راه هزار بار رفته

آشفته بازار بیمه درمان کشور و به قولی بیمه سلامت کشور، هر از چند گاهی در معرض بلاتکلیفی های تئوریک قرار می‌گیرد، هر از چند گاهی تغییری و آزمونی و باز آزمودن راه هزار بار رفته. روزگاری بحث برسر بیمه درمان همگانی بود؛ آن تصمیم‌گیری‌های شتابزده درباره بیمه همگانی خدمات درمانی و همان قانونی که اهل حقوق هنوز هم در تفسیر آن مانده‌اند. از بیمه شهرنشینان که فارغ شدیم، بحث بیمه اجتماعی روستاییان بود و باز هم بی‌توجهی عملکردی به قانون بیمه همگانی خدمات درمانی که از نظر ماهیت، برای پوشش اقشار آسیب‌پذیر و روستاییان نوشته شده بود و به تنها چیزی که نرسید، همان پوشش بیمه‌ای این دو گروه بود. بحث بر سر حمایت‌های اجتماعی نیست، چرا که به نظر مولف، با وجود اشکالات موجود در هدفمند‌سازی یارانه‌ها، حرکتی در خور تقدیر است.
بحث جدید مطرح شده در کشور، یکپارچه‌سازی بیمه‌های درمانی است. تصمیمی‌ که اگر درست اتخاذ نشود، می‌تواند عواقبی به قیمت از دست دادن همین سیستم بیمه‌ای ناقص موجود در کشور در پی داشته باشد. انتظار داریم که برای تولیت درست نظام بیمه‌ای کشور، حال که ساختار بیمه‌ای موجود تشکیل شده و فرهنگ عمومی‌بیمه‌ها را پذیرفته است، اقدامی ‌صورت پذیرد که پاسخگوی محورهای برنامه و هدف‌گیری فقرا باشد؛ موضوعی که به صراحت در قانون برنامه چهارم توسعه کشور در قالب کاهش پرداخت از جیب بیماران و مشارکت مالی عادلانه مردم در هزینه‌های سلامت مشخص شده است.
● رویکردهای‌ موجود بیمه
وضعیت موجود در بیمه‌های درمانی کشور، وضعیت در هم پیچیده‌ای است که ترکیبی از بیمه‌های اجتماعی سلامت، بیمه‌های درمانی، بیمه‌های مبتنی بر جامعه و حمایت‌های اجتماعی در قالب بسته‌های خدماتی است:
موضوعی که در سازمان تامین اجتماعی با پوشش بیمه‌ای اجباری مبتنی بر شغل، با مشارکت کارفرما و بیمه‌شده و مبتنی بر مشارکت در پرداخت حق بیمه، تعریف شده است، توانسته وضعیت با ثباتی را برای گروه‌های کارگری و مشاغل آزاد فراهم کند. رویکرد موجود در این صندوق بیمه‌ای، رویکرد بیمه‌های اجتماعی سلامت است؛ چرا که موضوعاتی مانند اصل همبستگی اجتماعی، اصل بین نسلی بودن صندوق (در بعد اجتماعی و درمانی)، اصل مالیات‌های متقاطع (در بعد درمانی) را در خود جای داده است. در سازمان بیمه خدمات درمانی، رویکردی انتخابی برای اکثریت بیمه‌شدگان وجود دارد که مبتنی بر بودجه‌های دولتی در قالب سرانه است و با روش‌های گوناگون در پوشش جمعیت (از پوشش مبتنی بر شغل در صندوق کارکنان دولت تا پوشش مبتنی بر اقامت در روستاییان و نیز پوشش مبتنی بر وضعیت اجتماعی در صندوق سایر اقشار و رویکرد رها شده در صندوق خویش‌فرمایان) ادامه پیدا می‌کند. پوشش بیمه‌ای موجود در این سازمان، باوجود شرایط خاصی در صندوق کارکنان دولت و تا حدودی سایر اقشار، پوشش بیمه‌های اجتماعی سلامت نیست و پرواضح است که مزایای این پوشش را ندارد. وضعیت موجود در این سازمان به خاطر وابستگی به دولت، بحث استمرار و ثبات پوشش‌ها را متزلزل ساخته است.در کمیته امداد حضرت امام خمینی(ره)، سازمان بهزیستی و صندوق خویش‌فرمایان بستری شهری، رویکرد موجود، رویکرد بیمه‌ای نیست و از نظر تئوری بیشتر با پوشش‌های حمایتی و در قالب سیستم محافظتی اجتماعی سازگار است و بدون قضاوت درباره درست یا نادرست بودن برنامه‌های اجرایی در این سازمان‌ها، پوشش بیمه‌ای نیست و در جای خود قابل بحث است.
وضعیت موجود در سازمان‌هایی چون شرکت نفت، شهرداری و... به نوعی پوشش بیمه اجتماعی سلامت در ابعاد محدود و قشری است. در این سازمان‌ها مشارکت کارگران و کارفرما به گونه‌ای است که بیشتر متوجه مشارکت کارفرماست و به طور علنی مشارکت بیمه‌شدگان (یا مستخدمان) کمتر است و در واقع ارایه خدمات بیشتر به افراد، برای دریافت خدمات بهتر از آنهاست. البته شرایط موجود در این صندوق‌های منفک به گونه‌ای است که بدون مداخله دولت و با توجه به گروه‌هایی که تحت پوشش این صندوق‌ها هستند، می‌توانند به فعالیت خود ادامه دهند. این صندوق‌ها جزیره‌های کوچکی را تشکیل داده‌اند که رسما به بخش بهداشت و درمان توجهی ندارند و برای خود قوانین خاصی را در چارچوب قوانین دولتی اتخاذ کرده‌اند.
● سخن آخر
آنچه ذکر شد، تصویری از وضعیت موجود در صنعت بیمه سلامت کشور است که با وجود متزلزل بودن، لنگ‌لنگان در حرکت است. بحث مطرح شده در خصوص یکپارچه‌سازی بیمه‌های درمانی، در صورتی که جهت‌گیری خود را در راستای قوانین برنامه‌ای بلندمدت کشور لحاظ نکند و تنوع بیمه‌ای موجود را در نظر نگیرد، می‌تواند برای نظام بیمه‌ای کشور مشکل آفرین باشد.
● واما.....
▪ ابهامات پیش رو:
یکسان نبودن شیوه تأمین مالی صندوق‌ها، یکسان نبودن میزان مشارکت بیمه‌شدگان و کارفرمایان، یکسان نبودن بسته‌های خدماتی، عدم رضایت اصل همبستگی اجتماعی و بین‌نسلی بودن صندوق‌ها، ماهیت سازمانی گوناگون و گاهی بیمه‌ای نبودن سازمان‌هایی که فقط عنوان بیمه‌ای دارند.
▪ سوالات پیش رو:
ـ آیا یکپارچه سازی بیمه‌های درمانی به معنای وحدت قوانین و مقررات است؟
ـ یکپارچه‌سازی از منظر مالی و یا بهتر بگوییم تلفیق صندوق‌ها (Financial Integration) باید صورت پذیرد؟
ـ منظور از یکپارچه‌سازی، ادغام ساختاری است؟
ـ راهکار درست کدام است؟
ـ آیا راهکار دیگری هم وجود دارد؟
ـ کدام استراتژی کمترین آثار جانبی را به همراه دارد؟
ـ جایگاه نظام حمایت‌های اجتماعی در این فرآیند چیست؟
ـ خاستگاه برنامه‌های بلند مدت کشور و مهم‌تر از همه سند چشم‌انداز چیست؟
ـ آیا فرصت برای آزمون دوباره وجود دارد یا لازم است از تجربیات ارزنده داخلی و تجربیات سایر کشورها استفاده کرد؟
پاسخ به این پرسش‌ها هرچه که باشد، توجه به این دو موضوع ضروری است: همبستگی اجتماعی، یارانه‌های متقاطع و عدالت در برخورداری از خدمات را بیشتر در پوشش‌های بیمه‌ای اجتماعی می‌توان یافت. یادآروی این موضوع هم ضروری است که جهت‌گیری برنامه‌های رفاهی و اجتماعی کشور باید با هدف‌گیری فقرا و افراد کم برخوردار در نظامی‌ باشد که باثبات، مستمر و هدفمند است.

دکتر حسین زارع پژوهشگر بخش سلامت

منبع : هفته نامه سپید