تاثیر وضعیت قرار گرفتن مادر در مرحله فعال زایمان بر طول مدت زایمان

● مقدمه:
زایمان یک جریان دینامیکی است که به موجب آن انقباض های رحمی‌به طور منظم شدت و زمان آن افزایش و باعث پیشرفت دیلاتاسیون و افاسمان و نزول جنین از کانال زایمان می‌شود (۱).
استفاده از روش هایی که بتواند الگوی انقباض های رحمی‌را نظم بخشیده و به تسریع لیبر کمک کند همیشه مــد نظر بـــوده است. یکی از این روش ها استفــاده از پوزیشن‌های مختلف در طی لیبر و زایمان می‌باشد. اغلب مادران در طی لیبـر در پوزیشــن خوابیــده به پهلو قرار می‌گیرند که غیر از موارد خاص پزشکی و مامایی که استراحت مادر در بستر لازم است، فایده اثبات شده دیگری ندارد (۱).
توصیه به استراحت یا تحرک در لیبر در طول زمان دستخوش تغییر شده و هر از چند گاهی یکی از اقدامات توصیه می‌شود. طرفداران قدم زدن در لیبر گزارش کرده‌اند که این کار مدت زمان لیبر را کوتاه می¬کند، نیاز به تقویت با اکسی توسین و نیاز به بی حسی را کاهش می‌دهـــد و سبب کاهش زایمان‌های واژینال ابـزاری
می‌شود (۱،۲).
Simkin و Bolding معتقدند قدم زدن در لیبر و پوزیشن های آزاد نیاز به تجویز مسکن ها در لیبر را کاهش می‌دهد (۳). Melzack و همکاران در تحقیق خود نشان دادند که شدت درد در لیبر در پوزیشن های عمودی کمتر از پوزیشن های افقی می باشد و زنان در این پوزیشن ها احساس راحتی بیشتری می‌کنند (۴).
انقباضات رحم در حالت خوابیده به پشت در مقایسه با حالت خوابیده به پهلو تعداد بیشتر اما شدت کمتری دارند (۱). Molina و همکاران گزارش نمودند که تعداد و شدت انقباضات با ایستادن افزایش می‌یابد (۵). هیچ‌گونه مدرک قطعی در این مورد که وضعیت ایستاده یا راه رفتن مادر می‌تواند سبب بهبود لیبر شود وجود ندارد. کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا (۲۰۰۳) بیان می‌دارد که راه رفتن در طی لیبر مضر نیست و تحرک ممکن است راحتی بیشتری را برای مادر ایجاد کند (۱).
Bloom و همکاران در یک کار آزمایی تصادفی بر روی ۱۰۰۰ زن در خصوص تاثیر پوزیشن های مختلف در لیبر بر طول مدت زایمان به این نتیجه رسیدند که قدم زدن در لیبر سبب تشدید یا اختلال لیبر فعال نمی‌شود و زیان آور نیست (۶). Storton نیز معتقد است آزادی حرکت و قدم زدن در لیبر برای زنان مضر نمی باشد (۷).
در انتخاب پوزیشن مناسب در لیبر، یکی از مهمترین نکات تمایل مادر به انتخاب یکی از وضعیت‌های پیشنهادی می‌باشد و تا آنجایی که امکان دارد باید مادر در پوزیشنی قرار گیرد که احساس راحتی بیشتری نماید (۸).
تغییر پوزیشن و حرکت در لیبر باعث احساس راحتی بیشتر، افزایش احتمال زایمان واژینال می¬شود. چون در این پوزیشن ها عضلات رحم بهتر کار می کند و تغیر مکرر پوزیشن در لیبر باعث می شود که جنیــن با کانال زایمان بهتر تطابق پیدا کند (۹).
افزایش ســرعت مرحله لیبــر از طــریق پوزیشن فعال مادر، علاوه بر رهایی مادر از دردی جانکاه و کاهش احساس خستگی پرسنل شاغل در زایشگاه، مواردی مانند بهبود نتایج زایمان، آپگار بالاتر، تسریع زایمان، کاهش عوارض و عفونت های مادری و جنینی نیز بدست خواهد آمد. همچنین مادرانی که در طی لیبر پوزیشن فعال را انتخاب می‌نمایند احساس راحتی بیشتری نموده و زمانی که دچار اختلال در پیشرفت لیبر می‌شوند اختلال تا حدودی با اعمال پوزیشن فعال رفع می‌گردد (۱۰).
این مطالعه با هدف تعیین تاثیر وضعیت قرار گرفتن مادر در مرحله فعال زایمان بر طول مدت زایمان و آپگار نوزادان در خانم های بستری در زایشگاه امام خمینی شهرستان فلاورجان انجام گرفت.
● روش‌ بررسی:
این پژوهش بصورت کارآزمایی بالینی، ۴ گروهی و تک مرحله ای طراحی شد. جامعه مورد مطالعه را کلیه زنان بارداری که برای انجام زایمان طبیعی به زایشگاه بیمارستان امام خمینی فلاورجان مراجعه کرده و بستری شده بودند، تشکیل داد. طول مدت نمونه گیری از خرداد ماه ۸۲ تا زمانی که ۲۰۰ نمونه مطالعه تکمیل گردید در نظر گرفته شد که حدود ۸ ماه به طول انجامید.
معیارهای ورود به مطالعه شامل: حاملگی ترم، یک قلویی، پرزانتاسیون سفالیک بدون ممنوعیت برای زایمان واژینال و بدون عدم تطابق قطعی سر جنین با لگن مادر و دیلاتاسیون ۴ سانتی‌متر بود.
در صورت پارگی کیسه آب، وزن جنین کمتر از ۵/۲ کیلوگرم، قرار عرضی یا پرزانتاسیون بریچ، دارو درمانی در مادر که باعث گیجی یا خواب آلودگی مادر می‌شود، لیبر سریع، اواخر مرحله فعال در زنان مولتی پار و مرحله دوم لیبر در زنان پرایمی‌پار، وقتی به علل پزشکی یا مامایی مادر باید در تخت استراحت کند یا بدون حرکت بماند (تحریک زایمانی، دکولمان و پرویا) CPD (Cephalo pelvic disproportion)قطعی، پره مچوریتی که می‌تواند روی وزن و اندازه جنین تاثیر بگذارد و طول مدت زمان فاز فعال را تغییر دهد، مادر از پژوهش خارج می شد.
روش نمونه گیری در دسترس و بر اساس ترتیب ورود زنان و در صورت دارا بودن شرایط ورود به پژوهش بصورت تصادفی با قرعه کشی پوزیشنی پیشنهاد می‌شد. در صورتی که مادر مایل به انتخاب آن پوزیشن نبود از وی خواسته می شد که پوزیشن دیگری را به تصادف انتخاب کند، ولی اگر مادر به اصرار
می خواست در پوزیشن خاص یا انتخابی خودش باقی بماند از پژوهش خارج می‌شد.
به ترتیب ذکر شده تعداد ۲۰۰ نمونه انتخاب و در چهار گروه در حرکت، نشسته، خوابیده به پهلو و آزاد که در هر گروه ۵۰ نفر در نظر گرفته شد، قرار گرفتند.
منظور از گروه "در حرکت" مادرانی بودند که وضعیت راه رفتن (قدم زدن) را در لیبر انتخاب و گروه آزاد مادرانی بودند که بطور داوطلبانه ترکیبی از سه وضعیت خوابیده به پهلو، نشسته و در حرکت را انتخاب کرده بودند.
ابزار جمع آوری داده‌ها پرسشنامه بود که به روش مصاحبه و مشاهده تکمیل گردید. پرسشنامه از چندین بخش شامل اطلاعات دموگرافیک، طول مدت مرحله اول و دوم زایمان، آپگار نوزاد و نوع زایمان تشکیل شده بود که در صورت لزوم و جهت اطمینان بیشتر مشاهدات با اطلاعات موجود در پرونده مراقبت های
پره ناتال تطبیق داده می‌شد.
از ابتدای ورود مطالعه از مادران خواسته می‌شد که زمان بین دیلاتاسیون ۱۰-۴ سانتی متر در پوزیشن تعیین شده قرار گیرند. لازم به ذکر است که آنالیز آماری فقط روی نمونه‌هایی انجام می‌شد که بیش از دو
ساعت در پوزیشن خواسته شده قرار گرفته باشند.
نیاز مادر به بی حسی یا بی دردی حین زایمان، نیاز به فور سپس یا واکیوم، وجود CPD نسبی (منظور از CPD نسبی طولانی شدن لیبر بیش از ۸ ساعت در زنان پرایمی و بیشتر از ۵ ساعت در زنان مولتی پار با معاینه واژینال توسط پرسشگر، مامای بخش و تایید پزشک متخصص زنان مبنی بر وجود CPD نسبی بوده است (۱۱) ). با تایید پزشک متخصص، نیاز به اپی در برگه پرسشنامه ثبت می‌گردید.
داده‌های پژوهش با استفاده از آزمون‌های کای دو و آنالیز واریانس تجزیه و تحلیل گردید.
● بحث:
با توجه به یافته‌های پژوهش به نظر می‌رسد وضعیت های غیر از خوابیده به پهلو در طی لیبر (نشسته، در حرکت، آزاد) بتواند طول فاز فعال زایمان را بطور موثری کوتاه تر نماید در پژوهش حاضر طول متوسط مرحله فعال زایمان در گروه خوابیده به پهلو بالغ بر یکساعت بیشتر از میانگین طول مدت مرحله فعال زایمان در ســـه گروه دیگر بـود، که با نتایج حاصل از پژوهش Flynn و همکاران همخوانی دارد (۳)، اما مغایر با نتایج حاصل از تحقیق MaCmanus و Calder (۲) و Souza و همکاران (۱۳) می‌باشد. دل آرام و فروزنده نیز در تحقیق خود نشان دادند که طول مدت مرحله فعال زایمان در پوزیشن های عمودی کمتر از پوزیشن خوابیده به پهلو می باشد (۱۴).
در گروه خوابیده به پهلو فقط ۲/۱۸ درصد زنان شکم اول طول مرحله فعال کمتر از ۳ ساعت داشته اند، در حالی که ۸/۷۰ درصد زنان شکم اول ‌گروه در حرکت طول فاز فعال کمتر از ۳ ساعت داشته اند. از آنجایی که آزمون‌های آماری نیز اختلاف معنی داری را در این زمینه مطرح کرده است شاید به این علت بوده که زنان گروه در حرکت فعال ترین زنان طی لیبر در ۴ گروه تحقیق بوده اند. در پوزیشن های عمودی عضلات رحم بهتر کار می‌کند (۹،۳) و طول مدت فاز حداکثر شیب در پوزیشن های عمودی کمتر از پوزیشن‌های خوابیده می باشد و پیشرفت انقباضات رحمی نیز بهتر صورت می گیرد (۱۵).
در زنان مولتی پار نیز فقط ۴/۲۱ درصد زنان گروه خوابیده به پهلو طول مرحله فعال کمتر از ۳ ساعت داشته اند، در حالی که در سه گروه دیگر این رقم بسیار بالا بود.
Barclay و McDonald نیز اختلاف معنی داری بین طول مدت مرحله اول زایمان در زنان خوابیده به پهلو در لیبر و وضعیت راه رفتن در حین لیبر در زنان پرایمی‌پار و مولتی پار گزارش کرده اند (۱۶).
بر اساس نتایج این مطالعه وضعیت فعال مادران در طی لیبر آپگار دقیقه پنجم نوزادان را نیز بهبود می‌بخشد که با نتایج تحقیق Flynn و همکاران و Carbonne و همکاران همخوانی دارد (۱۷،۲) این امر می‌تواند بهبود وضعیت نوزاد را در مادرانی که در لیبر در وضعیت فعال تری قرار داشته‌اند را مطرح نماید. علت بهبود نمره آپگار در پوزیشن های غیر خوابیده می¬تواند افزایش میزان اشباع اکسیژن خون جنین در پوزیشن¬های عمودی باشد. Carbonne و همکاران در تحقیق خود نشان داد که میزان اشباع اکسیژن جنین در پوزیشن خوابیده کمتر از پوزیشن های عمودی می باشد (۱۷). اما نتایج تحقیق دل آرام و فروزنده (۱۴)، MaCmanus و Calder (۱۲)، Souza و همکاران (۱۳) نشان دادند که پوزیشن‌ مادر در طی لیبر تاثیری روی وضعیت نوزاد و نمره آپگار ندارد.
همچنین وضعیت قـرار گرفتن مادر در لیبر طول فاز فعال زنان مبتلا به CPD نسبی را به طور موثری بهبود می‌بخشد، از بین زنانی که در ابتدای پذیرش CPD نسبی در آنها تشخیص داده شده بود، ۷۵ درصد در گروه نشسته، ۵/۷۱ درصد در گروه در حرکت و ۶/۶۶ درصد در گروه آزاد طول مرحله فعال کمتر از ۳ ساعت را تجربه کردند، در حالی که در گروه خوابیده به پهلو همه زنان مبتلا به CPD نسبی طول فاز فعال بیشتر از ۳ ساعت را تجربه کردند، این نتایج موافق نتایج حاصل از تحقیق Sarac و Talkman می‌باشد (۱۸). پوزیشن های عمودی باعث می شود که تحت تاثیر نیروی جاذبه جنین به راحتی به سمت پایین حرکت کند و همچنین تغیر مکرر پوزیشن در لیبر باعث می شود که جنین با کانال زایمان بهتر تطابق پیدا کند.
زایمان سزارین در گروه خوابیده به پهلو بیشتر از گروه هـای نشستـه، در حرکت و آزاد بــود.Shilling و
همکاران در تحقیق خود نشان داد که زنانی که حداقل نیمی از فاز فعال زایمان خود را در پوزیشن حرکت طی کرده اند، شانس زایمان با فورسپس، واکیوم و سزارین در آنها کاهش می یابد (۹). دلیل کاهش میزان سزارین در پوزیشن‌های عمودی و فعال می¬تواند بهبود انقباضات رحمی و نزول جنین و پیشرفت سریع تر لیبر باشد.
نتایج پژوهش نشان داد که در گروه های غیر خوابیده به پهلو میزان زایمان طبیعی افزایش، طول فاز فعال زایمان کاهش و نمره آپگار نوزادان بهبود می یابد، علاوه بر این وضعیت غیر خوابیده به پهلو آزادی و راحتی بیشتری برای مادر فراهم و از طریق کاهش درد زایمان و تسهیل پیشرفت انقباض های رحمی نیاز مادر به مسکن و بی حسی در طـــی لیبر را کاهش می دهد. لذا تغییـــر وضعیت مادر در لیبـــر و قرار گرفتن در وضعیت های فعال و غیر از خوابیده در جریان زایمان می‌تواند به عنوان آموزش های لازم زایمان قلمداد شود و پیشنهاد می گردد توسط پزشکان و ماماها و مراقبین بهداشتی به مادران باردار آموزش داده شود.
● نتیجه گیری:
با توجه به یافته های این پژوهش، پوزیشن های عمودی در لیبر می تواند از طریق تسهیل پیشرفت انقباض های رحمی و کاهش طول مدت فاز فعال زایمان، آسایش و راحتی بیشتری برای مادر فراهم کند و نیاز مادر به مسکن های مخدر در لیبر را کاهش دهد.

میترا ریحانی
شمیلا مشرف
روشنک حسن زهرایی
منابع:
۱. Cunnigham F Gary. Kenneth j leveno. Williams obstetrics. Translated to Persian by: Ghazi Jahani B. Tehran: Golban Pub. ۲۰۰۱; ۳۷۵, ۵۸۷.
۲. Flynn AM, Kelly J, Hollins G, Lynch PF. Ambulation in labor. Br Med J. ۱۹۸۷ Aug; ۲(۶۱۳۷): ۵۹۱-۳.
۳. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Women’s Health. ۲۰۰۴ Nov-Dec; ۴۹(۶): ۴۸۹-۵۰۴.
۴. Melzack R, Belanger E, Lacroix R. Labor pain: effect of maternal position on front and back pain. J Pain Symptom Manage. ۱۹۹۱ Nov; ۶(۸): ۴۷۶-۸۰.
۵. Molina FJ, Sola PA, Lopez E, Pires C. Pain in the first stage of labor: relationship with the patient&#۰۳۹;s position. J Pain Symptom Manage. ۱۹۹۷ Feb; ۱۳(۲): ۹۸-۱۰۳.
۶. Bloom SL, Mcntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, Leveno KJ. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med. ۱۹۹۸ Jul; ۳۳۹(۲): ۷۶-۹.
۷. Storton S. Step ۴: Provides the birthing woman with freedom of movement to walk, move and assume positions of her choice: the coalition for improving maternity services: J Perinat Educ. ۲۰۰۷ Winter; ۱۶(Suppl ۱): ۲۵S-۷S.
۸. Leonard D, Lowdermilk DL, Perry SE, Bobak IM. Maternity and women&#۰۳۹;s health care. ۸th ed. St. Louis: Mosby. ۲۰۰۳. p: ۵۷۳.
۹. Shilling T, Romano AM, Difranco JT. Care practice freedom of movement throughout labor. J Perinat Educ. ۲۰۰۷ Summer; ۱۶(۳): ۲۱-۴.
۱۰. Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric & gynecology. Translated to Persian by: Ghotbi N, Vaziri A. ۲nd ed. Tehran: Teimorzadeh Pub. ۲۰۰۰; ۲۷۷.
۱۱. Gharehkhani P, Sadatian SA. Cardinal manifestations and management of diseases obstetilics. ۱sr ed. Tehran: Noordanesh Pub. ۲۰۰۵; ۱۸۲.
۱۲. MaCmanus TJ, Calder AA. Upright posture and the efficiency of labour. Lancet. ۱۹۷۸ Jan; ۱(۸۰۵۵): ۷۲-۴.
۱۳. Souza JP, Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Maternal position during the first stage of labor: a systematic review. Reprod Health. ۲۰۰۶ Nov; ۳: ۱۰.
۱۴. Delaram M, Foruzandeh N. [Effect of position during labor on the length of labor and apgar score of infants. Shahrekord Univ Med Sci J. ۲۰۰۳; ۱(۱۵): ۱۰-۱۵.Persian].
۱۵. Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labor, and comfort. Appl Nurs Res. ۱۹۹۰ Feb; ۳(۱): ۷-۱۳.
۱۶. Barclay LM, McDonald P. Walking in labor. Newsealand J Obstat Gynecol. ۲۰۰۰; ۳۴(۱): ۱-۷.
۱۷. Carbonne B, Benachi A, Levaque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. Obstet Gynecol. ۱۹۹۶ Nov; ۸۸(۵): ۷۹۷-۸۰۰.
۱۸. Sarac PT, Talkman MA. CPD and mothers position in second stage of labor. MCN. Am J Matern Child Nurs. ۱۹۹۸; ۱۶(S): ۲۵۰-۴.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد