سردرد تنشی

● سردرد تنشی چیست؟
سردرد تنشی نوعی اختلال دستگاه عصبی است که در آن، استعداد خاصی به حملات سردرد با علائم همراه مختص خود با شدت خفیف تا متوسط یافت می‌شود؛ شرح حال و معاینه بالینی دقیق، اساس تشخیص آن است. پژوهش‌های چند دهه اخیر بیشتر به بررسی سردرد میگرنی اختصاص یافته‌اند و اکثرِ شواهد و یافته‌های با ارزش جهت درمان سردرد تنشی، مربوط به دهه‌های پیشین است. البته چند راهکار درمانی مورد توافق در حال حاضر در دست است. روش درمانی در ۲ دهه اخیر تغییر مختصری داشته و شمار زیادی از بیماران، شخصا به درمان حمله‌های حاد خود می‌پردازند و تنها زمانی که حملات، متناوب یا مزمن می‌شوند، به جستجوی راهکارها و پیشنهادهای جدید می‌پردازند. در بررسی مروریِ حاضر، توجه ما بیشتر به شناسایی و مراقبت از بیمارانی معطوف گردیده که به توصیه و راهکارهای درمانی جهت درمان حمله حاد یا به استفاده از روش‌های مراقبتی پیشگیرانه برای به حداقل رساندن حملات بعدی نیاز دارند.
● عامل ایجاد سردرد تنشی کدام است؟
عامل اصلی و زمینه‌ساز سردرد تنشی به‌طور دقیق مشخص نیست. به نظر می‌رسد محتمل ترین توجیه برای حملات غیرمتناوب سردرد تنشی، همان فعال شدن نورون‌های بیش تحریک‌پذیر در سیستم‌آوران محیطی عضلات سر و گردن باشد. حساسیت عضله و تنش‌های روانی به‌همراه سردرد تنشی دیده می‌شوند و در وخامت آن نیز تاثیر گذار بوده‌اند؛ ولی واضحا عامل ایجاد آن محسوب نمی‌گردند. هر نوع اختلال در پردازش مرکزی درد و بیش حساس‌شدن به درد، در شماری از بیمارانی که سر درد تنشی داشته‌اند، گزارش شده است؛ مستعد بودن به این نوع سردرد، تحت تاثیر عوامل ژنتیکی قرار دارد.
● چه کسانی در خطر ابتلا به سردرد تنشی هستند؟
طبق نتایج حاصله از پنج مطالعه جمعیتی اخیر؛ متوسط شیوع سردرد تنشی در طول عمر افراد بالغ، ۴۶ (۷۸-۱۲) بوده است؛ کودکان نیز غالبا درگیر هستند؛ ولی اوج ابتلا در سنین ۴۹-۴۰ سال در هر دو جنس گزارش شده است. نسبت زن به مرد حدود ۵ به ۴ بوده است که اختصاصا در مورد نوع مزمن آن، این نسبت تشدید می‌شود. میزان شیوع نوع حمله‌ایِ این نوع سردرد، با بالا رفتن سطح تحصیلات، افزایش نشان داده است. سردرد تنشیِ نوع مزمن، به نسبت از شیوع کمتری برخوردار بوده و حدود ۳ جمعیت عمومی را گرفتار می‌کند. این نکته را باید در نظر گرفت که بیش از نیمی از این افراد، افزون بر ۱۸۰ روز از سال را سردرد داشته‌اند. درصد اندک ولی قابل توجهی از مبتلایان به سردرد تنشی، در سر کار خود حاضر نشده یا این که بازدهی کمتری به علت مشکل مزبور داشته‌اند که این خود، بار قابل ملاحظه‌ای بر سلامت جمعیت عمومی به حساب می‌آید.
● سردرد تنشی، چگونه ظاهر می‌شود؟
افرادی که حملات سردرد آنها از نوع غیرمتناوب و مختصر است، درصدد روش‌های درمانی جهت بهبود برنمی‌آیند. هر چه میزان دفعات حملات زیادتر باشد، بر شدت وخامت آن نیز افزوده شده، به دنبال آن، بیمار جهت درمان خود، اقدام می‌نماید. اکثریت بیمارانی که برای مشاوره و چاره‌جوییِ مشکل خود اقدام نموده‌اند، از جمعیت مبتلایان جوان بوده‌اند. به طور معمول بیماران، سردرد خود را به صورت یک سفتی و کشیدگی عضلانی، با شدت خفیف تا متوسط و در دو سمت پیشانی، توصیف می‌کنند که ساعت‌ها و گاهی تا روزها به طول می‌انجامد و با علایم عمومی یا عصبی نیز همراهی ندارد. اکثر بیماران می توانند محل و گستره درد خود را توصیف کرده، معمولا آن را به شکل نوار پهنی گرداگرد سر، نشان می‌دهند(شکل ۱).
بیمارانی که به دردهای نوع مزمن دچار هستند، بیشتر از افراد مبتلا به سردردهای حمله‌ای، به دنبال روش‌های درمانی و مراقبت‌ پزشکی هستند. غالبا فرد تاریخچه‌ای از دردهای حمله‌ای دارد، ولی مشاوره و چاره‌جویی از یک درمانگر را به زمانی که میزان و شدت حملات و ناتوانیِ آن‌ افزون گردیده، موکول نموده است. در یک مطالعه دو سوم بیمارانی که سردرد تنشی مزمن داشتند، سابقه سردردهای هر روزه یا تقریبا روزانه به طور متوسط از ۷ سال قبل از مراجعه را ذکر می‌کردند. عملکرد اجتماعی اکثریت این افراد در مدرسه و محیط کار ادامه داشته ولی بازدهی کاری آنها به طور قابل ملاحظه‌ای مختل بوده است. تمایز دقیق بین سردرد تنشی از انواعِ دیگرِ سردرد، به خصوص نوع میگرنی یا سردرد ناشی از اختلالات مربوط به گردن، دشوار به نظر می رسد. در هر دو نوع سردرد تنشی و میگرن، انواع مزمن نیز دیده می‌شوند؛ و به تدریج زمانی که تناوب سردردها بیشتر می‌شود، سردردهای میگرنی نیز وجوه مشخصه متمایزکننده خود را از دست می‌دهند و البته شدت آنها نیز رو به کاهش می‌گذارد. حساسیت عضلانی که در سردرد تنشی دیده می‌شود، ممکن است به عضلات گردن نیز سرایت کند و پزشک و بیمار را به این ظن دچار سازد که منشا سردردها را نوعی اختلال در گردن، تصور نمایند. سردردهایی که به دنبال مصرف بیش از حد داروها ایجاد می‌شوند نیز به صورت روزانه یا تقریبا هر روزه و نسبتا بدون الگوی خاصِ درگیری نمود می‌یابند. البته میزان، نوع، مدت زمان و تناوب استفاده از دارو که برای ایجاد سردردِ ناشی از استفاده بیش از حد دارو(overuse headache) کفایت کند، به طور دقیق مشخص نیست و به احتمال زیاد از شخصی به شخص دیگر متغیر است؛ تشخیص این نوع سردرد را باید برای تمام بیمارانی مدنظر داشت که از ترکیبات اپیویید یا ترکیبی از چندین نوع مسکن به مدت ۱۰ روز یا بیشتر در ماه استفاده نموده‌اند و همچنین افرادی که یک نوع داروی ضد درد را به مدت ۱۵ روز یا بیشتر در ماه مصرف کرده‌اند.
● معاینات، آزمایش‌ها و اقدامات تصویربرداری مناسب جهت مبتلایان به سردرد کدام است؟
فردی که معیار‌های ابتلا به سردرد تنشی را دارد و در معاینه عصبی، فاقد هر گونه نکته غیرطبیعی است، به طور معمول اقدام تشخیصی دیگری لازم ندارد؛ لمس و بررسی عضلات دور سر با دست، روش باارزشی است که کمتر توسط پزشکان به آن اهمیت داده می‌شود: وجود حساسیت در لمس عضلات دور سر، معمول‌ترین یافته مثبت در سردردهای تنشی است، هر چند که عدم وجود آن نیز رد کننده این اختلال به شمار نمی آید(کادر ۲). معاینه ته چشم (فوندوسکوپی) برای جستجوی ادم پاپی یا دیگر اختلالات مربوطه، از این جهت اهمیت دارد که در صورتِ وجودِ یافته مثبت، نشان می دهد که با یک سردرد ثانویه مواجه هستیم. سایر روش‌های تشخیصی براساس بیماری‌های احتمالی مطرح شده صورت می‌گیرند؛ البته وجود یک اسکن طبیعی مغز، همه بیماری‌های جدیِ مرتبط با سردرد را رد نمی‌کند. در کادر ۳، بعضی مواردی که در آنها باید تصویربرداری تشخیصی جهت سردردهای غیرحاد لحاظ شوند، به اختصار آورده شده است.
● کدام بیمار به درمان نیاز دارد؟
افرادی که سردردهای غیرمتناوب‌ِ آنها، با استفاده از داروهایی که به طور معمول و بدون نسخه پزشک مصرف می‌شوند، بهبود می‌یابد، نیاز به اقدامات درمانی طبی ندارند؛ هر چند اطمینان‌بخشی به اکثر آنها از جهت آن که از اثربخشی اقدامات خود مطمئن شوند، لازم به نظر می‌رسد. به طور کلی، بهتر است دارویی که برای درمان حمله حاد سردرد استفاده می‌شود تا سقف ۲ یا ۳ روز در هفته مصرف گردد. با این روش، احتمال وقوع مصرف بیش از حد دارو یا سردرد بازگشتی (rebound) کمتر می‌شود. درمان دارویی در بیمارانی لازم می‌شود که در آنها، خود-درمانی از میزان فوق فراتر رفته باشد. این امر به آن علت است که این میزانِ مصرف شانس ابتلا به سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو و همچنین ایجاد عوارض ناشی از دارو را تشدید می‌کند. همچنین بیمارانی که به علت سردرد، ناتوان شده‌اند یا افرادی که در آنها میزان حملات و شدت آن رو به افزایش است نیاز به درمان طبی پیدا می‌کنند. البته این مهم که درمان مناسب مانع تغییر از شکل حمله‌ای به شکل مزمن شود یا هر گونه تاخیری در این روند ایجاد کند، تاکنون ناشناخته مانده است.
● سردرد تنشی را چگونه باید درمان نمود؟
درمان مناسب برای سردرد تنشی، شامل یک درمان حاد برای هر حمله و یک درمان پیشگیرانه برای کاستن از شمار حملاتِ در شرف وقوع است. استفاده همزمان از هر دو نوع درمان، مجاز شمرده شده است.
▪ درمان حملات مجزا
حملات حاد سردردهای تنشی معمولا به مسکن‌های ساده جواب می‌دهد. در یک مطالعه شاهددار تصادفی شده، غالب یافته‌ها به نفع اثربخشی آسپیرین خوراکی به میزان mg ۱۰۰۰-۵۰۰ در روز بوده‌اند. در مطالعه دیگری، در ۷۵ از شرکت‌کنندگان، علایم بهبود سردرد، دو ساعت بعد از مصرف آسپیرین، گزارش شده و این بهبودی نیز بی‌ارتباط با شدت اولیه سردرد در شروع درمان بوده است. البته داروهای ضد التهابی غیراستروییدی که موثر واقع شده‌اند، دارای اثرات جانبی نیز بوده‌اند: تحریک مخاط گوارشی و به دنبال آن ایجاد زخم از عوارضی هستند که در درمان با آسپیرین و دیگر داروهای ضد التهابی غیراستروییدی، حتی چنانچه گاه به گاه نیز مصرف شوند ممکن است ایجاد گردند. شواهدی که در مورد پاراستامول (استامینوفن) از مطالعات شاهددار تصادفی شده به دست ‌آمده‌اند، نتایج مختلفی داشته‌اند؛ احتمالا از دارو‌نما موثرتر بوده ولی تاثیر آن کمتر از داروهای ضد التهاب غیراستروییدی گزارش شده است. مطالعات شاهددار تصادفی شده، همچنین نشان داده‌اند که داروهای متشکل از ضد درد به همراه کافیین جهت درمان سردرد تنشی مفید واقع شده‌اند. بسیاری از داروهایی که برای درمان سردرد تنشی به کار می‌روند، به طور معمول بدون نسخه نیز در دسترس هستند که این امر، نظارت پزشک را بر سیر درمان سردرد مشکل می‌سازد. داروهای خواب‌آور یا اپیوییدها نباید به طور معمول برای درمان سردرد تنشی استفاده شوند؛ چون سطح هوشیاری و آگاهی فرد را مختل می‌کند و این خود منشا استفاده نادرست و بیش از حد از دارو می‌شود و به دنبال آن علایم نشانگان وابستگی به دارو نمایان می‌گردند. شواهد به دست آمده از مطالعات شاهددار تصادفی شده و همگروهی، نشان داده‌اند که اپیوییدها خطر مزمن شدن سردرد را بیشتر می‌کنند. نتایج حاصله از یکی از پژوهش‌ها، بیان می‌کند که درمان تمام انواع مصرف بیش از حد دارو، بسیار دشوار بوده و موارد مقاوم به درمان نیز بین آنها، شایع است. البته مسوولیت مهم پزشک در فرآیند مراقبت و درمان بیمار، آمادگی جهت خطر سوء مصرف دارو است که بیمار را تهدید می‌کند.
▪ درمان پیشگیرانه
لازم است درمان پیشگیرانه روزانه به منظور کنترل سردردهای متناوب و انواع مقاوم به درمان معمول (مسکن ها)، به کار گرفته شود. خطر افزایش شمار سردردهای متناوب در طول زمان، مساله‌ای است که به طور جدی باید برای بیماری که حداقل دو حمله در ماه دارد، در نظر گرفته شود؛ البته این خطر، هنگامی که حملات به یک‌بار در هفته برسد، تشدید می‌گردد؛ باید در نظر داشت که درمان پیشگیرانه در زمانی که بیمار به این سطح از بیماری می‌رسد و البته ترجیحا قبل از آن، تجویز شود. شواهد بالینی و تجربیاتی که از مطالعات همگروهی و مجموعه موارد به دست آمده، نشان داده‌اند که اثربخشی درمان پیشگیرانه در هنگامی که بیمار همزمان درمان تسکینیِ بیش از حد دریافت می‌کند، کاهش می‌یابد. با این اوصاف در خیلی از موارد بهتر است قطع موقتی دارو قبل از شروع این نوع درمان صورت گیرد. بهترین شواهد اثربخشی در مطالعات شاهددار تصادفی شده مربوط به آمی‌تریپتیلین با دوزmg ۱۵۰-۷۵ در روزبوده است. این دارو، اضافه بر اثر درمانی که دارد، تندرنس عضلانی را نیز کاهش می‌دهد. البته این اثر توسط روش‌های آسوده‌سازی(relaxation) یا استفاده از تیزانیدین(tizanidine)، تقویت می‌گردد. آمی‌تریپتیلین، همچنین برای پیشگیری از میگرن نیز به کار می‌رود؛ پس برای بیماری که هر دو نوع سردرد را تجربه می‌کند، گزینه خوبی خواهد بود. عوارض جانبی معمول آمی‌تریپتیلین شامل: خشکی دهان، خواب‌آلودگی، یبوست و تاری دید است. افزایش وزن نیز از عوارض شایع آن است که حداکثر در یک چهارم بیماران دیده می‌شود و به نوعی محدودیت در ادامه درمان را مطرح می سازد. اثرات مفید آمی‌تریپتیلین روی سردرد، متفاوت از نوع اثر ضد افسردگی آن است و تاثیر درمانی مطلوب نیز با میزان دوز کمتری به نسبت درمان ضد افسردگی حاصل می‌شود. در ضمن، سایر داروهای موثر جهت درمان افسردگی، مانند مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، روی سردرد تنشی، تاثیر مفید ندارند. در مقایسه با آمی‌تریپتیلین، شواهد محکمی به نفع سایر درمان‌های پیشگیرانه برای سردرد تنشی در دست نیست. بیشترین نتایج موجود، مربوط به کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده در زمینه تیزانیدین است که نوعی آگونیست آلفا محسوب می‌شود. این دارو برای درمان سردردهای تنشی مزمن، موثر بوده، سقف دوز روزانه آن،mg ۱۸ است. اثرات جانبی آن خواب‌آلودگی و خشکی دهان است. در یک مطالعه، تاثیر مفید استفاده از mg ۳۰-۱۵ در روز از داروی دیگری به نام میرتازاپین (Mirtazapine) ثابت شده است. مطالعات تصادفی شده شاهددار انجام گرفته در مورد تزریق سم بوتولینوم نوع A به عضلات دور سر، اثر قابل ملاحظه‌ای از آن در درمان سردرد، نشان نداده‌اند.
سایر مطالعات تجربی، نشان داده‌اند هنگامی که درمان‌های پیشگیرانه در یک دوز پایین، شروع شده و به تدریج تا رسیدن به دوز هدف افزایش داده شود، عوارض جانبی کمتری داشته، پذیرش دارو توسط بیمار را افزایش می دهد. یک روش معمول آن، افزایش دوز در فاصله‌های یک هفته‌ای است. سردرد ذاتا شدت و ضعف از خود نشان می‌دهد، بنابراین حداقل ۲ یا ۳ ماه درمان پیشگیرانه با دوز مطلوب، قبل از قضاوت در مورد نتیجه درمان، لازم به نظر می‌رسد. با ثبت روزانه تغییرات مشاهده شده در شدت و میزان بروز سردرد، به اطمینان مناسبی از اثربخشی درمان انجام شده خواهیم رسید. طول دوره مناسب برای درمان پیشگیرانه ناشناخته است. در غیاب شواهد بالینی، درمان مناسب همان ادامه درمان پیشگیرانه برای ۶ ماه و سپس کاهش دوز همزمان با توجه دقیق به تناوب حملات می‌باشد. اگر سردرد بهبود یابد، می‌توان برای درمانی که مدنظر داشته‌ایم نیز تخفیف قایل شویم.
● آموزش مناسب، توصیه‌هایی جهت بهبود شیوه زندگی و سایر درمان‌های غیر دارویی
هر چند برای اثبات این فرضیه که توصیه‌های تغذیه‌ای و تغییر شیوه زندگی در بهبود سردرد تنشی موثر هستند، مدارک کافی در دست نیست، ولی بهتر است توصیه به تغییر دادن و بهبود شیوه زندگی به طور مداوم به بیمار ارایه گردد.در یک مرور نظام مند، در حداقل ۳ مطالعه در مورد سردرد تنشی و میگرن در مقایسه با گروه شاهد اثرات مثبت در افرادی که بیوفیدبک دریافت نموده‌ بودند، مشاهده شد. در یک بررسی مروری نظام مند در مورد درمان‌های رایج و در دسترس برای سردرد تنشی، نتیجه‌گیری شده که شواهد محکمی دال بر این که چنین روش‌هایی، اثر مثبت در کاهش درد یا تاثیر بر طول دوره معمول سردرد داشته باشند، وجود ندارد؛ تاثیر طب سوزنی بر درمان سردرد، اثر شایان توجهی نبوده، احتمالا با تاثیرات غیراختصاصی همراه بوده است.
● کدام یک از بیماران باید به متخصص ارجاع شوند؟
ارجاع به یک متخصص ‌باید برای بیمارانی که تشخیص سردرد آنها به وضوح معلوم نیست، یا در کسانی که علی رغم آنچه انتظار می‌رود، پاسخ مناسبی نداشته‌اند، لحاظ گردد. بهتر است بیمارانی که به سبب استفاده بیش از حد از دارو، به سردرد عارضه‌دار مبتلا شده اند، از لحاظ مشکلات مربوط به قطع دارو، تحت نظارت دقیق پزشک متخصص قرار گیرند. بستری در بیمارستان، به ندرت لازم می‌شود. چنانچه بیماران، قبل از ابتلا به مشکلات مصرف بیش از حد دارو، قبل از تشدید سردردهای روزانه، یا با پیش بینی افزایش احتمال شکست درمان به پزشک متخصص ارجاع گردند به نتایج درمانی مطلوب‌تری خواهیم رسید. در اغلب کشورهای توسعه یافته کلینیک‌های تخصصی سردرد یا واحدهای درمانی مشخص وجود دارند، اما در کشورهای در حال توسعه، چنین مراکزی نادرند. پزشکانی با علایق خاص در درمان سردرد در سراسر دنیا مشغول به کار هستند، هر چند که آموزش و تجربیات آنها کاملا از یکدیگر متفاوت است. در آمریکا، طب سردرد، رشته فوق تخصصی پذیرفته شده‌ای در نورولوژی محسوب می‌شود که برای داوطلبان این رشته، برنامه‌های آموزشی مصوب طراحی شده و مدرک ویژه‌ای در انتها برای آنها منظور شده است.
● پیش‌آگهی سردردهای تنشی چگونه است؟
پیش‌آگهی سردردهای تنشی در عموم جمعیت، خوب است:
۴۵ از بزرگسالانی که به سردرد تنشی دچار شده‌اند (از نوع مزمن یا متناوب)، در عرض ۳ سال بهبود یافته‌اند. هر چند، در ۳۹ از افراد مورد مطالعه، سردردهای متناوب و در ۱۹،‌ سردردهای مزمن، ادامه یافته بود. نتایجی که کمتر امیدوارکننده بوده‌اند، مربوط به همراهی سردرد تنشی با نوع میگرنی آن است. در افراد مجرد و کسانی که اختلالات خواب داشته‌اند، نیز نتایج درمانیِ مناسب به چشم نمی خورد. عوامل پیش‌بینی کننده بهبود شامل موارد زیر است: سن بالاتر و عدم وجود سردرد تنشی از نوع مزمن در ابتدا. پیش‌آگهی در افرادی که نیاز به ملاحظات طبی و اقدامات حمایتی متخصصان سردرد پیدا کرده‌اند، به میزان کافی، مطلوب به نظر نمی‌رسد؛ اما از آن جا که انواع بیماران از کلینیک به کلینیک واز کشوری به کشور دیگر متفاوت است، قضاوت در مورد این دسته از بیماران کمی دشوار به نظر می‌رسد.

مترجم: دکتر سیمین شرفی

منبع : هفته نامه نوین پزشکی