نگاهی به مدیریت اچ‌آی‌وی/ایدز درکوبا

● چشم‌اندازها و عملکرد در درمان ضدرتروویروسی
کوبا از نادر کشورهای در حال توسعه است که برنامه‌ جامع‌ بهداشتی برای مبتلایان به HIV/AIDSتدارک‌ دیده‌است. کلید موفقیت این کشور آن است که به‌جای آن‌که منتظر دیگر کشورها باشد ،خواست سیاسی عمل‌گرا داشته‌است.برنامهHIV/AIDSآنها بر چنان سیستم جامع مراقبتهای‌بهداشتی استوارشده که توانسته نظارت دقیقی را بر انتقال‌خون وفرآورده‌های آن و همچنین پیشگیری از انتقال ویروس از راه مادر-فرزندی فراهم‌آورد.داروهای ضدرتروویروسی نیز توسط منابع کوبایی تهیه‌شده وبه راحتی در اختیار مبتلایان قرارمی‌گیرد.
جزیره کوبا دارای ۱۱ میلیون نفر جمعیت ومساحتی در حدود ۱۰۰۰۰۰کیلومتر مربع است.IMR(مرگ ومیر شیرخواران )معادل ۵/۶در ۱۰۰۰۰۰تولد بوده،وامید به زندگی نیز در حد ۷۵ سال است.وجود یک سیستم پیشرفته همه‌گیرشناختی و مراقبتی ،تضمین کننده تحت‌کنترل‌بودن اکثر بیماری‌های عفونی است؛ مالاریا، فیلاریازیس لنفاوی، وبا و تب زرد به‌طور کامل ریشه‌کن شده‌است.
میزان شیوع HIVدر کوبا رقمی معادل۰۵/۰درصداست که پایین‌ترین رقم در آمریکا ویکی از پایین‌ترین میزان‌های آن در جهان است.
از سال ۱۹۸۶تا سپتامبر ۲۰۰۳تعداد ۵۰۱۸مورد ابتلا گزارش شده است (Castro۲۰۰۳,Perez-Avila,Perez-Correa,۲۰۰۳)۷۹%این افراد مذکر بودند که عمدتآاز طریق مقاربت با دیگر مردان ،آلوده‌شده اند.۲۱در صد مبتلایان را زنان تشکیل می دهند ونسبت مرد به زن درابتلا به این ویروس ۴به ۱ است.
علیرغم مراقبت‌های زودرس وشدید جهت کنترل همه‌گیری،افزایشی درتعداد مبتلایان به HIVاز سال ۱۹۹۶ به‌بعد دیده‌می‌شود.(شکل۱).این موضوع می تواند تاحدی به مشکل اقتصادی سال‌های ۱۹۹۲تا۱۹۹۵مربوط‌باشد. دراین سال‌ها کوبا اکثر شرکای استراتژیک اقتصادی خود از کشورهای سابقا سوسیالیستی را ازدست‌داد. هم‌چنین گزارش‌شده‌است ( Hsiehوهمکاران) که افزایش در تعداد آزمایش‌های به‌عمل‌آمده از مردم و ،شناسایی افراد دارای شرکای جنسی متعدد به‌ویژه مردان همجنس‌باز،به این مساله کمک‌کرده‌است.مثلا از آن‌جایی‌که توصیه‌می‌شود همه تماس‌های‌جنسی مبتلایانِ جدید نیز تحت آزمایش قرار گیرد،لذا تقریبآسالانه ۵/۱تا۶/۱میلیون مورد آزمایش در کوبا به‌عمل‌می‌آید.در نتیجه تعداد چشمگیری از این همجنس‌بازان ،اچ‌آی‌وی‌مثبت گزارش‌می‌شوند.
▪ نکته:هیچ مورد انتقال بین زنان همجنس-غیر همجنس‌باز یافت‌نشد
● نگاهی به مدیریت HIV/AIDSدر کوبا ۱
در سال ۱۹۸۳ وبه دنبال گزارش‌های اولیه مبنی بر وقوع بیماری ایدز،کمیته ملی ایدز توسط دولت کوبا تشکیل‌شد ودر هر بیمارستان سیستم مراقبت اپیدمیولوژیک برای شناسایی تظاهرات بالینی ایدز راه‌اندازی‌شد.
اهداف اصلی کمیته ملی ایدز عبارت بوداز:
ـ توسعه برنامه ملی پیشگیری از ایدز برای توده مردم وگروه‌های‌پرخطر.
ـ توسعه شبکه ملی آسایشگاهی برای پذیرش بیماران اچ‌آی‌وی‌مثبت.
ـ هدایت، نظارت، ومراقبت اپیدمیولوژیک.
ـ هدایت تحقیقات علمی و تولید زیست‌فنٌاورانه(بیوتکنولوژی)دراین زمینه.
ـ تلاش ماندگار برای پیش‌گیری از :انتقال مادر-فرزندی ویروس،عفونت‌های‌فرصت‌طلبِ همراه،و درنهایت،بیماری‌ایدز.
اولین بیمار ایدزی در اواخر سال ۱۹۸۵ شناسایی‌شد.او مرد غیرهمجنس‌بازی بود که از مسافرت شغلیِ خارجِ کشور بازمی‌گشت.از آن‌زمان به بعد وزارت‌بهداشت‌عامه اقدام‌های معمول اپیدمیولوژیکی راکه برای سایر بیماری‌های‌منتقله از راه جنسی به‌کارمی‌رود در این زمینه آغازکرد.
از سال ۱۹۸۶تماس‌های جنسی بیماران اچ آی‌وی‌مثبت،تحت پوشش برنامه‌آگاه‌سازی‌ِشرکای‌ِجنسی قرارگرفت .بدین‌منظور همه افرادی که با بیمار مبتلا تماس‌جنسی داشتند تا یک‌سال پس از آخرین تماس‌جنسی وهر شش‌ماه یک‌بار تحت آزمایش اچ‌آی‌وی قرارگرفتند( Hsiehوهمکاران.، ۲۰۰۱ ).انجام آزمایش کاملا اختیاری بود ونتایج آن به اطلاع مسوولین مربوط می‌رسید.از سال ۱۹۸۷ بیماریابی ایدز وسیع‌تر شد و گروه‌های خاص نظیر اهداکنندگان‌خون،زنان‌باردار،وبالغین مبتلا به سایر بیماری‌های آمیزشی را نیز تحت‌پوشش‌قرارداد.هم‌چنین زندانیان،پرسنل‌جدیدالورودنظامی،افرادی که از سال ۱۹۷۵ به بعد به مناطق حاره( که دارای همه‌گیری بالایِ بیماری‌های‌عفونی هستند)مسافرت‌کرده‌اند،وهمچنین افرادی که تماس‌های‌متعدد با خارجیان داشته‌اند نیز به لیست بیماریابی اضافه‌شدند.ضمناً این آزمایش برای تمامی مُراجعینی که خود مایل به آگاهی از وضع جسمانی خود بودند یا به توصیه پزشک به آزمایشگاه مراجعه‌می‌کردند نیز در آزمایشگاه‌های‌بی‌نام(anonymous)وبه‌صورت محرمانه،انجام‌می‌شد.
● آسایشگاه‌های ایدز
دولت کوبا در ماه آوریل ۱۹۸۶اولین مورد مرگ بر اثر ایدز و نیز وجود بیماری در کشور را اعلام‌کرد.هم‌زمان با آن ،سیاست ویژه‌ای مبتنی‌بر نگه‌داری بیماران ایدزی در آسایشگاه‌های‌ویژه ،اعمال‌شد.هدف از این‌کار عبارت‌بوداز:
ـ ایجادِ مراقبتِ بهینهِ پزشکی برای مبتلایان
ـ پی‌بردن به تاریخچه‌طبیعی همه‌گیری در کوبا
ـ جلوگیری از گسترش همه‌گیری
از سال ۱۹۸۶تا سال۱۹۹۳تمامی مبتلایان به اچ‌آی‌وی منحصراً در آسایشگاه‌های چهارده‌گانه‌ای که در نقاط مختلف کشور برپاشده‌بود نگه‌داری‌می‌شدند.(Scheper-Hughes, ۱۹۹۳; Pérez Stable, ۱۹۹۱; Santana, Fass,Wald, ۱۹۹۱; Santana, ۱۹۹۲) این آسایشگاه‌ها به‌مانند مجتمع‌های‌حومه‌شهرها دارای چندین جریب زمین بود که در آن بنای‌مجهز یک یا دوطبقه دوبلکس وجودداشت و دراطراف آن باغی کوچک به‌همراه چمن‌زاری‌پُرپُشت تعبیه‌شده‌بود.در هر واحد دونفر دوست یا همسر زندگی‌می‌کردند.مراقبت‌های‌پزشکی توسط پزشکان‌ خانواده که در محل مستقربودند ارائه‌ می‌شد. بیماران به‌طور دوره‌ای تحت ارزیابی قرارمی‌گرفتند و نمونه خون آن‌ها در آسایشگاه و بیمارستان‌ها و یا موسسه ‌طب‌حارٌه پدرو کوری(IPK) مورد آزمایش قرارمی‌گرفت. در همین‌حال گروهی‌ویژه شامل متخصصین‌ بهداشت‌ عمومی، اپیدمیولوژیست‌ها، روان‌شناسان، پزشکان‌ مراقبت‌ کننده از بیماران‌آ سایشگاه‌ها، و فعالانِ ایدز به‌طور مداوم سرگرم مطالعه استراتژی‌های گوناگون برای بهبود روش‌های مراقبت این بیماران بودند. (PLWA).
احداث آسایشگاه‌های ایدز باعث ایجاد مناقشه های بسیاری شد و منتقدین معتقدبودند این کار سبب نقض حقوق مبتلایان به ویروس ایدز می شود.
با این وجود «آویوا چامسکی»در کتاب خود به نام Dying for Growth که در سال ۲۰۰۰ منتشر شد چنین نوشت:«نظر اساتید پزشکی ایالات متحد که برنامه ایدز کوبا را مطالعه کرده اند،بر این است که برنامه دولت کوبا در راستای برخورد با بیماری ایدز،کاملا با دیگر سیاستهای این دولت در برخورد با سایر بیماریها و همه گیری ها مطابقت دارد»
«پُل فارمر» درسال ۲۰۰۳ در آسیب‌شناسی‌قدرت چنین نوشت:«برنامه بحث برانگیز ایدز که توسط وزارت بهداشت عامه کوبا ارائه شده است،ناقض هیچ کدام از قوانین کشوری یا بین المللی نیست»..
در اواخر سال ۱۹۹۳ وبه دنبال توصیه گروهی از متخصصان،سیستم مراقبت سرپایی برای بیمارانی که مایل به ترک آسایشگاهها بودند راه اندازی شد.
در حال حاضر این فرصت به مبتلایان به ویروس ایدز داده می شود که بین زندگی در آسایشگاه یا دریافت خدمات بطور سرپایی هر کدام را که مایل باشند انتخاب کنند،و از سال ۱۹۹۴ بیشتر این مبتلایان ترجیح دادند که از خدمات سرپایی استفاده کنند.
به طوری که در سپتامبر ۲۰۰۳،شصت درصد از مبتلایان مایل به دریافت خدمات سرپایی وفقط چهل درصد از آنان مایل به اقامت در آسایشگاهها بودند.
به بیمارانی که علاقه مند به اقامت در آسایشگاهها برای دوره های سه تا شش ماهه هستند،علاوه بر مراقبت پزشکی لازم وارائه خدمات مورد نیاز برای هر بیمار،ارزیابی روانشناختی وبالینی نیز انجام می شود وبیماران از رژیم غذایی پُرکالری نیز بهره مند می شوند.
ضمنا بیماران مقیم آسایشگاهها،در برنامه آموزشی هشت هفته ای(جعبه ۱)برنامه آموزش مراقبت از جسم خود شرکت می کنند.
حقوق بیماران در زمان اقامت در آسایشگاه،بطور کامل پرداخت می شود.
بیمارانی که تمایل به اقامت در منزل ودریافت خدمات سرپایی دارند، باید هر روز به درمانگاه‌روزانه مراجعه کنند وهمان خدمات فوق الذکر به ایشان نیز ارائه شود.
برای اطمینان از تغذیه خوب بیماران ،به آنان سهمیه غذایی ویژه داده می شود
همه بیماران آلوده به ویروس ایدز،چه ساکنان آسایشگاهها وچه بیماران سرپایی، پس از گذشت چند ماه اول ،توسط پزشکان خانواده بطور سرپایی مراقبت خواهند شد.
● برنامه ضد رتروویروسی
▪ تاریخچه
از سال ۱۹۸۶ به بعد و برای تمام بیماران آلوده به ویروس ایدزدر کوبا، فرآورده های تقویت کننده دستگاه ایمنی تجویز می شود.
از سال ۱۹۸۷ داروی زیدووودین(ZDV)برای بیماران ایدزی (مرحله پیشرفته بیماری-م)تجویز شد.
در سال ۱۹۹۶ و به دنبال کنفرانس جهانی ایدز، که هارت (مخفف درمان بسیار فعال بر ضد رتروویروس) به عنوان درمان اصلح اینگونه بیماران مطرح شد،وزارت بهداشت عامه این داروها را تهیه ودر اختیار کودکان مبتلا ومادرانشان گذاشت.
از سال ۱۹۹۷به بعد داروی زیدووودین به زنان باردار مبتلا داده می شود تا از انتقال مادر-جنینی ویروس جلوگیری کند.پس از زایمان نیز به این مادران شیرخشک داده می شود.
در طی سالهای ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۱ ،یکصد بیمار تحت درمان مداوم با داروهای اهدایی ضد رتروویرووسی بودند.
در همین زمان دولت ،کمیسیون ملی ایدز،و وزارت بهداشت عامه در حال بررسی تولید مشابه ژنریک این داروها در کشور بود.
درابتدا زیدووودین و به دنبال آن لامی وودین(۳TC)، اِستاوودین(D۴T)،زال‌سی‌تابین(DDC)،دیدانوزین(DDI)،و ایندیناویر(IDV)در کوبا تولید شد.
در اوایل سال ۲۰۰۱ این داروها پیش از تجویز به بیماران ،تحت آزمایشهای معادل زیستی قرار گرفته و موفق به اخذ مجوزهای لازم از مراجع علمی کشور شد.
در حال حاضر نیز کوبا در حال مطالعه برای تولید نِوی راپین(NVP)، آباکاویر(ABC)،افاویرِنز(EFV)،و نل‌فی‌ناویر(NFV) است.
پس از ورود داروهای کوبایی به بازار،تعداد بیماران بهره مند از درمان ضدرترووویروسی به نحو چشمگیری افزایش یافت (شکل ۲)و پوشش هارت در سال ۲۰۰۳ به صد درصد رسید(جعبه ۲).
▪ واقعیت های عینی
برنامه ARTموجب تاثیر بیشتر اقدامات،تسهیلات،وتجربه ها شده،ودر جهت رسیدن به این اهداف است:
ـ کارکنان مراکز مراقبت از بیماران آلوده به ویروس ایدز بتوانند از عهده انجام آن بر آیند.
ـ تمامی پزشکانی که در حال ارائه خدمت به بیماران آلوده به ویروس هستند با این روش آشنایی پیدا کنند.
ـ موجب ایجاد پرونده ملی الکترونیک برای سهولت در مراقبت شود
ـ تاثیر و اطمینان از داروهای تولید شده در کوبا را نشان دهد.
ـ اثبات کند که کشورهای فقیر نیز با اتکا به مهارتهای فنی و قابلیت های خود قادر به ارائه «هارت» به بیماران هستند وضعف فعلی اینگونه کشورها نه به خاطر کمبود منابع بلکه به علت نداشتن اراده سیاسی است.
داروها و رژیم های مورد استفاده:
رژیم درمانی خط اول درمان براساس داروهای تولیدی کوبا عبارت است از:
ـ ZDV, ۳TC, IDV
ـ ZDV, DDI, IDV
ـ D۴T, ۳TC, IDV
ـ D۴T, DDI, IDV
این ترکیب‌های دارویی‌ِسه‌گانه در ابتدا برای همه بیماران استفاده می‌شود.
اما بیماران تحت درمانی که مبتلا به سل هم شوند روی درمان دوگانه با دو «مهارکننده معکوس ترانس کریپتاز نوکلئوزیدی»«NRTI»با «نِوی‌راپین» یا«نلفی‌ناویر» به عنوان خط دوم درمان گذاشته می شوند.
برای سایر بیماران، از داروهای «مهارگر پروتئاز»، در صورت وجود ، به عنوان خط دوم درمان استفاده می شود.
▪ معیارهای شروع ART(درمان ضد رتروویروسی)
افراد آلوده به ویروس ایدز در صورت داشتن معیارهای زیر،تحت درمان «هارت»قرار می گیرند:
ـ اثبات تشخیص با دو آزمایش «الایزا»ی اولیه وبه دنبال آن آزمایش «وسترن بلات»مثبت.
ـ تعداد یاخته CD۴کمتر از ۳۵۰ در میلیمتر مکعب
ـ بارویروسی بیشتر از ۵۵۰۰۰ نسخه در میلی لیتر و
ـ وجود عفونت فرصت‌طلب
برای هر بیمار یکی از چهار رژیم دارویی اولیه شروع شده وکارتی به او داده می شود تا داروها را از داروخانه بیمارستان دریافت کند.
پزشکان بخش سرپایی و آسایشگاهها موظف به مراقبت دقیق از بیماران هستند.
تاریخچه پزشکی شامل نتایج مراقبت مداوم آنها در پایگاه الکترونیکی داده ها (SIDA/TRAT)متمرکز در IPK وارد می شودمی شود.
کمیته های فنی بالینی حامی برنامه های ضدرتروویروسی در IPKو کمیسیون فنی و ملٌی ایدز مستقر شده است.
کار آنها تدوین راهنما و معیارهای انتخاب بالینی و،طرح نقشه درمانی برای شروع ART در بیماران است.
انتخاب نوع درمان به زودی بر عهده کارکنان مراکز درمانی گذاشته خواهد شد.
● جعبه۲
▪ تاریخچه درمان ARV در کوبا
ـ ۱۹۸۷ درمان تک دارویی با ZDV برای ایدز
ـ ۱۹۹۶ دولت کوبا برای هرزن وکودک اچ آی وی مثبت سالانه ۱۴۰۰۰ دلار بابت خرید ZDV و ۳TC و (ساکی‌ناویر)می‌پردازد.SQV
ـ مقادیر اندکی از داروی ZDVتولید می شود.
ـ «هارت»به عنوان درمان برتر ایدز معرفی می شود.
ـ اوایل ۲۰۰۱ داروهایZDVو DDIو D۴Tو۳TCو DDC و IDV در کشور تولیدشده و کاربردهای درمانی آن افزایش می یابد
ـ آوریل ۲۰۰۱ دستورالعمل ملی مداوا با داروهای ژنریک صادر ودرمان رسمی وبین المللی «هارت»آغاز می‌شود.
ـ ۲۰۰۳ پوشش «هارت» به صد در صد می رسد.
ـ تولید آزمایشگاهی NVPو NFVو ABCو EFV
● جعبه ۲
چک لیست مراقبت بیمار
ـ هر سه ماه یک بار:انجام آزمایش شامل شمارش تمام یاخته های خونی(CBC) LDH ، GPT ، GOT ، قند خون ،تجزیه ادرار، آزمونهای عملکرد کلیه،بیلی روبین،واندازه گیری یاخته های CD۴به منظور ارزیابی عوارض جانبی داروها ووضعیت بیمار.
ـ هر شش ماه یک بار یا هر زمان که متوجه کاهش تعداد یاخته های CD۴ شوند:روشهای اندازه گیری بار ویروس
ـ هر۴تا۸هفته:ویزیت پزشکی واندازه گیری وزن،ثبت نتایج آزمایشگاهی در پرونده بیمار
آزمایشهای پیچیده نظیر «بارویروسی»و اندازه گیری تعداد CD۴در IPKانجام می شود اما سایر آزمایشها درهمان بیمارستان استان و آسایشگاه قابل انجام است.
ـ LDH=lactic dihydrogenase;
ـ GPT=glutamic pyruvic transaminase;
ـ GOT=glutamic oxaloacetic transaminase
▪ منابع انسانی وظرفیت سازی
نظام مراقبت بهداشتی کوبا دارای سه سطح بوده وتامین کننده مراقبت بهداشتی فراگیر،رایگان و سهل الوصول برای همه شهروندان کوبایی است.
سطح اولیه مراقبت را پزشکان خانواده،سطح دوم را آسایشگاههای مراقبت از بیماران اچ آی وی مثبت و بیمارستان های استانی،و سطح سوم را موسسه های تحقیقاتی تشکیل می دهد.
کارکنان همه سطوح بهداشتی در پروتکل ملی ARTدرگیر هستند.
در هر استان حداقل چهار پزشک مسوول وجوددارد که با گروه مستقر در IPKدر ارتباط کاری تنگاتنگ هستند.ضمنا مسوولیت ثبت داده ها در پایگاه رایانه ای داده ها(SIDA/TRAT) نیز بر عهده این پزشکان است.
پزشکان شاغل در IPK،آسایشگاههای ایدز،بیمارستانهای شهری واستانی، همانند پزشکان خانواده وپرستاران،دارو تجویز کرده،بر نحوه درمان ARV نظارت کرده و بیماران را پیگیری می کنند.

برگردان:دکتر باقر کتابدار

منبع : پایگاه اطلاع‌رسانی فرهنگ توسعه