آش نخورده، استخوان سوخته

استئوپوروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای مانند بیماری کرون (CD) یا کولیت اولسراتیو (UC) شایع است، به ‌طوری که در حدود ۳۰ درصد از این بیماران چگالی مواد معدنی استخوانی پایینی دیده شده و چگالی مواد معدنی استخوانی میانگین آنان حدود ۱۰ درصد کمتر از چگالی افراد طبیعی بوده است...
در بیماران مبتلا به CD، استئوپنی می‌تواند شایع‌تر از بیماران مبتلا به UC باشد. در یک مطالعه در مبتلایان به CD در مقایسه با افراد طبیعی، میانگین چگالی مواد معدنی استخوانی آنها به میزان ۳/۷ درصد کاهش داشت. در گزارشی دیگر، چگالی مواد معدنی استخوانی در زمان تشخیص، در بیماران مبتلا به CD کاهش نشان می‌داد، ولی در بیماران مبتلا به UC این‌گونه نبود. از سویی، در مطالعه‌ای روی ۲۲۴ بیمار مبتلا به CD فعال یا خاموش، ۳۶ درصد دارای BMD طبیعی بودند؛ در حالی که در ۵۱ و ۱۳ درصد از بیماران، به ترتیب استئوپنی و استئوپوروز ایجاد شد.
● شکستگی استخوان
از دست رفتن استخوان در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده‌ای می‌تواند به شکستگی‌های استئوپوروتیک منجر گردد. برخی مطالعات جمعیتی، افزایش خطر شکستگی را در افراد مبتلا به CD گزارش نموده‌اند. در این بیماران شکستگی‌های مهره‌ای بدون علامت شایع هستند و در حدود ۲۵ درصد بیماران رخ می‌دهند. اگر چه BMD پایین یک عامل خطر برای شکستگی است، بسیاری از افراد در زمان تشخیص شکستگی دارای BMD طبیعی می‌باشند.
در یک مطالعه، عواملی که با شکستگی مهره‌ای در بیماران مبتلا به CD همراه بودند، عبارت‌اند از: افزایش BMI، پروتئین واکنشی C و هورمون پاراتیرویید، ضمن اینکه BMD، جنس و مصرف کورتیکواسترویید، شکستگی مهره‌ای را پیش‌بینی نمی‌کردند. شکستگی‌های مهره‌ای در افراد مبتلا به بیماری التهابی شدیدتر که با همراهی سطوح بالای CRP نشان داده می‌شوند، با احتمال بیشتری رخ می‌دهند.
● بیماری‌زایی
بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده‌ای به چند دلیل در خطر استئوپوروز می‌باشند، از جمله کمبود ویتامین D و کلسیم، افزایش میزان مصرف گلوکوکورتیکوییدها، کاهش عملکرد گونادها و فعالیت التهابی مرتبط با بیماری.
● کمبود ویتامین D و کلسیم
کمبود ویتامین D در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای شایع است. در یک مطالعه، ۶۵ درصد بیماران مبتلا به CD دارای غلظت‌های سرمی پایین کلسی‌دیول (۲۵هیدروکسی ویتامین D) بودند. علت این اختلال تا حدی سوء‌جذب می‌باشد؛ به‌ویژه در بیماران مبتلا به CD که سابقه برداشت روده کوچک را داشته باشند. اجتناب از مصرف محصولات لبنی نیز می‌تواند به کمبود ویتامین D منجر گردد. در یک مطالعه دیده شده که میزان مصرف کلسیم کمتر از هزار میلی‌گرم در روز در رژیم غذایی، در بیماران مبتلا به CD نسبت به افراد طبیعی شایع‌تر است. لیکن، چگالی مواد معدنی استخوانی در بسیاری از بیماران بدون کمبود ویتامین D نیز کاهش دارد. بنابراین، کمبود ویتامین D علت اصلی استئوپوروز در اکثر بیماران مبتلا به بیماری بیماری روده‌ای التهابی نیست، ولی یکی از علل مهم آن محسوب می‌شود.
● درمان با گلوکوکورتیکویید
بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده‌ای به منظور کاهش التهاب ناشی از آن، داروهای کورتیکواستروییدی دریافت می‌کنند. گلوکوکورتیکوییدها از طریق مهار تشکیل استخوان، افزایش جذب استخوان، کاهش جذب روده‌ای کلسیم و افزایش دفع کلیوی کلسیم موجب از دست رفتن استخوان می‌شود.
از دست‌دادن استخوان و استئوپنی در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده‌ای که با گلوکوکورتیکویید ها درمان شده باشند، شایع‌تر و تقریبا ۲ برابر آنهایی است که با گلوکوکورتیکویید درمان نشده باشند. چگالی مواد معدنی استخوان در بیماران مبتلا به بیماری بیماری التهابی روده‌ای، رابطه معکوس با میزان گلوکوکورتیکویید در طول زندگی دارد.
● تغییرات وضعیت هورمون جنسی
آمنوره و هیپوگونادیسم در بیماران مبتلا به بیماری روده‌ای بیماری التهابی، شایع است که احتمالا علت آن اثرات مهاری بیماری (و درمان گلوکوکورتیکوییدی) بر عملکرد هیپوفیزی – گونادی است. در مردان، درمان گلوکوکورتیکوییدی، به علت مهار ترشح گونادوتروپین، غلظت‌های سرمی تستوسترون را به میزان حدود ۳/۱ پایین می‌آورد. کمبود هورمون استروییدی گونادی علت شناخته شده‌ای برای استئوپوروز در مردان و زنان است.
● فعالیت التهابی مربوط به بیماری
برخی از بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای وجود دارند که در غیاب علل گفته شده، دارای چگالی مواد معدنی استخوانی پایین هستند. مشاهدات زیر بیان‌گر این دسته از بیماران می‌باشند:
برخی از بیماران مبتلا به CD در زمان تشخیص و پیش از آغاز درمان، چگالی مواد معدنی استخوانی پایین دارند.
در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای که گلوکوکورتیکویید اندکی دریافت نموده و ویتامین D کافی نیز دارند، استئوپوروز، یافته شایعی است. در این دسته از بیماران ممکن است جذب استخوان افزایش یافته باشد، بدون آنکه افزایش جبرانی تشکیل استخوان جدید داشته باشند.
علت جذب استخوانی بیش از اندازه در این دسته از بیماران درمان نشده شناخته شده نیست. یک احتمال، افزایش تولید روده‌ای سیتوکین‌هایی است که جذب استخوانی را تحریک می‌کنند. درمان نگاه‌دارنده با اینفلیکسیماب با بهبود چگالی مواد معدنی استخوانی در بیماران مبتلا به CD همراه بود که نشان‌دهنده نقش TNF آلفا در تحلیل استخوانی است.
● کمبود ویتامین K
ویتامین K در بیماران مبتلا به بیماری کرون در مقایسه با گروه کنترل متشکل از افراد سالم، کاهش یافته که می‌تواند در ایجاد استئوپنی نقش داشته باشد.
● درمان
بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای باید در صورت کمبود استرویید گونادی درمان شوند. همچنین به تمام بیمارانی که درمان مزمن گلوکوکورتیکوییدی دریافت می‌کنند، باید ویتامین D و کلسیم داده شود. نهایتا اینکه در بیمارانی که پس از سه ماه نمی‌توان آنها را از درمان گلوکوکورتیکوییدی جدا کرد، باید درمان مقابله با از دست رفتن استخوان داد.
● مکمل‌یاری با کلسیم و ویتامین D
هنگام تجویز مکمل‌های مینرال، چند عامل مهم را باید در نظر گرفت:
ویتامین D (۸۰۰ واحد بین‌المللی در روز) و کلسیم (۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی‌گرم در روز) برای به حداقل رساندن تحلیل استخوانی در بیماران مبتلا به UC باید کافی باشد، ولی در بیماران مبتلا به CD روده کوچک ممکن است کافی نباشد. در این گروه از بیماران کفایت مکمل‌یاری باید با اندازه‌گیری سرمی کلسیم، فسفات، ۲۵ هیدروکسی ویتامین D و هورمون پاراتیرویید تایید شود.
سیترات یا کربنات اضافی که همراه با کلسیم داده می‌شود، پیش‌سازهای بی‌کربنات را تامین می‌کند که ۲ مزیت اضافی برای بیماران مبتلا به بیماری روده‌ای التهابی دارد: اسیدوز متابولیک ناشی از اسهال پایدار را تصحیح می‌کند و استعداد ایجاد سنگ کلیوی را که در این بیماران افزایش یافته، کاهش می‌دهد. کاهش میزان تشکیل سنگ، هم به علت افزایش دفع ادراری سیترات است (سیترات با کلسیم پیوند‌شده و یک محصول قابل‌حل را تشکیل می‌دهد) و هم به دلیل افزایش PH ادراری که قابلیت حل اسیداوریک را بالا می برد.
● جایگزینی استرویید گونادی
در یک مطالعه کنترل نشده مکمل‌یاری با استروژن و کلسیم دیده شد که چگالی مواد معدنی استخوانی زنان یائسه مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای از جایگزینی استروژن سود برده و بهبود چشمگیری پیدا می‌کند. لیکن، نتایج یک مطالعه تصادفی‌شده و آینده‌نگر بزرگ برای بررسی درمان جایگزینی استروژن و پروژستین در زنان یائسه سالم افزایش خطر عوارض جانبی شامل سرطان پستان، انفارکتوس میوکارد و سکته را در زنانی که این درمان ترکیبی را دریافت می‌نمایند، نشان داد.
نتایج این مطالعه پیشنهاد می‌کند که به جای استروژن و پروژستین در زنان یائسه، از بی‌فسفونات‌ها استفاده شود. از آنجایی که درمان مزمن با گلوکوکورتیکویید می‌تواند غلظت‌های سرمی تستوسترون را در مردان کاهش دهد، در مردان مبتلا به بیماری التهابی روده‌ای که به طور منظم گلوکوکورتیکویید دریافت می‌کنند، باید به طور دوره‌ای سطح سرمی تستوسترون تعیین شود تا در صورت پایین بودن غلظت، تستوسترون دریافت نمایند.
● مقابله با از دست رفتن استخوان
بیماران مبتلا به IBD که به میزان کافی مکمل کلسیم و ویتامین D دریافت می‌کنند (و در صورت لزوم استروییدهای گونادی)، می‌بایست به مدت دو سال مورد اندازه‌گیری چگالی استخوانی قرار گیرند. بیمارانی که تحت رژیم بالا، کماکان دچار تحلیل استخوانی باشند یا بیمارانی که پس از سه ماه نتوان آنها را از گلوکوکورتیکویید جدا نمود، باید برای درمان‌های مقابله با از دست‌رفتن استخوان (بی‌فسفونات‌ها، استروییدهای گونادی یا تنظیم‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن) در نظر گرفته شوند.
آلندرونیت در بیماران دارای رزکسیون روده کمتر از ۱۰۰ سانتی‌متر و حجم مدفوع کمتر از ۱۵۰۰ گرم در روز، اثرات سودمندی دارد.
ایباندرونیت داخل وریدی (۳ میلی‌گرم هر سه ماه) را می‌توان در بیمارانی که قادر به تحمل بی‌فسفونات خوراکی نیستند، در نظر گرفت.
در یک مطالعه کوچک، کلوندرونیت داخل وریدی (۹۰۰ میلی‌گرم هر سه ماه) که در مدت ۱۵ روز از شروع درمان گلوکوکورتیکوییدی آغاز شد، از تحلیل استخوانی در ناحیه ستون مهره‌ای کمری و گردن فمور جلوگیری نمود.
زولندرونیت اسید می‌تواند موثر باشد، ولی در مورد اثراتش روی IBD اطلاعاتی در دست نیست.

دکتر محسن پرورش
منبع: UpToDate, ۱۶.۳

منبع : هفته نامه سپید