خرچنگ، هشلهفتومَب، رضایت آگاهانه و امیدهای رنگ‌باخته

هرگز از یاد نخواهم برد شبی را که در زمستان سال ۱۳۶۱، برنامه تازه‌های علمی جعبه جادو خبر داد دو دانشمند آمریکایی، هارولد وارموس و مایکل بیشاپ، ژن مولد سرطان در آدمیزاد – یا همان اُنکوژن انسانی – را کشف کرده‌اند. آن روزها از اینترنت و ماهواره و این جور ابزارهای اینک دم‌دستی هزاره سوم هنوز خبری نبود، اما واقعه کشف اُنکوژنی به نام راس [ras] چنان پراهمیت و تکان‌دهنده بود که آوازه‌اش به چشم‌برهم‌زدنی در اقطاب دنیا پیچید و اهالی این کره خاکی خیال‌شان راحت شد که، خُب، چون صد آید نود هم نزد ماست؛ علت‌العلل پیدایش این خرچنگ بدقواره آدمی‌کُش که پیدا شده و علوم زیست‌شناسی مولکولی و بیوتکنولوژی هم که با سرعت نور دارند به پیش می‌تازند، پس کافی است که طب و داروسازی دست به دست هم بدهند تا قبل از فرا رسیدن سال ۲۰۰۰ میلادی دودمان خرچنگ سابق‌الذکر را با آفت‌کُش‌هایی مثل آنتی‌بادی‌های مونوکلونال و اینترفرون‌ها و سیتوکین‌ها بر باد دهند...
در آن روزگار، خود من دانش‌آموز دوره دبیرستان بودم و با خوش‌خیالی نوجوانانه دل‌ام را صابون زده بودم که تا به سن‌وسال ابتلای به سرطان برسم، علاج قطعی سرطان به قطع و یقین پیدا خواهد شد و مرگ من پس از شکست در جنگ با هر مرضی که باشد، در میدان نبرد با خرچنگ نخواهد بود. درس‌های دوره دانشگاه این خوش‌باوری را کم که نکرد، هیچ، تشدیدش هم کرد. سال سوم یا چهارم بودیم که استاد فارماکولوژی‌مان -که سر ناهار هم به جای خوردن سالاد، بریتیش جورنال آو فارماکولوژی می‌خواند - با شادمانی زایدالوصفی تدریس داروهای آسکاریس و لشمانیوز را قطع کرد و مژده داد که آزمون عامل نکروز تومور [TNF] روی موش‌هایی که زیر پوست‌شان یاخته‌های سرطانی انسانی کاشته بودند، از موثر هم موثرتر از آب در آمده و عامل نکروز تومور، توده‌های سرطانی را ذوب کرده و الان آن موش‌های سرطان‌زده در سلامت کامل به جست‌وخیز و زادوولد مشغول‌اند. در چشم من و همدوره‌های‌ام، تا پیروزی بر سرطان راهی کوتاه بیش نمانده بود.
به حساب خارجی‌ها، اوایل دهه ۱۹۹۰ میلادی بود که فارغ‌الحصیل شدم و درست در همان ماه‌هایی که در پادگان آموزشی نیروی زمینی ارتش داشتم کلاغ‌پر می‌رفتم و در همان سال‌هایی که با هفده‌هزار تومان دستمزد زیر دست یک داروخانه‌دار تجربی طرح می‌گذراندم - که روزی سه نوبت جلوی روی خلق‌الله مَثَل عبرت‌آموز کارکردن خر و خوردن یابو را به من یادآوری می‌کرد – به همت همکاران آن‌ور آب‌نشین من داروساز، نسل نوی داروهای بیوتکنولوژیک مبتنی بر شناخت ژرف مسیرهای زیست‌شناختی تکثیر یاخته‌های بدخیم و درمان‌های هدف‌دار سرطان [targeted therapy] یکی پس از دیگری به بازار دارویی جهان سرازیر شدند: امیدواری‌هایی که با خود به همراه آوردند باورنکردنی بودند – قیمت‌ها‌شان نیز. به گمان‌ام، دُستاکسل اولین‌شان بود با بهای هر آمپول هزار دلار آمریکا.
یادم هست که تحلیل‌گری آمریکایی از نوابغ عالم اقتصاد و سیاست‌گذاری دارویی ادعا کرد که هزار دلار، سقف بهای داروهای شیمی‌درمانی و از جمله سرطان پستان است و تا ربع قرن آینده، بازار هیچ داروی دیگری را با این قیمت‌ها بر نخواهد تابید. بعد از استماع سخنان گوهربار و دل‌گرم‌کننده دانشمند معزز آمریکایی، تمام دولت‌ها و سازمان‌های بیمه و بیماران بالقوه که از دیدن قیمت دُستاکسل زهره ترک شده بودند، رنگ به رخسارشان برگشت – البته فقط به مدت شش‌هفت سال ـ سال ۱۹۹۸ بود که آنتی‌بادی مونوکلونال تراستوزومَب [هرسپتین] از سازمان غذا و داروی ایالات متحد مجوز مصرف در سرطان پستان گرفت و شرکت سازنده، گویا من باب روکم‌کنی نابغه آمریکایی، هزینه یک دوره درمان با این دارو را حدوداً چهل‌وهشت‌هزار دلار آمریکا تعیین کرد. پشت سر تراستوزومَب، سروکله ستوکسیمب [اربیتوکس] و ریتوکسیمب [مابترا] و بواکیزومب [آواستین] و امثالهم پیدا شد که هیچ کدام‌شان کمتر از ده‌بیست هزار دلار در سال خرج روی دست بیماران و خزانه دولت‌ها نمی‌گذارند.
همین است که هست. دوران نو، عصر داروهای چند ده هزار دلاری است و در سال‌های پیش رو، از این خرج و مخارج چند ده هزار دلاری گریزی نیست، ولی آیا کسی هست که به من بیمار، به من سیاست‌گذار بگوید به ازای این پول هنگفتی که باید با چوب حراج زدن به فرش زیر پای فرزندان‌مان یا با چلاندن بیت‌المال مملکت‌مان فراهم ‌آید، چه چیزی گیرمان خواهد آمد؟ آیا بالاخره – آن جور که دو دهه آزگار امیدش را در دل پرورده بودیم - پیشرفت زیست‌شناسی مولکولی و بیوتکنولوژی دارویی، سرطان را و نسل خرچنگ را ریشه‌کن کرده است؟ خودمانی‌تر بپرسیم: در برابر پول گزافی که می‌دهیم، چگونه آشی خواهیم خورد؟
حول و حوش سال ۲۰۰۰ میلادی، آژانس اروپایی نظارت بر فرآورده‌های دارویی [EMEA] عیناً همین سوال‌ها را از خودش می‌پرسید. این شد که به جمعی از برجسته‌ترین علمای اروپا ماموریت داد تا ارزش افزوده بالینی داروهای جدید ضدسرطان را بررسی کنند. خوب دقت کنید: اصلاً و ابداً داستان کنس‌بازی ذاتی دولت‌ها - که گهگاه آن را به عبارت‌های مطنطنی مانند سیمای هزینه‌اثربخشی می‌آرایند - در بین نبود؛ صرفاً قرار بود ببینند داروهای نسل جدید نسبت به داروهای جاافتاده قدیمی‌تر کدام فضیلت بالینی را دارند. بخش اول پژوهش در سال ۲۰۰۲ به پایان رسید و در نشریه پزشکی بریتانیا چاپ شد [۱] و چرت همگان را پراند.
بیماران و پزشکان، به‌یکسان، دل به آن بسته بودند که نه فقط داروهای بیوتکنولوژیک تازه، درمان قطعی سرطان خواهند بود بلکه، چون از جنس و ترکیب مولکول‌های بدن انسان هستند، عوارض جانبی هم نخواهند داشت. مقاله، نشان می‌داد که آنتی‌بادی‌های مونوکلونال و دیگر داروهای بیوتکنولوژیکی که از سال ۱۹۹۵ – سال تاسیس آژانس اروپایی نظارت بر فرآورده‌های دارویی – تا سال ۲۰۰۰ به زرادخانه مبارزه اروپاییان با سرطان افزوده شده بودند نسبت به داروهای بسیار قدیمی‌تر، ارزش افزوده معناداری در افزودن به طول عمر یا کیفیت زندگی بیماران نداشتند و تازه، عوارض جانبی‌شان نه فقط دست‌کمی از داروهای رایج شیمی‌درمانی نداشت که در مواردی باعث بروز وقایع ناخواسته و پیچیده قلبی‌عروقی و حتی مرگ‌ومیر نیز می‌شد.
حاشیه‌نشینان هم هشیار شدند.
مجله معروف فورچون عمدتا در فضای کسب‌وکار و تجارت سیر می‌کند و خودش روزگاری از هواداران پروپاقرص داروهای بیوتکنولوژیک بود و در سال ۱۹۸۵ عنوان و تصویر روی جلدش را به کامیابی‌های اینترفرون‌آلفا و اینترلوکین‌ها در درمان لوسمی اختصاص داده بود. همین مجله فورچون، کمی بعد از انتشار مقاله نشریه پزشکی بریتانیا، گزارش ویژه‌اش را وقف این کرد که در یابد چرا داروهای نو به وعده‌های دیرین عمل نمی‌کنند. اسم گزارش این بود: «چرا داریم در جنگ با سرطان شکست می‌خوریم؟» [۲] و از زبان سرشناس‌ترین دانشمندان آمریکایی همانی را نقل می‌کرد که مقاله نشریه پزشکی بریتانیا پیشتر گفته بود؛ داروهای نو به آن خوبی که انتظار داشتیم نیستند و در عوض، ده‌ها و صدها برابر گران‌ترند.
این، آخر قصه نبود. پژوهش‌هایی که خبرگان آژانس اروپایی نظارت بر فرآورده‌های دارویی پشت سر هم منتشر کردند [۳و۴و۵]، بر ادعاهای قبلی مقاله نشریه پزشکی بریتانیا صحه گذاشتند. کار به جایی رسید که در پاییز همین امسال، مجله نیوزویک در نصف بیشتر صفحات یک شماره‌اش گزارشی چاپ کرد با نام «با سرطان جنگیدیم ... و شکست خوردیم» ‌[۶] و نشان داد اگر حوزه سرطان‌های خون کودکان را، ‌از یک طرف و داروی استثنایی و منحصر به فرد ایماتینیب را، از طرف دیگر، نادیده بگیریم این‌همه داروهایی که با اسامی دراز و پرطمطراق‌شان در ده سال اخیر گوش ما و فضای رسانه‌ها را پر کرده‌اند، نه به امید به زندگی بیماران مبتلا به سرطان چیزی افزوده‌اند و نه حتی کاری کرده‌اند که بیمار بی‌نوا هفته‌ها و ماه‌های باقی مانده از عمر پرمشقت‌اش را با عذاب کمتری سپری کند، البته ظاهراً گزارشگران فورچون و نیوزویک با فرهنگ ایرانی و امثال و حکم فارسی آشنایی چندانی ندارند، وگرنه خوب حالی‌شان می‌شد که از این چاه اگر برای بیمار آبی در نیاید، قطعاً برای شرکت سازنده دارو نان و بوقلمونی در خواهد آمد.
دلیل اصلی آنکه آژانس اروپایی نظارت بر فرآورده‌های داروهایی و سازمان غذا و داروی ایالات متحده قصد دارند تا سال ۲۰۱۰ معیارهای اعطای مجوز ورود دارو به بازار را دگرگون و سخت‌گیرانه‌تر کنند، یافته‌های آزارنده همین مجموعه مطالعات و پژوهش‌های مشابه است. در وضع فعلی، دارویی که متقاضی ورود به بازار مصرف است، صرفاً باید اثبات کند که از دارونما [placebo] برتر است یا – اگر به دلایل بالینی و اخلاقی، امکان مقایسه داروی تازه با دارونما نباشد – باید نشان دهد که از داروی رقیب از پیش موجود در بازار پست‌تر [non-inferior] نیست [۷]. امروز دیگر همه عقلا پذیرفته‌اند که استاندارد فعلی، استاندارد بسیار شل‌وولی است و انصاف نیست مریض یا بیمه‌گر بابت چیزی که از یک حبه قند کمی بهتر است یا از داروی قدیمی ۱۰ دلاری بدتر نیست، پنجاه هزار دلار پول بدهد. نامناسب بودن شاخص‌ها و استانداردهای کنونی کارآزمایی‌های بالینی حرفی نیست که من جهان سومی بی‌پول بزنم؛ خود مرفهان بی‌درد غرب‌نشین معتقدند که آزمون‌های رایج آنچه را که باید، درست و حسابی نشان نمی‌دهند و اندازه نمی‌گیرند [۸].
«من فوق‌متخصص مگالوستولوفارتوژی شبه‌بالینی هستم و صلاح می‌دانم آنتی‌بادی مونوکلونال هشلهفتومَب را که پریروز صبح سازمان غذا و داروی ایالات متحد تاییدش کرده، برای مریض‌ مبتلا به کاسیافیستولاماتیک تجویز کنم. مریض می‌خواهد از جیب‌ خودش ۶۰ هزار دلار پول‌اش را بدهد. شما هم که از سازمان غذا و داروی ایالات متحد باسوادتر یا دل‌سوزتر نیستید. از شما پوشش بیمه‌ای یا یارانه‌ای هم که نخواستیم. یا هشلهفتومَب را تا پس‌فردا صبح وارد فهرست رسمی داروهای ایران کنید یا هر چه سریع‌تر دارو را از طریق داروخانه تک‌نسخه‌ای فراهم کنید.»
عبارت، عبارتی تکراری است و حق‌به‌جانب و حداقل از ۱۰ سال پیش و از روز تاسیس اولین داروخانه تک‌نسخه‌ای مملکت به شنیدن‌اش خو کرده‌ایم. عبارتی است که می‌تواند منطقی، منصفانه و حتی خیرخواهانه باشد، به دو شرط. به این شرط‌ که ما هم درست عین پزشکان ممالک سازنده آنتی‌بادی مونوکلونال هشلهفتومَب، ابتدا دو سال آزگار آموزش اجباری پزشکی مبتنی بر شواهد ببینیم و بعد، سه ساعت تمام بنشینیم و با حوصله برای بیمار سیر مرض‌اش را، اپیدمیولوژی بیماری‌اش را، سناریوها محتمل پیش‌رویش را و توازن بین دستاوردهای بالقوه و عوارض جانبی هشلهفتومَب را – به ازای پولی که خواهد داد – به زبانی که بفهمد، برایش وصف و رضایت آگاهانه‌اش را جلب کنیم و به شرط آنکه بدانیم، درست مثل مملکت سازنده هشلهفتومَب، پای دستگاه قضایی جدی و چابکی در میان است که اگر در مسیر کسب رضایت آگاهانه، خدای ناکرده، کم‌فروشی کنیم و در عرض دو دقیقه و بیست‌ونه ثانیه به همراه بیمار بگوییم «دواش همینه، می‌ری از تک‌نسخه‌ای می‌خریش. خانم منشی، بیمار بعدی»، احتمال‌اش هست فرداروزی بیمار یا بازماندگان‌اش به همان دستگاه قضایی عارض شوند و بابت دریافت نکردن اطلاعات کافی از روند درمان‌ بیمار از ما غرامتی چند میلیون دلاری و کمرشکن بخواهند.
خیلی از پزشکان اهل جهان سوم و درس‌خوانده در کشورهای غربی، تا وقتی که در همان محیط غربی به طبابت مشغول‌اند، آسپرین را هم دست به عصا و با نهایت وسواس و احتیاط و اتکا به شواهد کمّی تجویز می‌کنند، چه رسد به داروهای گران‌بهای پرعارضه از لای زرورق در آمده. پای‌شان به خاک سرزمین مادری که می‌رسد رفتارشان عوض می‌شود. کسی هست بداند چرا؟

دکتر کاوس باسمنجی
منابع:
۱)Garattini S, Bertele V. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ ۷۱-۳۲۵:۲۶۹;۲۰۰۲.
۲) Leaf C. Why we’re losing war on cancer [And how to win it?]. Fortune.
۲۲ March ۲۰۰۴:
۳)Apolone G, Joppi R, Bertele V, Garattini S. Ten years of marketing approvals of anticancer drugs in Europe: Regulatory policy and guidance documents need to find a balance between different pressures. Br J of Cancer ۵۰۴;۹۳;۲۰۰۵
۴) Joppi R, Bertele V, Silvio Garattini S. Disappointing biotech. BMJ -۳۳۱:۸۹۵;۲۰۰۵.
۵) Bertele V, Banzi R, Capasso F, Tafuri G, Trotta F, Apolone G, Garattini S. Haematological anticancer drugs in Europe: Any added value at the time of approval? Eur J Clin Pharmacol -۶۳:۷۱۳;۲۰۰۷.
۶) Begley S. We fought cancer … And cancer won. Newsweek. ۱۵ September ۲۰۰۸ [available at www.newsweek.com/id/۱۵۷۵۴۸].
۷) Angell M. Excess in the pharmaceutical industry. CMAJ ۱۷۱:۱۴۵;۲۰۰۴.
۸) Garattini S, Bertele V. Do we learn the right things from clinical trials? Eur J Clin Pharmacol ۶۴:۱۱۵;۲۰۰۸.

منبع : هفته نامه سپید