یکشنبه, ۱۸ آذر, ۱۴۰۳ / 8 December, 2024
مجله ویستا
عوارض شکستگیهای گردن فمور در گروه سنی ۷۵-۶۵ سالة پس از درمان با اینترنال فیکسیشن
شكستگیهای گردن فمور یك مشكل عمده ویك شكستگی شایع در افراد مسن می‌باشد كه اغلب با عوارض مهم و ناتوان كننده همراه است. همچنین درمان این شكستگیها نیز به عنوان یك مشكل بغرنج می‌باشد، زیرا كه بعضی توصیه به اینترنال فیكسیشن این شكستگیها وحفظ سر نموده و بعضی نیز جایگزینی سر با پروتز را ترجیح می‌دهند.
به طور كلی در درمان این شكستگیها در سنینی بالای ۶۵ سال، دو نظریه كلی وجود دارد. عده‌ای توصیه به حفظ سر و اینترنال فیكسیشن شكستگی با چند عدد پیچ یا D.H.S می‌نمایند ومعتقدند اگر شكستگی بدون عارضه یونیون یابد. كارآیی بهتر و دامنه حركتی بیشتری خواهد داشت(۱). و عده‌ای نیز توصیه به جایگزینی اوّلیه سر استخوان ران با پروتز می‌نمایند و معتقدند راه‌اندازی بیمار سریعتر بوده و عوارضی چون جوش نخوردن، بدجوش خوردن یا نكروز آسپتیك رابه دنبال ندارد(۲). به هر حال در مواردی كه توصیه به حفظ سر استخوان فمور در سنین بالا می‌شود. در مورد محدودة سنی و نوع و چگونگی جابجایی شكستگی، اظهار نظر صریح دستور العمل استانداری وجود ندارد.
Robinson در مطالعة گسترده‌ای كه روی ۱۲۰ بیمار بین سنین ۸۵ - ۶۵ سال صورت داد، متذكر شد كه بیمارانی كه وضعیت فیزیولوژیك خوب و تراكم استخوانی مناسب در پروگزیمال فمور دارند، را می‌توان در این سنین با حفظ سر درمان نمود. (۳
Saito به این نتیجه رسید كه اگر فاصله مدیال قطعات بیش از ۲۰ میلی‌متر باشد، نباید در جهت حفظ سر تلاش نمود(۴). Meeteren نیز در مطالعه خود متذكر شد در شكستگیهای جابجایی كه جا اندازی بسته در آنها موفقیت‌آمیز نیست. به علت عوارض زیاد اینترنال فیكسیشن به صورت اوّلیه از همی آرتروپلاستی استفاده شود(۵).
در این مطالعه برآن شدیم رابطه بین عوارضی چون جوش نخوردن و آسپتیك نكروزیر را به دنبال اینترنال فیكسیشن شكستگیهای با جابجایی وبدون جابجایی بررسی نموده و ضمناً دامنه سنی را كه می‌توان در آن اینترنال فیكسیشن وحفظ سر را با نتایج خوب وعوارض كم به انجام رسانید، مشخص نماییم.
مواد و روشها
از آغاز نیمه دوم سال ۱۳۷۴ تا پایان نیمه دوم سال ۱۳۷۵، در یك مطالعه آینده‌نگر تعداد ۲۳ بیمار با سنین ۷۵-۶۵ سال، باشكستگی حاد داخلی كپسولی گردن فمور كه به بیمارستانهای عیسی بن مریم و آیت الله كاشانی مراجعه نموده بودند، انتخاب شدند وطی حداكثر فاصله زمانی ۴۸ ساعت، تحت عمل جراحی اینترنال فیكسیشن قرار گرفتند. بیماران، شامل: ۱۹ زن و ۴ مرد با متوسط سنی ۶۹ سال بودند. سن ۱۲ بیمار بین ۶۹-۶۵ سال و ۱۱ بیمار بین ۷۵-۷۰ سال بودند. از نظر طبقه‌بندی ۹ بیمار تیپ ۲ (شكستگی كامل بدون جابجایی)، ۹ بیمار تیپ ۳ (شكستگی كامل با جابجایی ناكامل) و ۵ مورد تیپ ۴ (شكستگی با جابجایی كامل) بودند. این طبقه‌بندی گاردن است(۶). از نظر كیفیت و تراكم استخوان، ۹ بیمار دچار استئوپوروز بودند كه توسط ایندكس Singh بررسی گردیدند(۶). طبق تعریف درجه ۳ یا كمتر نشان دهنده استئوپورز است.در مورد همه این بیماران، جا اندازی بسته و در صورت عدم موفقیت جااندازی باز انجام گرفته (۲ مورد ازبیماران) و بعد از كنترل با تلویزیون، فیكسیشن با ۴ عدد پپچ كنسلوس انجام می‌گرفت و پس از ۳ یا ۴ روز، بیمار از بیمارستان مرخص شده و آمبولیش به صورت non weight bearing و سپس وزن‌گذاری تدریجی پس از دوماه صورت می‌گرفت. بیمار از نظر كیفیت ریدكش و جوش‌خوردن شكستگی وعلایم نكروز آسپتیك انجام می‌شد. مدت زمان پیگیری بیماران ۵ تا ۳۱ ماه وبه طور متوسط ۲۱ ماه بود.
نتایج
در طی این تحقیق، یك مورد از بیماران طی چند ساعت اوّل و دو بیمار دیگر طی ۲۰ ماه پس از درمان درگذشتند و ۲۰ بیمار جهت پیگیری باقی ماندند كه ۱۶ نفر زن و ۴ نفر مرد بودند، در ۴ بیمار در یك ماه اوّل Failure of fixation ایجاد شد، هر چهار بیمار شكستگی تیپ ۳ یا ۴ داشتند و در ۳ مورد، سن بیمارانی بالای ۷۰ سال بود. جوش نخوردن در ۳ بیمار ایجاد شد كه ۲ نفر از آنها سن بیشتر از ۷۰ سال وشكستگی با جابجایی داشتند. نكروز آسپتیك در ۲ بیمار به وقوع پیوست. تا آخرین پیگیری، در مجموع ۱۴ شكستگی به یونیون منجر شد كه در ۱۲ مورد آنها عوارض دیررس ظاهر نشد. در هیچ یك از بیماران بالای ۷۰ سال، با شكستگی با جابجایی، یونیون بدون عارضه دیده نشد. بنابراین درصد بیمارانی كه دچار عارضه جوش نخوردن شدند، پانزده درصد و درصد آنها كه دچار نكروز آسپتیك شدند ده درصد بود.بحث
هدف از انجام این تحقیق، توزیع فراوانی عوارض جوش نخوردن ونكروز آسپتیك متعاقب شكستگیهای داخل كپسولی گردن فمور دربیماران گروه سنی ۷۵ - ۶۵ سال پس از اینترنال فیكسیشن است. علت انتخاب این گروه سنی، اختلاف نظر در مورد حفظ یا جایگزین نمودن سرفمور پس از شكستگیهای ناحیه گردن فمور دراین گروه بیماران است.
Hunter در یك مرور كلی بر منابع موجود درصد فراوانی نتایج كلینیكی جایگزینی سر با پروتز را نامطلوب گزارش كرد وریت بالایی از در رفتن پروتز عفونت، درد و مرگ و میر گزارش نمود كه این ارقام، برای موارد مشابهی كه اینترنال فیكسیشن شده بودند، به مراتب بالاتر بود(۷).
به طور كلی در صورتی كه اینترنال فیكسیشن به یونیون شكستگی منجر شود، نتایج كلینیكی چون رضایت بیمار ودامنه حركتی مفصل بهتر می‌باشد(۷). مقایسه فراوانی عوارض جوش نخوردن، نكروز آسپتیك در این تحقیق، با نتایج بدست آمده در مطالعات Hunter (۷) و AO ( Association Organization ) (۸) تفاوت معنی‌داری را نشان نمی‌دهد، امّا بررسی نتایج به تفكیك گروه سنی در شكستگیهای با جابجایی، نشان دهنده تفاوتهای چشمگیر بین دو گروه سنی ۶۹ - ۶۵ سال و ۷۵ - ۷۰ سال می‌باشد. اكثر مواردی كه منجر به نتایج نامطلوب شد، در گروه سنی ۷۵-۷۰ سال قرار دارند به گونه‌ای كه در این گروه سنی، هیچ شكستگی بدون ایجاد عارضه جوش نخورده و با وجود این كه تعداد بیماران این گروه فقط ۲۵ درصد كل بیماران را تشكیل می‌دهد، ۷۵ درصد موارد failure of fixation ، ۶۷ درصد موارد نان یونیون و ۵۰ درصد موارد نكروز آسپتیك ایجاد شده است. تجزیه و تحلیل عوامل موثر در ایجاد این عوارض چند نكته را روشن می‌سازد.
كامل یا ناكامل بودن جابجایی روی پیش‌آگهی درمان تأثیر گذارده به گونه‌ای كه پیش‌آگهی در موارد با جابجایی كامل بدتر خواهد بود؛ شدت استئوپوروز وكیفیت فیكساسیون نقش اساسی در پیش‌آگهی داشته واغلب موارد Failure of fixtion در گروه با استئوپوروز دیده می‌شود. سن بیماران نیز نقش تعیین‌كننده در انتخاب روش درمانی دارد به گونه‌ای كه در سنین بین ۷۰ تا ۷۵ سال به علت شیوع بالای عوارض، بهتر است از جایگزینی سر استخوان با پروتز استفاده گردد و در سنین بین ۷۰-۶۵ سال سعی نمود با اینترنال فیكسیشن سر را حفظ نمود.
بنابراین، انتخاب صحیح بیمار، بررسی دقیق كیفیت استخوان، جااندازی آناتومیك وكسب فیكساسیون محكم و تسریع در درمان، همه در ایجاد نتایج قابل قبول نقش دارند.
References
۱- David A. Richter J. Huffner T, Medial femoral neck fracture, femoral head preserving therapevtic concepts, Zentralbl Chir, ۱۲۰ (۱۱): ۸۴۱-۹; ۱۹۹۵.
۲- Wasikowski A. Korszynksi M. Gesich R. Kwiatkowski P, Moore hemiarthroplasty of the Hip for femoral neck fractures, Chir Narzadow Ruchu Orthopo pol, ۵۹(۱): ۱۵-۸; ۱۹۹۴.
۳- Robinson CM. Sara D, intracapsular Hip farctures. Results of management adopting a treatmcnt protocol, Clin Orthop, (۳۰۲): ۸۳-۹۱; ۱۹۹۴.
۴- Saito N. Miyasaka T. Torivmi H, Radiographic factors predicting nonunion of displaced intracapsvlar femorol neck fractures, Arch Orthop Trauma Surg, ۱۱۴(۴): ۱۸۳-۷; ۱۹۹۵.
۵- Van Meeteren MC. de Vries LS. Hammacher ER. Vander Werken C. Reasonably good results of Hansson&#۰۳۹;s pins in elderly patients with a medial femur neck fracture. Ned Tijdschr Geneeskd, ۱۴۰(۳۰): ۱۵۵۲-۷; ۱۹۹۶.
۶- Delee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood and Green&#۰۳۹;s Fractures in adults, Philadelphia: Lippincott, pp: ۱۶۵۹-۷۳۹; ۱۹۹۶.
۷- Hunter GA, A comparsion of the USA of internal fixation and prosthetic replacoment for fresh fractures of the neck of the femur, Br J Surg, ۵۶: ۲۲۹-۲۳۲; ۱۹۶۹.
۸- Kunxr EH. Lorz W. Bommaire F, Femoral neck fractures in adults: Joint sparing operations, J Results of an AO Collective study with ۳۲۸ patients, Unfallchirurg, ۹۸(۵): ۲۵۱-۸; ۱۹۹۵.
دكتر مهدی مطیفیفرد
استادیار گروه ارتوپدی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان
به طور كلی در درمان این شكستگیها در سنینی بالای ۶۵ سال، دو نظریه كلی وجود دارد. عده‌ای توصیه به حفظ سر و اینترنال فیكسیشن شكستگی با چند عدد پیچ یا D.H.S می‌نمایند ومعتقدند اگر شكستگی بدون عارضه یونیون یابد. كارآیی بهتر و دامنه حركتی بیشتری خواهد داشت(۱). و عده‌ای نیز توصیه به جایگزینی اوّلیه سر استخوان ران با پروتز می‌نمایند و معتقدند راه‌اندازی بیمار سریعتر بوده و عوارضی چون جوش نخوردن، بدجوش خوردن یا نكروز آسپتیك رابه دنبال ندارد(۲). به هر حال در مواردی كه توصیه به حفظ سر استخوان فمور در سنین بالا می‌شود. در مورد محدودة سنی و نوع و چگونگی جابجایی شكستگی، اظهار نظر صریح دستور العمل استانداری وجود ندارد.
Robinson در مطالعة گسترده‌ای كه روی ۱۲۰ بیمار بین سنین ۸۵ - ۶۵ سال صورت داد، متذكر شد كه بیمارانی كه وضعیت فیزیولوژیك خوب و تراكم استخوانی مناسب در پروگزیمال فمور دارند، را می‌توان در این سنین با حفظ سر درمان نمود. (۳
Saito به این نتیجه رسید كه اگر فاصله مدیال قطعات بیش از ۲۰ میلی‌متر باشد، نباید در جهت حفظ سر تلاش نمود(۴). Meeteren نیز در مطالعه خود متذكر شد در شكستگیهای جابجایی كه جا اندازی بسته در آنها موفقیت‌آمیز نیست. به علت عوارض زیاد اینترنال فیكسیشن به صورت اوّلیه از همی آرتروپلاستی استفاده شود(۵).
در این مطالعه برآن شدیم رابطه بین عوارضی چون جوش نخوردن و آسپتیك نكروزیر را به دنبال اینترنال فیكسیشن شكستگیهای با جابجایی وبدون جابجایی بررسی نموده و ضمناً دامنه سنی را كه می‌توان در آن اینترنال فیكسیشن وحفظ سر را با نتایج خوب وعوارض كم به انجام رسانید، مشخص نماییم.
مواد و روشها
از آغاز نیمه دوم سال ۱۳۷۴ تا پایان نیمه دوم سال ۱۳۷۵، در یك مطالعه آینده‌نگر تعداد ۲۳ بیمار با سنین ۷۵-۶۵ سال، باشكستگی حاد داخلی كپسولی گردن فمور كه به بیمارستانهای عیسی بن مریم و آیت الله كاشانی مراجعه نموده بودند، انتخاب شدند وطی حداكثر فاصله زمانی ۴۸ ساعت، تحت عمل جراحی اینترنال فیكسیشن قرار گرفتند. بیماران، شامل: ۱۹ زن و ۴ مرد با متوسط سنی ۶۹ سال بودند. سن ۱۲ بیمار بین ۶۹-۶۵ سال و ۱۱ بیمار بین ۷۵-۷۰ سال بودند. از نظر طبقه‌بندی ۹ بیمار تیپ ۲ (شكستگی كامل بدون جابجایی)، ۹ بیمار تیپ ۳ (شكستگی كامل با جابجایی ناكامل) و ۵ مورد تیپ ۴ (شكستگی با جابجایی كامل) بودند. این طبقه‌بندی گاردن است(۶). از نظر كیفیت و تراكم استخوان، ۹ بیمار دچار استئوپوروز بودند كه توسط ایندكس Singh بررسی گردیدند(۶). طبق تعریف درجه ۳ یا كمتر نشان دهنده استئوپورز است.در مورد همه این بیماران، جا اندازی بسته و در صورت عدم موفقیت جااندازی باز انجام گرفته (۲ مورد ازبیماران) و بعد از كنترل با تلویزیون، فیكسیشن با ۴ عدد پپچ كنسلوس انجام می‌گرفت و پس از ۳ یا ۴ روز، بیمار از بیمارستان مرخص شده و آمبولیش به صورت non weight bearing و سپس وزن‌گذاری تدریجی پس از دوماه صورت می‌گرفت. بیمار از نظر كیفیت ریدكش و جوش‌خوردن شكستگی وعلایم نكروز آسپتیك انجام می‌شد. مدت زمان پیگیری بیماران ۵ تا ۳۱ ماه وبه طور متوسط ۲۱ ماه بود.
نتایج
در طی این تحقیق، یك مورد از بیماران طی چند ساعت اوّل و دو بیمار دیگر طی ۲۰ ماه پس از درمان درگذشتند و ۲۰ بیمار جهت پیگیری باقی ماندند كه ۱۶ نفر زن و ۴ نفر مرد بودند، در ۴ بیمار در یك ماه اوّل Failure of fixation ایجاد شد، هر چهار بیمار شكستگی تیپ ۳ یا ۴ داشتند و در ۳ مورد، سن بیمارانی بالای ۷۰ سال بود. جوش نخوردن در ۳ بیمار ایجاد شد كه ۲ نفر از آنها سن بیشتر از ۷۰ سال وشكستگی با جابجایی داشتند. نكروز آسپتیك در ۲ بیمار به وقوع پیوست. تا آخرین پیگیری، در مجموع ۱۴ شكستگی به یونیون منجر شد كه در ۱۲ مورد آنها عوارض دیررس ظاهر نشد. در هیچ یك از بیماران بالای ۷۰ سال، با شكستگی با جابجایی، یونیون بدون عارضه دیده نشد. بنابراین درصد بیمارانی كه دچار عارضه جوش نخوردن شدند، پانزده درصد و درصد آنها كه دچار نكروز آسپتیك شدند ده درصد بود.بحث
هدف از انجام این تحقیق، توزیع فراوانی عوارض جوش نخوردن ونكروز آسپتیك متعاقب شكستگیهای داخل كپسولی گردن فمور دربیماران گروه سنی ۷۵ - ۶۵ سال پس از اینترنال فیكسیشن است. علت انتخاب این گروه سنی، اختلاف نظر در مورد حفظ یا جایگزین نمودن سرفمور پس از شكستگیهای ناحیه گردن فمور دراین گروه بیماران است.
Hunter در یك مرور كلی بر منابع موجود درصد فراوانی نتایج كلینیكی جایگزینی سر با پروتز را نامطلوب گزارش كرد وریت بالایی از در رفتن پروتز عفونت، درد و مرگ و میر گزارش نمود كه این ارقام، برای موارد مشابهی كه اینترنال فیكسیشن شده بودند، به مراتب بالاتر بود(۷).
به طور كلی در صورتی كه اینترنال فیكسیشن به یونیون شكستگی منجر شود، نتایج كلینیكی چون رضایت بیمار ودامنه حركتی مفصل بهتر می‌باشد(۷). مقایسه فراوانی عوارض جوش نخوردن، نكروز آسپتیك در این تحقیق، با نتایج بدست آمده در مطالعات Hunter (۷) و AO ( Association Organization ) (۸) تفاوت معنی‌داری را نشان نمی‌دهد، امّا بررسی نتایج به تفكیك گروه سنی در شكستگیهای با جابجایی، نشان دهنده تفاوتهای چشمگیر بین دو گروه سنی ۶۹ - ۶۵ سال و ۷۵ - ۷۰ سال می‌باشد. اكثر مواردی كه منجر به نتایج نامطلوب شد، در گروه سنی ۷۵-۷۰ سال قرار دارند به گونه‌ای كه در این گروه سنی، هیچ شكستگی بدون ایجاد عارضه جوش نخورده و با وجود این كه تعداد بیماران این گروه فقط ۲۵ درصد كل بیماران را تشكیل می‌دهد، ۷۵ درصد موارد failure of fixation ، ۶۷ درصد موارد نان یونیون و ۵۰ درصد موارد نكروز آسپتیك ایجاد شده است. تجزیه و تحلیل عوامل موثر در ایجاد این عوارض چند نكته را روشن می‌سازد.
كامل یا ناكامل بودن جابجایی روی پیش‌آگهی درمان تأثیر گذارده به گونه‌ای كه پیش‌آگهی در موارد با جابجایی كامل بدتر خواهد بود؛ شدت استئوپوروز وكیفیت فیكساسیون نقش اساسی در پیش‌آگهی داشته واغلب موارد Failure of fixtion در گروه با استئوپوروز دیده می‌شود. سن بیماران نیز نقش تعیین‌كننده در انتخاب روش درمانی دارد به گونه‌ای كه در سنین بین ۷۰ تا ۷۵ سال به علت شیوع بالای عوارض، بهتر است از جایگزینی سر استخوان با پروتز استفاده گردد و در سنین بین ۷۰-۶۵ سال سعی نمود با اینترنال فیكسیشن سر را حفظ نمود.
بنابراین، انتخاب صحیح بیمار، بررسی دقیق كیفیت استخوان، جااندازی آناتومیك وكسب فیكساسیون محكم و تسریع در درمان، همه در ایجاد نتایج قابل قبول نقش دارند.
References
۱- David A. Richter J. Huffner T, Medial femoral neck fracture, femoral head preserving therapevtic concepts, Zentralbl Chir, ۱۲۰ (۱۱): ۸۴۱-۹; ۱۹۹۵.
۲- Wasikowski A. Korszynksi M. Gesich R. Kwiatkowski P, Moore hemiarthroplasty of the Hip for femoral neck fractures, Chir Narzadow Ruchu Orthopo pol, ۵۹(۱): ۱۵-۸; ۱۹۹۴.
۳- Robinson CM. Sara D, intracapsular Hip farctures. Results of management adopting a treatmcnt protocol, Clin Orthop, (۳۰۲): ۸۳-۹۱; ۱۹۹۴.
۴- Saito N. Miyasaka T. Torivmi H, Radiographic factors predicting nonunion of displaced intracapsvlar femorol neck fractures, Arch Orthop Trauma Surg, ۱۱۴(۴): ۱۸۳-۷; ۱۹۹۵.
۵- Van Meeteren MC. de Vries LS. Hammacher ER. Vander Werken C. Reasonably good results of Hansson&#۰۳۹;s pins in elderly patients with a medial femur neck fracture. Ned Tijdschr Geneeskd, ۱۴۰(۳۰): ۱۵۵۲-۷; ۱۹۹۶.
۶- Delee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood and Green&#۰۳۹;s Fractures in adults, Philadelphia: Lippincott, pp: ۱۶۵۹-۷۳۹; ۱۹۹۶.
۷- Hunter GA, A comparsion of the USA of internal fixation and prosthetic replacoment for fresh fractures of the neck of the femur, Br J Surg, ۵۶: ۲۲۹-۲۳۲; ۱۹۶۹.
۸- Kunxr EH. Lorz W. Bommaire F, Femoral neck fractures in adults: Joint sparing operations, J Results of an AO Collective study with ۳۲۸ patients, Unfallchirurg, ۹۸(۵): ۲۵۱-۸; ۱۹۹۵.
دكتر مهدی مطیفیفرد
استادیار گروه ارتوپدی دانشكده پزشكی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی - درمانی استان اصفهان
منبع : روزنامه جوان
ایران مسعود پزشکیان دولت چهاردهم پزشکیان مجلس شورای اسلامی محمدرضا عارف دولت مجلس کابینه دولت چهاردهم اسماعیل هنیه کابینه پزشکیان محمدجواد ظریف
پیاده روی اربعین تهران عراق پلیس تصادف هواشناسی شهرداری تهران سرقت بازنشستگان قتل آموزش و پرورش دستگیری
ایران خودرو خودرو وام قیمت طلا قیمت دلار قیمت خودرو بانک مرکزی برق بازار خودرو بورس بازار سرمایه قیمت سکه
میراث فرهنگی میدان آزادی سینما رهبر انقلاب بیتا فرهی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی سینمای ایران تلویزیون کتاب تئاتر موسیقی
وزارت علوم تحقیقات و فناوری آزمون
رژیم صهیونیستی غزه روسیه حماس آمریکا فلسطین جنگ غزه اوکراین حزب الله لبنان دونالد ترامپ طوفان الاقصی ترکیه
پرسپولیس فوتبال ذوب آهن لیگ برتر استقلال لیگ برتر ایران المپیک المپیک 2024 پاریس رئال مادرید لیگ برتر فوتبال ایران مهدی تاج باشگاه پرسپولیس
هوش مصنوعی فناوری سامسونگ ایلان ماسک گوگل تلگرام گوشی ستار هاشمی مریخ روزنامه
فشار خون آلزایمر رژیم غذایی مغز دیابت چاقی افسردگی سلامت پوست