صرع در سالمندان

احتمال بروز صرع بعد از ٥٠ سالگی افزایش می‌یابد و خطر بروز صرع بعد از هر دهه افزایش سن، در سنین سالمندی بیشتر افزایش خواهد داشت. شیوع بروز اولین حملة تشنج در افراد ٥٩-٤٠ ساله، ٥٩-٥٢ نفر در هر صد هزار نفر است ولی از سن ٦٠ سالگی به بعد این شیوع به ١٢٧ نفر در هر صدهزار نفر می‌رسد. در میان افراد ٦٥ سال به بالا شیوع صرع فعال ٥/١% است، حدوداً ٢ برابر افراد جوان. از آنجا که جمیعت مسن جامعه رو به افزایش است افراد بیشتری در معرض تجویز داروهای ضدصرع هستند.
علت بروز صرع در سالمندان با جوانان تفاوت دارد. بیشترین علت بروز صرع در سنین بالا سکته است که ٤٠-٣٠% علل شناخته‌شده را شامل می‌شود. تومور مغزی، ضربه به سر و بیماری آلزایمر علل اصلی دیگر صرع در سالمندان هستند. در حدود نیمی از موارد علت دقیق مشخص نمی‌شود و به عنوان علت مشکوک به سالمندی تشخیص گذاشته می‌شود. در حالی که بیشتر سالمندان تشنج موضعی پیچیده دارند. گذاشتن تشخیص دقیق مشکل است زیرا پزشکان معمولاً تصور می‌کنند که تنها رعشه یا اختلالات تکان‌دهنده می‌تواند تشنج باشد و اختلال در هوشیاری یا گیجی به تنهایی تشنج محسوب نمی‌‌شود.
ارزیابی نتایج درمان و مسمومیت با داروهای ضدصرع در بیماران سالمند الزامی است زیرا ارزیابی میزان تشنج در این بیماران گاهی بسیار مشکل است. علائم و نشانه‌های مسمومیت گاهی به علل دیگر (برای مثال، بیماری آلزایمر و سکته و...) یا عوارض داروهای دیگر نسبت داده می‌شود و بیماران سالمند شاید نتوانند به خوبی مشکلاتشان را اطلاع داده یا منتقل کنند. توجه ویژه برای ارزیابی بیماران سالمند که تحت درمان با داروهای ضدصرع قرار دارند موردنیاز است. خانوادة این بیماران باید بدانند که بسیاری از علائم مصرف بیش از حد دارو به‌راحتی می‌تواند با عوارض ناشی از پیری اشتباه شود، این علائم عبارتند از: اختلال حافظه، لرزش، گیجی، افتادن به علت اختلال تعادل، خواب‌آلودگی.
تشنج و استفاده از داروهای ضدصرع در سرای سالمندان بسیار متداول است. داده‌های زیادی از خانه‌های سالمندان (در امریکا) که شامل اطلاعات تشخیص در مورد تمامی بیماران بالای ٦٥ سال مقیم در سرای سالمندان است نشان می‌دهد که در سال ٢٠٠١ در امریکا، ١٠% افراد مقیم سرای سالمندان داروهای ضدتشنج دریافت می‌کردند. از این ١٠%، ‌برای حدود ٧% تشخیص صرع گذاشته شده و ٣% به علت اختلالات رفتاری و یا درد، از داروهای ضدتشنج استفاده می‌کنند. یک و نیم میلیون نفر از سالمندان در امریکا مقیم خانة سالمندان هستند که صد و پنجاه هزار نفر از ایشان داروی ضدصرع مصرف می‌کنند.
غلظت دارو‌های ضدصرع در مغز، عامل ایجاد اثرات ضدصرع و علائم مسمومیت با داروهای ضدصرع است. به همین دلیل اندازه‌گیری سطح داروهای ضدصرع می‌تواند برای هدایت درمان مفید باشد. در روش‌های معمول اندازه‌گیری غلظت داروهای ضدصرع، غلظت کلی دارو در خون اندازه‌گیری می‌شود ولی این غلظت شامل میزان دارو در قسمت سرم (میزان ازاد دارو یا مقدار باندنشده) به‌علاوة میزان داروی متصل به پروتئین (یابانده شده) است اما، تنها میزان آزاد دارو در سرم معادل با غلظت دارو در محل اثر آن در مغز است. بنابراین اندازه‌گیری غلظت آزاد دارو بهترین اندازه‌گیری برای اثر دارو است.
در حالی که اندازه‌گیری سطح آزاد دارو نیازمند یک اقدام ویژه با قیمتی معادل ٢ برابر تست معمول تعیین غلظت دارو است ولی همچنان بهترین ارتباط را با میزان پاسخ به دارو دارد. بیشتر داروهای ضدصرع زیاد متصل به پروتئین‌های سرم نیستند و اندازه‌گیری میزان کلی آنها در خون (چه متصل و چه آزاد) کافی است. ٣ داروی اصلی ضدصرع (کاربامازپین، فنی‌توئین و اسیدوالپروئیک) قویاً متصل به پروتئین‌های سرم هستند و این اتصال متناوباً در بیماران سالمند تغییر می‌کند. علت این مطلب آن است که بیماران سالمند احتمالاً داروهای دیگری ]به غیر از داروهای ضدصرع[ مصرف می‌کنند که ممکن است میزان اتصال این داروها را به پروتئین‌های خون تغییر دهد و یا ممکن است میزان کلی پروتئین‌های سرم سالمندان کمتر از سایرین باشد. اندازه‌گیری میزان کلی دارو در این بیماران میزان حقیقی داروهای ضدصرع را در محل عمل کمتر ارزیابی می‌کند. سطح کلی دارو که در محدودة مطلوب آن به نظر می‌رسد شاید عملاً بیش از نرمال باشد. برای مثال معمولاً ٩٠% فنی‌توئین، متصل به پروتئین و ١٠% آن آزاد است یعنی زمانی که سطح کلی فنی‌توئین در خون mg٢٠ گزارش می‌شود معادل mg٢ آن آزاد است. در بیشتر بیماران جوان سطح موثر دارو mg٢٠-١٠ یعنی معادل mg٢-١ داروی آزاد است.
در عین حال در بسیاری از سالمندان، ٨٠% فنی‌توئین متصل به پروتئین‌های سرم و ٢٠% آن آزاد و غیرمتصل به پروتئین‌های سرم است. این بدین معنی است که وقتی در این افراد سطح کلی فنی‌توئین در خون mg٢٠ گزارش شود، میزان آزاد فنی‌توئین در خون mg٤ می‌باشد (٢٠% از mg٢٠). یک فرد سالمند با این سطح آزاد فنی‌توئین در خون ممکن است مبتلا به آلزایمر یا پارکینسون به نظر برسد (بیمار کمی گیج به نظر می‌رسد، لرزش دارد و نمی‌تواند راه برود). پزشکی که در مورد سطح آزاد دارو در این افراد اطلاع ندارد ممکن است با دیدن سطح کلی mg٢٠ (میزان قابل قبول برای بیماران جوان)، تشخیص ندهد که این علائم می‌تواند به علت میزان بیش از حد فنی‌توئین در خون باشد. کاهش سطح فنی‌توئین می‌تواند گیجی و مشکل راه رفتن بیمار را بهبود بخشد. متأسفانه سطح مورد استفادة فنی‌توئین، والپروات و کاربامازپین در افراد جوان برای بیماران مسن بسیار زیاد است. پس در مورد داروهایی که قویاً به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شوند میزان آزاد یا غیرمتصل به پروتئین‌های پلاسما در بیماران مسن باید اندازه‌گیری شود. بنابراین تجربة نویسنده در بسیاری از بیماران سالمند که سطح کلی دارو در خونشان نرمال است پزشک به داروهای ضدصرع به عنوان علت اختلال حافظه و گیجی و به زمین افتادن و خواب‌آلودگی مشکوک نمی‌شود. چون بیماران سالمند نسبت به عوارض جانبی داروها حساس‌ترند، سطح درمانی دارو برای بیماران مسن باید کمتر از افراد جوان درنظر گرفته شود. در حال حاضر نیاز به بررسی‌های بیشتر برای تعیین سطح سرمی داروهای ضدصرع در سالمندان است ولی هم‌اکنون باید از سطح دارویی کمتر از نرمال یا حداقل سطح درمانی نرمال برای افراد سالمند استفاده کرد.
▪ فنی‌توئین: داروی ضدصرع فنی‌توئین (دیلانتین) از سال ١٩٣٨ موجود است و به‌طور گسترده در بیماران سالمند استفاده می‌شود. حدود ٦٠-٥٠% داروی ضدصرع مصرفی در خانه‌های سالمندان و سالمندان مقیم خانه فنی‌توئین است. همچنین این دارو یک محدودة درمانی باریک و فارموکوکینیتک پیچیده دارد. این دارو جذب آرام و ٩٠% اتصال به پروتئین آلبومین سرم دارد.
دوز نگهدارندة کمتری برای داشتن سطح آزاد مطلوب از این دارو در افراد مسن (در مقایسه با بیماران جوان) نیاز است و متعاقباً تغییرات کمتری باید در تطبیق دوز در سالمندان انجام گیرد (کمتر از ١٠%). در سالمندان دوز mg ٣ برای هر کیلو وزن بیمار در روز مناسب به نظر می‌رسد در حالی که در بزرگسالان جوان دوز روزانة mg ٥ برای هر کیلوگرم کافی است. تجویز روزانهmg ٣ برای هر کیلو یعنی معادل mg ١٦٠ در روز برای یک خانم مسن با وزن kg٥٢ و معادل mg ٢٠٠ در روز برای یک آقای مسن با وزن kg٦٦ مناسب است.
در یک بازرسی از یک خانة سالمندان (در امریکا) مشخص شده است که دوز دریافتی فنی‌توئین در سالمندان مقیم این خانة سالمندان برابر با مقدار مجاز برای مصروعین جوان است. در نتیجه احتمال وقوع غیرعمدی overdose در سالمندانِ این مرکز بالاست. در نهایت میزان کلی سطح پلاسمایی روزانهmg ١٠-٥ در سالمندان (نه mg٢٠-١٠ که برای جوانان استفاده می‌شود) مناسب برای سطح درمانی به نظر می‌رسد.
▪ والپروئیک اسید: (والپروات، دپاکوت) دومین داروی شایع در درمان صرع در سرای سالمندان به نظر می‌رسد. میزان اثر این دارو در کنترل رفتار به خوبی اثربخشی آن به عنوان داروی ضدصرع است. اسید والپروئیک همانند فنی‌توئین در سنین بالا میزان کلیرانس، سطح آزاد و اتصالش به پروتئین کاهش می‌یابد. در نتیجه پاسخ مطلوب کلینیکی آن با دوز کمتر از معمول دارو به دست می‌آید. به علت اینکه نیمه عمر حذف دارو طولانی است فاصلة بین دفعات مصرف را می‌توان افزایش داد. در صورتی که میزان کلی آلبومین خون کاهش یابد و پاسخ کلینیکی بیمار به دارو با سطح خونی کلی دارو هماهنگ نباشد اندازه‌گیری سطح ازاد دارو باید مدنظر قرار گیرد.
▪ کاربامازپین: کاربامازپین به اندازة والپروات در سنین بالا مصرف می‌شود. بررسی‌های کمی نشان داده‌اند که حذف کاربامازپین از بدن بیشتر از فنی‌توئین متأثر از سن است ولی مطالعات بیشتر در این زمینه لازم است.
کاربامازپین باعث کاهش سدیم در بدن می‌شود به همین دلیل نباید بادیورتیک‌هایی که همین اثر را دارند مصرف شود.
▪ تداخلات دارویی: داروهای دیگر (غیر از داروهای ضدصرع) که در بیماران سالمند استفاده می‌شود می‌تواند جذب، انتشار و متابولیسم داروهای ضدصرع را تغییر داده و باعث مسمومیت یا عدم پاسخ مناسب به درمان دارویی صرع شود. برای مثال، داروهای ضداسید ]معده[ که حاوی کلسیم هستند مثل داروی سوکرالفات ]یک نوع داروی ضداسید[ جذب فنی‌توئین را کاهش می‌دهند. جذب فنی‌توئین، کاربامازپین و والپروات به‌طور معنی‌داری با مصرف همزمان داروهای ضدنئوپلاسم خوراکی (داروهایی که برای درمان سرطان به کار برده می‌شوند) که باعث تخریب سلول‌های گوارشی می‌شوند کاهش می‌یابد. اضافه بر آن غلظت فنی‌توئین با مصرف داروهای ضدنئوپلاسم وریدی نیز کاهش پیدا می‌کند. مصرف همزمان اسیدفولیک برای درمان آنمی مگالوبلاستیک همراه با فنی‌توئین باعث کاهش غلظت پلاسمایی فنی‌توئین می‌شود. همچنین تغذیه به وسیلة گاواژ (لوله‌ای که بنابر تجویز پزشک از بینی وارد معده می‌شود) می‌تواند غلظت پلاسمایی فنی‌توئین را کاهش دهد.
بسیاری از داروها می‌توانند جای داروهای دیگر را بر روی پروتئین‌های پلاسما بگیرند که این مسئله هنگامی که همراه با کاهش متابولیسم داروهای ضدصرع باشد باعث خطر جدی برای بیماران می‌شود. این موضوع به‌خصوص در مورد تداخل والپروات و فنی‌توئین صادق است. داروهای مختلفی که برای مدت کوتاه مصرف می‌شوند (همچون اریترومایسین و پروپوکسی فن) و یا داروهایی که به صورت نگهدارنده ]مصرف طولانی‌مدت[ مصرف می‌شوند (مانند سایمتدین، دیلتیازم، فلوکستین و وراپامیل) به طور مشخص به وسیلة سیستم ٤٥٠-p باعث کاهش متابولیسم یک یا بیشتر داروهای ضدصرع می‌شود. موادی که باعث القاء (افزایش سرعت) سیستم ٤٥٠-p یا سایر آنزیم‌ها شوند باعث افزایش متابولیسم داروها خواهند شد. شایع‌ترین داروهای ضدصرع که باعث افزایش سرعت متابولیسم می‌شوند عبارتند از: فنی‌توئین، فنوباربیتال و کاربامازپین. مصرف مزمن مشروبات الکلی نیز باعث القاء متابولیسم داروها می‌شود.

ترجمه خانم دکتر احمدبگی

منبع : انجمن صرع ایران