این جلسه به آنها انتقال پیدا كرده بود, بیش از سخنرانی سنتی است و یادگیری مطالب نیز در طی برنامه حاضر بهتر از شیوه سنتی صورت گرفته است. از سوی دیگر, یكی از اجزای پزشكی مبتنی بر شواهد, تجربیات بالینی پزشك است، جالب توجه است كه فراهم آوردن امكان استفاده از این جنبه نیز توسط تمامی شركت‌كنندگان بیشتر از شیوه سنتی اعلام گردیده است. چنین یافته‌ای برخلاف تفكر جاری در مورد وقت‌گیربودن شیوه‌های مبتنی بر مسأله و مبتنی بر شواهد در آموزش پزشكی است(۷)، گرچه باید به این نكته توجه كرد كه مسلماً صرف وقت برای آموزش‌دهندگان بیش از روش سنتی بوده است و در هر جلسه حداقل چهار برابر روش سنتی از وقت آموزش‌دهنده استفاده شده است و هماهنگ‌كننده پانل حداقل معادل یك هفته تمام وقت، برای تنظیم علمی برنامه وقت صرف می‌كرد. از سوی دیگر, باید به این نكته توجه كرد در مطالعه حاضر گروه آموزش‌گیرنده دستیاران بوده‌اند كه دارای دانش قبلی در مورد موضوع بودند و عمده كار جلسات منظم كردن و ساماندهی دانسته‌های قبلی آنها بوده است و این حالت, متفاوت از روش‌های معمول در حد دانشجویان پزشكی است كه تجمیع دانش نیز از اهداف عمده آموزش بشمار می‌رود. گرچه در این زمینه داده‌های اندك پژوهشی وجود دارد, یكی از مطالعات موجود كه توسط ایتانی (Itani) در سال ۱۹۹۷ به انجام رسیده نشان داده است كه در یك برنامه هفتگی آموزش مبتنی بر حل مشكل (PBL) اجرا شده در بخش جراحی، نمرات دستیاران در آزمون‌های دستیاری افزایش یافته(۸) و عمده این تغییر به علت تأثیر برنامه در ایجاد خودآموزی به واسطه آموزش مبتنی بر حل مشكل بوده است. چنین اثری در روال تحصیلی دستیاران در گروه‌های آموزشی دیگر نیز مشاهده شده است و با تغییر مجدد شیوه‌های آموزشی به سمت روش‌های سنتی, مجدداً اثر روش‌های مبتنی بر مسأله در تحریك دستیاران به خودآموزی و مطالعه از بین خواهد رفت(۹). مورد اخیر, تأكیدی بر استمرار شیوه اتخاذ شده برای ایجاد تفكر انتقادی در حل مسأله مبتنی بر شواهد در دستیاران برای دستیابی به اهداف آموزشی است.
مسأله دیگری كه در طی این تحقیق بر آن تأكید شده است، طراحی موارد بیماری به عنوان ابزار آموزشی است. پاسخ‌گویان در حدود ۹۷ درصد از موارد اذعان داشتند كه محتوا با نیازهای واقعی آنها مطابقت بیشتری نسبت به روش سنتی داشته است. همچنان كه در بخش روش‌ها مطرح شد، در انتخاب موارد بیماری توسط گروه برگزار‌كننده، تأكید زیادی بر كاربردی بودن مباحث شده بود و در عین حال, سعی شده بود كه موارد مطرح شده تا حد ممكن عین یا شبیه وضعیت واقعی باشند. باید توجه داشت كه علاوه بر تأكیدی كه بر انتخاب موارد بیماری بر اساس شیوع بیماری، فوریت، مرگ و میر، وجود داده‌های جدید یا كمبود آگاهی در زمینه بیماری خاص شده است(۷)، انتخاب موارد هر چه مشابه‌تر با وضعیت واقعی كاری فرد, در افزایش قابلیت در فراگیرنده مهم است(۱۰). واضح است كه چنین مورد انتخابی از بیماری, بخصوص برای دستیاران, می‌تواند به ساماندهی و ادغام بخش‌های مختلف دانش درذهن فراگیر كمك كند. نكته دیگری كه در طراحی موارد در این برنامه به آن توجه شد, استفاده از مورد بیمار نه تنها برای شروع بحث, بلكه به عنوان مسأله‌های برای حل شدن مشكل بود و به همین دلیل, در هر مرحله, نقاط تصمیم‌گیری وجود داشت كه انتخاب‌های مختلف تشخیصی یا درمانی واقعی را به دستیاران ارائه می‌كرد و بحث هم روی آنها و هم در جهت حل فرضی مشكل بیمار فرضی صورت می‌گرفت. بدین ترتیب, شائبه تبدیل برنامه آموزشی به یك بحث خشك علمی یا سخنرانی هدایت شده از بین می‌رفت. از نكات دیگر بكارگیری موارد مشابه وضعیت واقعی, ارائه جنبه‌های مختلف بیماری آنها است كه همواره كلاسیك نیست(۱۱).
در مجموع, این مطالعه نتایج یك تجربه نسبتاً موفق را در شرایط محدود برای آموزش دستیاران نشان داد و با توجه به كمبود آموزش‌های مدون برای دستیاران و بخصوص كمبود استفاده از شیوه‌های نو در این زمینه, می‌تواند راهگشای سایر پژوهشهای مشابه باشد. گرچه لازم است اذعان کرد که مطالعه حاضر به علت محدودیت تعداد نمونه در دسترس و زمان و نبود امکان انجام آموزش به شیوه سنتی از طرح کامل تجربی برخوردار نیست و تنها ارائه اطلاعات مفیدی از ارزشیابی از دید مخاطبان برنامه است.

پیمان ادیبی, بیتا نیك خلق, عباس اسماعیلی, حمیدرضا سیما, محمدرضا زالی
مراجع
۱. Dent JA, Harden RM. A practical guide for medical teachers. ۱st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. ۲۰۰۱: ۱-۱۰.
۲. Knowels M. The adult learner. ۴th ed. Houston : Gulf. ۱۹۹۰.
۳. Schmidt HG. Problem-based learning : rationale and description. Med Educ ۱۹۸۳; ۱۷:۱۱-۶.
۴. Foley R, Smilansky J, Yonke A. Teacher-student interaction in a medical clerckship. J Med Edu ۱۹۷۹; ۵۴: ۶۲۲-۹.
۵. Soden R. Teaching problem solving in vocational education. New York: Routledge. ۱۹۹۴ : ۵۱-۷.
۶. Schwartz RW, Bonnelly MB, Sloon DA, Strodel WE. Residents’ evaluation of a problem based learning curriculum in a general surgery residency program. Am J Surg ۱۹۹۷ ; ۱۷۳ : ۳۳۸-۴۱.
۷. صباحی ر, مختاری ل, مدرسی ز. یادگیری مبتنی بر مسأله (PBL). اصفهان: مركز مطالعات و توسعه آموزش پزشكی. ۱۳۷۷: ۹۱.
۸. Itani KM, Miller CC, Church HM, McCollum CH. Impact of a problem -based learning conference on surgery residents in training exam (ABSITE) scores. J Surg Res ۱۹۹۷; ۷۰: ۶۶-۸.
۹. Ozush PO, Curtis J, Stein RE. Impact of problem-based learning on residents self directed learning. Arch Pediatr Adoles Med ۲۰۰۱; ۱۵۵: ۶۶۹-۷۲.
۱۰. Neavy M. Teaching, assessing and evaluation for clinical competence. ۱st ed. Cheltenham: Nelson Thornes ۲۰۰۰: ۴۲.
۱۱. Dammers J, Spencer J, Thomas M. Real patients in problem-based. Med Educ ۲۰۰۱; ۳۵: ۲۷-۳۴.
‌دکتر بیتا نیک خلق، بیمارستان آیت الله طالقانی, خیابان پروانه, خیابان تابناك, جنب پمپ بنزین ولنجك, بزرگ‌راه شهید چمران, تهران.
این طرح با حمایت مالی مركز تحقیقات بیماری‌های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی به انجام رسیده است.

منبع : مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی