نگاهی به فلسفه طب

در طب نوین امروز نگرش تجربه‌گراییempircism و استفاده از روشهای آماری آزمون و خطا و کارآزمایی‌های double-blind (دوسویه کور) رویکردی علمی وعینی ایجاد کرده، که در پی‌آن موفقیتهای درمانی قابل قبولی به‌دست آمده است. ولی با تمام این پیشرفتها هنوز تعریف جامع و کاملی از بیماری disease و سلامت health ارایه نشده است.
سلامت و بیماری دو مفهومی هستند که نقش مهم و حیاتی در زندگی روزانه ما بازی می‌کنند. منابع عظیم مالی در تمام کشورها صرف مراقبتهای سلامتی و بهداشتی می‌شود. بسیاری از اشخاص بخش عظیمی از زمان خودشان را در پی‌یافتن رفتارها و روشهایی که اعتقاد دارند سلامتی آنها را افزایش می‌دهد و از بیماری دورشان می‌کند، اختصاص می‌دهند. موفقیتها‌ی پزشکی نیز برای بروز علاقه عمومی به مفاهیم سلامت و بیماری بسیار موثر بوده است.
بنابراین تحلیل مفهوم سلامت health ناخوشیillness و بیماریdisease یک عمل محض عقلانی و تامل فلسفی صرف نمی‌باشد، بلکه پیامدهای اقتصادی، اجتماعی و قانونی بسیاری دارد. این تامل فلسفی نسبت به سلامتی و بیماری اولین جرقه‌های تفکر فلسفی در حوزه علم پزشکی می‌باشد، که ریشه تاریخی و پیچیده‌ای تا عصر فلسفه یونان دارد. و در طول تاریخ متفکران و اندیشمندان را به خود مشغول داشته است. با غلبه تجربه‌گرایی در پزشکی و رسیدن به موفقیت‌های قابل‌توجه، پزشکان به این نتیجه رسیدند که می‌توانند به کار بالینی بپردازند، بدون آنکه مبادی طب را به چالش بخوانند. فلسفه طب philosophy of medicine که به‌طور کلاسیک و آکادمیک در۳۰ سال اخیر رشد چشمگیری داشته است، نگاهی از بیرون به علم پزشکی می‌باشد. و علم پزشکی را به منزله یک موجود خارجی مورد مطالعه و کاوش قرار می‌دهد. یعنی از چگونگی تولد و رشد علم طب، از ابزار و روش تحقیق در آن، از نوع تئوریهای آن، از تحولات علم پزشکی، از حوزه عمل پزشکی و مسائل اخلاقی در زمینه‌های درمان و تحقیقات پزشکی، سئوال می‌کند و به‌دنبال پاسخ می‌گردد.
در واقع فلسفه طب به مباحث «شناخت شناسی» epistemology، «هستی شناسانه» antology «ارزش‌شناسی»axiology ، «روش شناسی»methodology ، «منطق»logic که به نوعی با پزشکی مرتبط هستند می‌پردازد. شاید بتوان گفت مباحث ارزش شناسی به‌ویژه اخلاق پزشکی، قسمت مهمی از فلسفه طب را تشکیل می‌دهد که به‌دلیل نیازهای امروز جامعه ‌پزشکی به بحث‌های اخلاقی دیگر، شاخه‌های فلسفه طب را تحت تاثیر قرارداده است. فلسفه طب، مفاهیم تجربه‌گرایی empircism و واقع‌گرایی realism را در علم پزشکی بررسی کرده، و نگاه ما را به تعریف و روشهای کسب شناخت و درمان بیماری متحول می‌کند.
یکی از بزرگترین پیشگامان این عرصه و شاید بنیانگذار فلسفه طب مدرن، لودویک فلک ludwic fleck می‌باشد. او معتقد است که بیماری‌ها، مربوط به طبیعت اشیا نیستند بلکه با استفاده از روش تعلیمی و قراردادی و توسط پزشکان تعریف می‌شوند. از منظر او، تعریف بیماری اختیاری است و منحصراً برخاسته از نحوه تفکری است که با آن روش درمورد بیماری،اندیشه شده است. او این شیوه را تفکر جمعی thought - collective نام نهاد که اعضای یک مجموعه تفکر جمعی از طریق یک نحوه تفکر واحد با یکدگر در تعامل هستند. به نظر فلک، حقایق علمی به شیوه و نحوه تفکری بستگی دارند که متغیر بوده و بر حسب زمان و فرهنگ اجتماعی در حال تغییر است. واقعیت علمی وجود ندارد، بلکه تنها گسترش می‌یابد و می‌توان آن‌را به رشد و تعالی یک موجود زنده تشبیه کرد، که درآن هر جزء هماهنگ با یک کل (ارگانیسم زنده) درحال گسترش و رشد است.
او اولین کسی است که ایده نسبیت بیماری را کشف کرد.۱ هر نوع نظم و ساختار مفروضی که در علم طب به‌کار می‌رود، موجب خواهد شد که تعریف بیماری تغیر کند. یکی از بزرگترین معضلات پزشکی امروز این است که هرکدام از زیرشاخه‌های علم پزشکی(چه از حوزه علوم پایه و چه از حوزه بالینی) بیماری را و حتی یک بیماری خاص را از زاویه دید خود تعریف می‌کنند. به عنوان مثال، گلودرد معناهای متفاوتی برای پزشکان درمانگر، باکتری‌شناسان و اپیدمیولوژیستها دارد. ولی یک نکته مهم است که تمام این تعاریف درهمان (پارادایم) رایج پزشکی و با توجه به مفهوم biomedical (زیست‌ ـ پزشکی) می‌باشد، و از پارادایم‌های دیگر چیزی را به امانت نگرفته‌‌‌اند. اینکه پزشکی هنر ایجاد سلامتی و نگهداری آن می‌باشد یا یک علم است؟ و اینکه مفهوم سلامت و بیماری چیست؟ و نوع معرفتی که پزشکان برای تشخیص و درمان بیماریها به‌کار می‌برند چیست؟ نمونه‌ای از مباحث (هستی‌شناسانه) در فلسفه پزشکی می‌باشد. در حالی‌که سوالات (معرفت شناختی) در حوزه فلسفه طب، بر این اشاره دارد که، آیا بیماری واقعیتی مستقل از ذهن ما دارد؟ آیا بیماری عینی objective است یا ذهنی؟ کدام تعریف از بیماری بر دیگری برتری دارد؟ ملاکهای برتری یک تعریف بر تعریف دیگر چیست؟ فلسفه طب، نگاهی کل‌انگارانه نسبت به علم طب در پیش روی ما می‌گشاید. به‌این گونه که باید مسائل غیرتجربی را نیز در این حوزه دخالت دهیم و انسان را بیش از یک ارگانیسم بیولوژیک بدانیم و تاثیرات روانشناختی،جامعه شناختی را نیز در آن مدنظر قرار دهیم. این نکته یاد‌آور داستان زیبایی است که مولوی در دفتر چهارم مثنوی آورده است، داستان آن دباغ که در بازار عطاران به علت استشمام بوی خوش بی‌هوش می‌شود. چون او همواره با بوی «سرگین» و بوی ناخوش عجین بوده است:
آن یکی افتاد بی‌هوش و خمید چون‌که در بازار عطاران رسید
بوی عطرش زد ز عطاران راد تا بگردیدش سر و بر جا فتاد
آن یکی دستش همی مالید و سرو آن‌دگر کهگل همی‌ آورد تر
آن بخور عود و شکر زد به‌هم و آن دگر از پوششش می‌کرد کم
وآن‌ دگر نبضش که تا چون می‌جهد و آن‌ دگر بوی از دهانش می‌ستد
چون جعل گشتست از سرگین کشی از گلاب آید جعل را بی‌هوشی
سر به گوشش برد هم‌چون رازگو پس نهاد آن چیز بر بینی او
کو به کف سرگین سگ ساییده بود داروی مغز پلید، آن دیده بود
ساعتی شد مرد جنبیدن گرفت خلق گفتند این فسونی بد شگفت ۲
در واقع مولانا در این‌جا اشاره بر این دارد که باید در علت بی‌هوشی تنها از منظر بیولوژیکی، بیمار را نگاه نکنیم بلکه موارد دیگری از جمله نوع شخصیت، نوع کار و به‌طور کلی سایکوسوماتیک او را درنظر بگیریم.
رویکرد «هومنوتیکی» در علم طب، چشم انداز گسترده‌تری در برابر ما می‌گشاید و یکی از مباحث فلسفه طب می‌باشد. در فرایند هرمنوتیکی در پزشکی، بیمار یک ظاهر جسمانی دارد که در واقع صورت خارجی یک «حقیقت» نهفته و پوشیده است، که برای فهم او باید بیمار را به منزله یک «متن text » در نظر بگیریم و سپس به تغییر او بپردازیم. از منظر هرمنوتیکی ،بیماری، بخشی از یک کل مجموعه در نظر گرفته می‌شود و ابتدا خود «شخص» مطالعه و فهمیده می‌شود، و سپس به درمان شخص اقدام می‌شود. هرمنوتیک در پزشکی، یعنی نگاه کردن به بیمار از منظری بالاتر و نباید تنها به‌دنبال اصلاح کارکرد مختل ارگانها بود. بلکه باید کلیت بیمار را بهبود بخشید.از مباحث دیگری که درفلسفه طب به آن پرداخته می‌شود، ارتباط ذهن و جسم است.mind- body problem . این رابطه، مساله‌ای فلسفی است که از دیر باز ارباب اندیشه و خرد را به خود مشغول داشته است . و فلسفه ذهن‌‌philosophy of mind به‌طور اساسی به آن می‌پردازد. علم پزشکی هر دو حوزه مربوط به تن و روان را در بر‌می‌گیرد و فلسفه طب به رابطه میان این دو حوزه می‌پردازد، که چگونه حالت‌ها و فرایند‌های جسمانی و حالت‌های روانی بر هم تاثیر گذارند.
در این مقاله، استدلال برمبنای سیر علی بیماریها causal reasoningدر تفکر پزشکی را با بررسی علل ایجاد کننده بیماری زخم پپتیک peptic ulcer و نحوه درمانی آن از نگاه فلسفه طب بررسی می‌کنیم تا با نحوه تفکر فلسفی بیشتر آشنا شویم. بیماری «زخم پپتیک» در واقع در برگیرنده هم بیماری زخم دوازدهه و هم زخم معده است. از دیدگاه بالینی، این بیماری به صورت درد و سوزش ناحیه سردل که با گرسنگی تشدید و با غذا تعدیل می‌شود، تعریف می‌شود. امروزه براساس نتایج کارآزمایی‌های بالینی مشخص شده است که عامل اکثر موارد زخم پپتیک، نوعی باکتری به نام «هلیکوباکترپیلوری» و داروهای مسکن غیر‌استروئیدی می‌باشد، البته با کمی تفاوت در زخم معده و دوازدهه. با کشف این باکتری، نحوه درمان این بیماری نیز بر روی ریشه کنی این باکتری متمرکز شده است. قبل از کشف این باکتری تئوری غالب در درمان بیماری زخم پپتیک بر اساس نظریه «شوارتز» «نه اسید نه زخم» no ulcer no acid بود که به همین دلیل از داروهای کاهنده اسید معده مانند رانیتیدین و ... استفاده می‌شد. ولی در پزشکی امروز اصل اساسی درمان بر ریشه‌کنی این باکتری متمرکز شده است و داروهای کاهنده اسید، داروهای کمکی هستند. در کتاب «هاریسون» آمده است «هلیکوباکترپیلوری» باید در کسانی که بیماری زخم پپتیک دارند و براساس آزمونهای تشخیصی این باکتری در آنها یافت شده است، ریشه کن شود. این اصل همیشه صادق است و ربطی به زمان تظاهر، شدت علایم، وجود عوامل مخدوش کننده نظیر مصرف داروهای مسکن غیراستروئیدی ندارد.۳.
از منظر تجربه‌گرایی در اینجا دو سوال مطرح می‌شود :
۱) آیا h.piloryشرط لازم برای زخم پپتیک است؟ درحالیکه این‌گونه نیست، بسیاری از موارد زخم پپتیک به علل دیگری غیر از عفونت با .h.pilory مانند مصرف مسکن‌های غیراستروئیدی nsaids سندرم زولینجرالیسون و ..... می‌باشد و تنها ۳۰ تا ۶۰درصد موارد زخم معده و ۷۰ درصد موارد زخم دوازدهه همراه با h.pilory بوده‌اند.۴
۲)آیا h.pilory شرط کافی برای زخم پپتیک است؟ بازهم این‌گونه نیست، بسیاری از افراد از نظر این باکتری مثبت هستند در حالی که هیچگونه زخمی ندارند.تنها ۱۰ تا ۱۵درصد از افراد عفونی با این باکتری و به بیماری زخم پپتیک مبتلا می‌شوند.۵ ولی از منظر واقع گرایی، وقتی گفته می‌شود h.pilory علت زخم پپتیک است یعنی این باکتری از طریق مکانیسمهای خاصی به ایجاد این بیماری کمک می‌کند. از این دیدگاه ، این باکتری جزئی از مجموعه عللی است که باعث این بیماری می‌شود. در مجموعه علل موثرeffective causal complex، بعضی عوامل اثر مستقیم در بیماری‌زایی دارند و بعضی دیگر اثر مستقیم در ایجاد بیماری ندارند. در پزشکی در شناخت بیماری و پاتوفیزیولوژی آن، معمولا مجموعه‌ای از علل موثر شرح داده می‌شود. ولی در هنگام درمان، یک علت خاص بر پایه تحلیلهای آماری مبنا قرار می‌گیرد و در صورت عدم جواب به درمان، علل دیگر بررسی می‌شوند.
در حالیکه از منظر واقع‌گرایی از همان ابتدا باید این مجموعه علل مدنظر قرار گیرد، و به هنگام درمان نیز به تمامی آنها توجه شود. حال نکته اساسی این است که h.pilory با توجه به اینکه نه شرط لازم برای ایجاد بیماری و نه شرط کافی می‌باشد، چرا باز تمرکز اصلی درمان بر روی ریشه کنی آن می‌باشد؟ پزشکی مدرن در جواب آن می‌گوید چون نتایج آماری، موفقیت بالایی را به دنبال درمان آن نشان می‌دهند. چالش اصلی در فلسفه طب در اینجا بر روی آمار و احتمال و این‌که روشهای آماری تا چه اندازه می‌تواند قابل اعتماد باشد؟ و این‌که روش منطقی در تشخیص و بررسی بیماریها درپزشکی چگونه است؟ متمرکز می‌شود. از زاویه دیگر، هر شخصی که با درد ناحیه سرشکم که مشخصات بالینی این بیماری را نشان می‌دهد و در آندوسکوپی، h.pilory به عنوان عامل عفونت زا مشخص می‌شود، تحت درمان ۱۴ روزه بر علیه این باکتری قرار می‌گیرد.
آیا هر شخص دارای صفات ثابت و شغل یکسان و مشکلات اجتماعی و خانوادگی و ژنتیکی یکسانی با فرد دیگر است؟ اگر چه امکان این‌که برای هر شخصی، درمان خاصی مدنظر قرار گیرد وجودندارد. ولی باید با توجه به پاتوفیزیولوژی بیماری، مجموعه علل موثر همگام با هم برای درمان درنظر گرفته شود و شخص و نگاه او به بیماری و مشکلات او را نیز مدنظر قرار داد. اگر از زاویه دیگری نیز، نگاه علی به این بیماری را بررسی کنیم که رابطه علی بین این باکتری و زخم پپتیک از نوع کیفی است یا کمی؟ اگر این ارتباط از نوع کمی است، فقط نقش درمانی می‌توان برای آن در نظر گرفت ولی اگرنقش کیفی برای آن درنظر بگیریم یعنی این باکتری عاملی است که شرایط را برای عوامل دیگر مساعد می‌کند تا اثر بیماری‌زایی علل دیگر که مهمترین آن اسید معده است، به بروز برسد.
در این حالت می‌توانیم از آن به منظور پیشگیری استفاده کنیم.با توجه به این که در کشورهای درحال توسعه حدود ۸۰ درصد h.pilory بدون وجود زخم در افراد مثبت است، آیا در این حالت پیشگیری مناسب نیست؟ ولی در پزشکی امروز چنین چیزی توصیه نمی‌شود. پس در فرآیند بیماری زخم پپتیک هنوز نگاه علیتی واضحی مشخص نشده است و آیا اثر این باکتری اثری مستقیم است یا غیرمستقیم؟ یا هر دو اثر را باهم دارد؟ در نگاه ما نسبت به درمان مطمئناً تاثیرگذار است.
با تمام سخنان گفته شده، هنوز در زمینه درمان و حتی تعریف بیماری زخم پپتیک با تئوری‌های متعددی روبرو هستیم و همین‌طور که علم پیشرفت می‌کند، نگاه ما مرتباً متحول می‌شود، چون وابسته به تجربه، آزمون و خطا هستیم. ولی چون نگاه ما به تعریف بیماری همان نظریه زیست ـ پزشکی (biomedical ) است، نتوانستیم روابط علی را در همان محدوده به‌خوبی تفسیر کنیم.
همان‌گونه که تئوری غالب در بیماری زخم پپتیک تئوری «شوارتز» بود که می‌گفت «نه اسید، نه زخم». امروز تئوری غالب بر اساس وجود باکتری «هلیکوباکتر» است و ممکن است بعدها تئوری دیگری در این زمینه مطرح شود بدون این‌که ما حوزه تعریف بیماری را، حتی در زیرشاخه‌های علم پزشکی سامان ببخشیم و از پرداختن به یک علت خاص و گزینش تنها یک علت برای درمان اجتناب کنیم
فلسفه طب به ما می‌آموزد برای رهایی از این دور و تسلسل باید نگاه خود را به مفاهیمی که زیربنای علم پزشکی را تشکیل می‌دهند، تغییر دهیم و آن را بهینه سازیم.

پاورقی:
ludwik fleck:founder of the philosophy of modern medicine the canc.J.۵:۶:۳۰۴-۳۰۵.۱۹۹۲ ۱.
۲.مثنوی معنوی، تصحیح نیکلسون، دفتر۴، بیت۲۵۷به بعد
۳.H arrison s .principles of internal medicine.edition ۲۰۰۱ .volume۲ .page۱۶۵۷
۴. همان
۵. همان