دکتر خیس عرق

در ستون حل مساله بالینی، اطلاعات مربوط به یک بیمار واقعی به‌صورت مرحله به مرحله برای یک پزشک متخصص در حیطه مورد نظر ارایه می‌شود (قلم ضخیم) و او قدم به قدم و با توجه به توضیحات ارایه شده، دلایل و توجیهات خود را برای رسیدن به تشخیص بیماری مطرح می‌کند (قلم معمولی). خواننده مقاله می‌تواند روندی را که برای رسیدن به تشخیص در ذهنش می‌گذرد، با توضیحات پزشک بحث‌کننده مقایسه کند. نظر نویسندگان مقاله در انتهای مقاله و ذیل عنوان «بحث و تفسیر» آمده است....
یک مرد پزشک ۵۵ ساله در ماه اوت با سابقه یک هفته‌ای تب و تعریق شبانه مراجعه ‌کرد. تعریق شبانه چنان بود که وی مجبور بود حداقل شبی یک بار لباس و روبالشی خود را عوض کند. بیمار همچنین سرفه مداوم را ذکر کرد که پیش از این به ریفلاکس مری نسبت داده شده بود. خلط، فتوفوبی، بثورات پوستی، آرترالژی، دیزوری یا تغییر کارکرد روده‌ای وجود نداشت.
تعریق شبانه شدید موجب نگرانی از عفونت‌هایی مانند سل و نیز لنفوم می‌شود. وجود تب نیز مطرح‌کننده عفونت‌های زمینه‌ای، بدخیمی یا بیماری‌های التهابی است. سرفه ممکن است به علل ریوی اشاره داشته باشد. سه ماه قبل، وی یک دوره درمان تجربی ۵ روزه کلاریترومایسین برای تب و سرفه دریافت کرده بود که در همان ابتدا تب برطرف شده و بیمار بهبود یافته بود اما سرفه برطرف نشد. رادیوگرافی قفسه سینه در آن هنگام ارتشاحی را نشان نداد. ندول‌های کلسیفیه به ابعاد ۴-۲ میلی‌متر نزدیک ناف هر یک از ریه‌ها و گره‌های لنفاوی شدیدا کلسیفیه در ناف ریه به اندازه ۲ سانتی‌متر وجود داشت (شکل۱). این یافته‌ها طی ۳۰ سال گذشته در رادیوگرافی قفسه سینه گزارش و به هیستوپلاسموز بهبود یافته، نسبت داده شده بود، چرا که بیمار تا اواسط دهه دوم زندگی خود در میسوری و آیوا زندگی کرده بود. وی سابقه بیماری ریفلاکس معده به مری را داشت و دو سال پیش برایش تشخیص مری بارت درست در بالای محل اتصال مری به معده مطرح شده بود.
در همان زمان زخمی درست پروگزیمال به محل اتصال مری به معده یافت شد که بررسی‌های معمول بعدی مری، نشان‌دهنده التیام زخم بود و نمونه‌برداری از مری‌بارت دیس‌پلازی را نشان نداد. داروهای بیمار شامل امپرازول، آسیکلوویر (برای پیشگیری از ضایعات ناشی از عفونت راجعه هرپس سیمپلکس) و پروپرانولول (به عنوان پروفیلاکسی میگرن) بود. بیمار عامل خطرزایی برای عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) نداشت و آزمایش ویروس ۲ سال پیش منفی بود. وی سابقه آزمایش مثبت PPD را پس از تماس با سل طی دوران آموزش پزشکی در سال ۱۹۶۷ داشت که به همین دلیل به مدت ۱ سال با ایزونیازید درمان شده بود. وی در اوایل ژوئن با اتومبیل به میسوری، آرکانزاس، اوکلاهما،‌ نیومکزیکو و آریزونا سفر کرده بود. وی در چمنزارها و گورستان‌های غرب پیاده‌روی کرده بود و به دیدن آثار باستانی بومیان آمریکا در جنوب‌‌غربی رفته بود. دندان‌های وی ۲ هفته پیش از شروع تب جرم‌گیری شده بود.
سرفه بیش از ۸ هفته طول کشیده است و بدین ترتیب آن را می‌توان در گروه مزمن طبقه‌‌بندی کرد. یک علت احتمالی سرفه، بیماری ریفلاکس معده به مری است که با مهارکننده پمپ پروتون به اندازه کافی سرکوب نشده است.
با وجود این ایجاد تب و تعریق شبانه مطرح‌کننده عفونت ریوی یا بیماری التهابی است. سفرهای بیمار ممکن است وی را در معرض پاتوژن‌های قارچی آندمیک مانند هیستوپلاسما کپسولاتوم یا کوکسیدیوایدس ایمیتیس قرار داده باشد. زخم‌های مری ممکن است علل غیرپپتیک داشته باشند مانند عفونت با HIV یا سایر ویروس‌ها. درمان با ایزونیازید احتمال فعال شدن مجدد سل را کاهش می‌دهد اما از بین نمی‌برند. آندوکاردیت را باید همیشه در بیماران دچار تب با منشا ناشناخته در نظر داشت. البته خدمات روتین دندان‌پزشکی در بیماران بدون بیماری شناخته شده دریچه‌ای، عامل خطر در نظر گرفته نمی‌شود.
دمای بدن C?۲/۳۷، نبض ۸۴ ضربه در دقیقه، تعداد تنفس ۱۴ بار در دقیقه و فشارخون mmHg ۷۰/۱۱۰ بود. ریه‌ها در سمع پاک بود. سوفل قلبی یا راب شنیده نمی‌شد. شکم تندرنس نداشت و کبد و طحال بزرگ نبودند. بثورات یا لنفادنوپاتی وجود نداشت. پتشی مشاهده نشد. پروستات تندرنس نداشت. شمارش گویچه‌های سفید mm۳/۳۵۰۰ بود و شمارش افتراقی، تعداد پلاکت‌ها و هماتوکریت نیز طبیعی بودند. شمارش گویچه‌های سفید ۴ سال قبل طبیعی بود. رادیوگرافی قفسه سینه تغییری را نسبت به بررسی‌های قبلی نشان نمی‌داد.
لکوپنی که در بیماران مبتلا به بیماری تب‌دار نامشخص و در معرض تماس محیطی با کنه در اوایل تابستان ایجاد شود موجب نگرانی در مورد بیماری‌های منتقله از کنه مانند تب لکه‌دار کوه‌های راکی و ارلیشیوز مونوسیتیک انسانی می‌شود. بیمار ممکن است چنین بیماری را در آرکانزاس، میسوری یا اوکلاهما گرفته باشد. بیماری‌های ویروسی ممکن است موجب لکوپنی هم بشوند. با توجه به اقامت قبلی بیمار در غرب ایالات متحده، یافتن ندول‌های ریوی کلسیفیه ماندگار و گره‌های لنفاوی ناف ریه مطرح کننده عفونت قبلی با هیستوپلاسما کپسولاتوم است. البته عفونت پیشین با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس یا قارچ‌های آندمیک نیز ممکن است موجب ایجاد این یافته‌های رادیوگرافیک شود. بدین ترتیب هیستوپلاسموز و کوکسیدیوایدومایکوز در حال حاضر جزء تشخیص‌های افتراقی هستند و هر یک از این بیماری‌ها می‌توانند لکوپنی ایجاد کنند.
آزمایش‌های تکمیلی شامل آزمون‌های کبدی، کشت خون و آزمون‌های سرولوژیک از نظر HIV و عوامل عفونت‌زای گفته شده در بالا، اندیکاسیون دارد. علاوه بر این سی‌تی‌اسکن قفسه سینه و شکم بیمار نیز توصیه می‌شود.
طی هفته آتی، تب و سرفه ادامه پیدا کرد و شدت تعریق شبانه زیاد شد به نحوی که لباس خواب و رختخواب بیمار را خیس می‌کرد. وی با حوله حمام می‌خوابید که مجبور بود طی شب آن را چند بار تعویض کند. در موارد محدودی دمای بدن وی C?۴/۳۸ یا بیشتر می‌شد. وی ۸/۱ کیلوگرم وزن کم کرد. وی دوباره به مطب پزشک خود مراجعه کرد و معاینات، مشکلی را نشان نداد. شمارش گویچه‌های سفید خون بیمار mm۳/۳۷۰۰ بود که ۳۲ آن را نوتروفیل‌های سگمانته، ۱۳ را باندسل و ۱۰ را مونوسیت‌ها تشکیل می‌دادند. هماتوکریت و شمارش پلاکت‌ها مجددا طبیعی بود. سطح الکترولیت‌ها طبیعی بود. سطح کراتینین سرم mg/dL ۱، آسپارتات آمینوترانسفراز U/L ۱۴۰ (حد بالایی طبیعی: ۵۰) آلکالن فسفاتاز U/L ۷۲ (حد بالایی طبیعی: ۱۱۷) و لاکتات دهیدروژناز U/L ۱۳۲۱ (حد بالایی طبیعی: ۶۱۸) بود. نتیجه آزمایش ادرار طبیعی بود. کشت خون از نظر استنوتروفوموناس مالتوفیلیا در لوله هوازی یکی از دو مجموعه کشت مثبت بود.
رشد استنوتروفوموناس مالتوفیلیا غیرمنتظره است. این پاتوژن جزء فلور طبیعی پوست انسان نیست و حتی رشد محدود به یک لوله کشت خون را نمی‌توان به سادگی به عنوان آلودگی در نظر گرفت. استنوتروفوموناس مالتوفیلیا به طور معمول یک پاتوژن منتقله از بیمارستان است و عوامل خطر ابتلا به عفونت با این ارگانیسم شامل بستری طولانی‌مدت و بیماری‌های زمینه‌ای شدید است. اشتغال در مراکز مراقبت‌های سلامت به عنوان عامل خطرزای عفونت ناشی از استنوتروفوموناس مالتوفیلیا گزارش نشده است. باکتریمی غیربیمارستانی که حاوی این ارگانیسم باشد ممکن است در سرکوب شدید ایمنی یا سرطان تشخیص داده نشده، ایجاد شود (احتمالا در لوله گوارش). کشت خون باید پیش از تجویز هر نوع درمانی تکرار و آزمون سرولوژیک HIV نیز باید انجام شود.
دو مجموعه کشت خون دیگر رشد باکتری را نشان نداد. کشت قبلی به عنوان نتیجه مثبت کاذب تفسیر شد (احتمالا ناشی از آلودگی در هنگام رگ‌گیری دشوار). آزمون‌های سرولوژیک ترپونما پالیدوم، HIV، بروسلا، ارلیشیا اکویی و ارلیشیا شافینسیس، بورلیا بورگدورفری و ویروس هپاتیت C منفی بودند. آزمون واکنش زنجیره‌ای پلی‌مراز (PCR) برای ارلیشیا منفی بود. آزمایش آنتی‌ژن ادراری هیستوپلاسما هم منفی بود. آزمایش آنتی‌بادی IgG سیتومگالوویروس مثبت و آنتی‌بادی IgM آن منفی بود.
پنج روز بعد یعنی ۱۲ روز بعد از اولین بررسی، شمارش گویچه‌های سفید بیمار mm۳/۷۲۰۰ بود که شامل۲۱ نوتروفیل‌های سگمانته، ۲۹ باندسل، ۱ متامیلوسیت، ۲۴ لنفوسیت واکنشی و ۶ مونوسیت می‌شد. شمارش پلاکت‌ها mm۳/۱۰۰۰۰۰ بود و پلاکت‌ها بزرگ گزارش شدند. سرعت رسوب گویچه‌های قرمز mm/h ۲۷ بود. نتیجه الکتروفورز پروتئین‌های سرم نکته خاصی نداشت.منفی بودن پیگیری کشت‌های خون پیش از آغاز هر نوع درمان مطرح‌کننده آلوده شدن لوله کشت خون به استنوتروفوموناس مالتوفیلیا است. سودمندترین یافته آزمایشگاهی تعداد زیاد لنفوسیت‌های واکنشی است. علل شایع وجود لنفوسیت‌های واکنشی شامل مونونوکلئوز ناشی از ویروس اپشتین-‌ ‌بار (EBV) و عفونت حاد سیتومگالوویروس است. لنفوم، بیماری‌های روماتولوژیک (مثل لوپوس)، اختلالات غدد درون‌ریز (مثل تیروتوکسیکوز) و واکنش‌های دارویی نیز ممکن است موجب لنفوسیتوز واکنشی شوند. بزرگسالان مسن‌تر در صورتی که در مراحل قبلی زندگی آلوده نشوند، ممکن است دچار مونونوکلئوز عفونی ناشی از EBV شوند و تب طولانی‌مدت و تعریق شبانه پیدا کنند. گلودرد و لنفادنوپاتی معمولا وجود دارند اما ممکن است بارز نباشند. ترومبوسیتوپنی (با پلاکت‌های بزرگ که نمایانگر تخریب خودایمنی است) و اختلالات خفیف در آزمون‌های کارکرد کبد شایع است. نوتروپنی نیز ممکن است وجود داشته باشد. در موارد نادری سرفه متوسط یا حتی شدید ممکن است ایجاد شود. آزمایش هتروفیل مونونوکلئوز عفونی و الگوی آنتی‌بادی اختصاصی EBV توصیه می‌شود.
سی‌تی‌اسکن قفسه‌سینه (شکل۲) و شکم لنفادنوپاتی یا توده‌ای را نشان نداد. اسکن تنها کلسیفیکاسیون‌های تشخیص داده شده قبلی در ریه و گره‌های لنفاوی ناف ریه و مدیاستن را نشان داد و در موارد دیگر طبیعی بود. نمونه‌برداری از مغز استخوان طبیعی بود و رنگ‌آمیزی و کشت از نظر باکتری‌ها، قارچ‌ها و مایکوباکتری‌ها منفی بود.
بیمار با سیپروفلوکساسین (۷۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز به مدت ۱۰ روز) درمان شد. تب تخفیف پیدا کرد. بیمار حس بهبودی داشت و زیادی باندسل‌ها برطرف شد اما تب و تعریق شبانه پس از کامل شدن دوره مصرف دارو دوباره عود کرد. سرفه بدتر شد و بیمار گزارش کرد که سرفه با بلع غذا و مایعات تشدید می‌شود و در هنگام بلع مایعات حملات سرفه روی می‌دهد. وی به یاد آورد که سالهاست وی در هنگام خوردن هویج خام سرفه می‌کند اما در هنگام خوردن سایر غذاها یا مایعات این‌طور نیست.بیمار دو دوره حمله تب همراه با سرفه داشته که با درمان آنتی‌بیوتیکی بهبود یافته است. در این شرایط، تشدید سرفه در هنگام بلع مطرح‌کننده آسپیراسیون راجعه است. هر چند، فقدان ارتشاح در تصویربرداری قفسه‌سینه برخلاف این احتمال است و بیمار اختلال آناتومیک یا عصبی شناخته‌شده‌ای ندارد که وی را مستعد آسپیراسیون کند. یک احتمال دیگر، ایجاد فیستول برونش به مری است. این فیستول معمولا همراه با سرطان‌های مری یا برونش ایجاد می‌شود، هر چند که در موارد نادری ممکن است در زمینه عفونت با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس یا هیستوپلاسما کپسولاتوم نیز ایجاد گردد. یافته‌های سی‌تی‌اسکن قفسه سینه بیمار مطرح کننده عفونت قبلی با این ارگانیسم‌ها است. بررسی با بلع باریم برای تعیین وجود فیستول سودمند است.
بیمار آندوسکوپی فوقانی شد چرا که این شک وجود داشت که سرفه به ریفلاکس مری مربوط باشد. تغییرات موید مری بارت مجددا درست در بالای محل اتصال مری به معده دیده شد. همچنان که آندوسکوپ خارج می‌شد، حباب‌هایی که از نظر اندازه و تعداد با بازدم افزایش پیدا می‌کردند در حال خروج از دیواره خلفی جانبی در سمت راست و در وسط مری مشاهده شد (شکل۳).
این یافته‌ موید فیستول برونش به مری است. می‌توان از ازوفاگوگرام برای تایید و مشخص کردن بهتر فیستول استفاده کرد. تب ممکن است ناشی از پنومونی راجعه یا حتی آبسه محدود به مدیاستن باشد. باکتریمی استنوتروفوموناس مالتوفیلیا می‌تواند در چنین شرایطی ایجاد شود.
بررسی با بلع دیاتریزوات مگلومین (گاستروگرافین) انجام شد، ماده حاجب وارد مدیاستن و برونش و سپس لوب تحتانی ریه راست شد (شکل۴). توده بافت نرم که توسط مجرای فیستول مشخص شده بود به عنوان آبسه تفسیر شد. بررسی قفسه سینه با سی‌تی‌اسکن شواهدی را از آبسه یا فلگمون نشان نداد. یک هفته بعد تجسس جراحی قفسه سینه بیمار نشان‌دهنده یک فرآیند التهابی بدون آبسه در مدیاستن نزدیک به انتهای فیستول در مری بود؛ بررسی آسیب‌شناسی نمایانگر التهاب مزمن غیراختصاصی بود. فیستول برونش به مری بسته شد و بخشی از ورید آزیگوس بسته شده مجاور بین خطوط بخیه برونش و مری قرار داده شد. آزمون‌های آزمایشگاهی پس از عمل، شمارش کامل سلول‌های خونی را طبیعی نشان داد.
● بحث و تفسیر
ویژگی اساسی استدلال تشخیصی متبحرانه، تشخیص یافته بالینی کلیدی یا «نقطه محوری» است. این کار به ویژه در موارد پیچیده که نیاز به پیگیری طولانی دارند، مانند تب با منشا ناشناخته (FUO)، مهم است. علل کلاسیک تب با منشا ناشناخته شامل عفونت مزمن، سرطان و بیماری‌های التهابی است. علل نامعمول نیز ممکن است، مانند این مورد یافت شوند که شامل یافته‌های بالینی متعدد یا کلیدهای مربوط به سابقه‌ بیمار هستند که بحث‌کننده به دنبال آن است. این یافته‌ها شامل بیماری ریفلاکس معده به مری همراه با مری بارت، سابقه سفر به مناطقی که در آنها عفونت‌های مختلف آندمیک هستند، کشت خون مثبت از نظر استنوتروفوموناس مالتوفیلیا و لنفوسیتوز واکنشی هستند. هر چند که این یافته‌ها یقینا شایان توجه هستند، اما هیچ یک به سطح نقاط محوری حقیقی نمی‌رسند. در مقابل حملات سرفه که با بلع مایعات ایجاد می‌شوند چنین کاری می‌کنند. این شکایت از آسپیراسیون در هنگام بلع است که ارزیابی فوری را برای تعیین ایجاد سوراخ در حنجره، انسداد مکانیکی یا کارکردی مری (مثل تومور، تنگی خوش‌خیم، دیورتیکول، آشالازی یا اسپاسم منتشر) یا وجود ارتباط میان مری و درخت تراکئوبرونشیال ضروری می‌سازد. هر چند که نقطه محوری یقینا در هر مورد پیچیده‌ای وجود ندارد، بحث‌کننده این یافته‌ کلیدی را تشخیص داد که درنهایت منجر به تعیین علت تب و ترمیم از طریق جراحی شد.
اکثریت (تقریبا ۸۰) فیستول‌های اکتسابی مری به مجرای تنفسی ناشی از بیماری‌های بدخیم مری یا قفسه‌سینه هستند؛ بیماران معمولا با بیماری پیشرفته مراجعه می‌کنند و فیستول به سرعت با استفاده از بررسی با بلع باریم تشخیص داده می‌شود. در صورتی که به فیستول مری به مجرای تنفسی مشکوک باشیم، باید از دیاتریزوات مگلومین (گاستروگرافین) اجتناب کرد چرا که ممکن است موجب پنومونیت شیمیایی شود. علل غیربدخیم فیستول‌ها متفاوت‌اند و شامل عفونت‌های مزمن (مثل سل)، آسیب ناشی از اشعه، اختلالات مادرزادی، ضایعات بعد از جراحی یا مداخلات، آسیب موضعی و برونکولیتیاز هستند. مری‌بارت علتی نادر برای فیستول‌های مری به مجرای تنفسی است. در این بیمار، آخرین آندوسکوپی نشان داده بود که زخم دیستال مری در حال التیام است، در حالی که فیستول در وسط مری بود. به هر حال، مری دیستال زیر مجاری هوایی اصلی قرار دارد و زخم نافذ در آن سطح، انتظار می‌رود که به پارانشیم ریه وارد شود.
درمان فیستول برونش به مری به روش جراحی است و شامل جداسازی مری از برونش، ترمیم سوراخ‌های هر دو طرف با بخیه و قرار دادن فلاپی از بافت زنده (مثل عضله بین دنده‌ای، بالشتک چربی مدیاستن چرخانده شده یا پلور) در وسط برای جلوگیری از عود فیستول است. گره‌های لنفاوی مدیاستینال کلسیفیه (مانند آنهایی که در رادیوگرافی قفسه سینه بیمار ما دیده شده‌اند) معمولا ناشی از بیماری‌های گرانولوماتوز هستند و به طور معمول در بیماران ساکن در نواحی دیده می‌شوند که هیستوپلاسموز یا سل آندمیک است. ما متوجه شدیم که بیمارمان با توجه به منفی بودن آزمون آنتی‌ژنی، فقدان رشد هیستوپلاسما کپسولاتوم در نمونه‌ بیوپسی مغز استخوان، فقدان التهاب گرانولوماتوز در نمونه جراحی و بهبود بالینی طولانی مدت پس از جراحی، هیستوپلاسموز یا سل فعال ندارد. هر چند که یافته‌های رادیولوژیک مبتنی بر وجود گره‌های لنفاوی مدیاستینال شدیدا کلسیفیه در بیمار ما نشان دهنده علت احتمالی فیستول مری به مجرای تنفسی است.
ویژگی‌های پاتوفیزیولوژیک فیستول اکتسابی مری به مجرای تنفسی ناشی از بیماری گرانولوماتوز غیرفعال در حال حاضر با دانش آناتومی مدیاستن درک شده است. در مدیاستن فوقانی و میانی، مری در خلف تراشه واقع شده است. گره‌های لنفاوی ممکن است در اثر هیستوپلاسموز یا سل، ملتهب و بزرگ شوند. گره‌های لنفاوی، ناحیه‌ای کوچک از دیواره مری مجاور را به بیرون می‌کشند و بدین ترتیب یک دیورتیکول کششی ایجاد می‌کنند، که معمولا حدود ۱ سانتی‌متر قطر دارد و بدون علامت است. گره‌های لنفاوی کلسیفیه به دیورتیکول مری و مجاری هوایی، هر دو می‌چسبند. به مرور زمان با حرکات مدیاستن و اروزیون موضعی، فیستول مری به مجرای هوایی ایجاد می‌شود. بسته به موقعیت این فرآیند، نتیجه ممکن است فیستول مری به تراشه، فیستول مری به برونش یا فیستول بین مری و پارانشیم ریه مجاور باشد.
تشخیص نقطه محوری- سرفه در هنگام بلع- در این مورد نادر اما دراماتیک از تب با منشا ناشناخته برای تشخیص درست لازم بود. این مورد، اهمیت پرسش مداوم درباره علایم جدید را در موارد پیچیده تشخیصی بیان می‌دارد، همان‌طور که یکی از نویسندگان این مقاله (که همان دکتر خیس عرق مورد سوال بود) می‌تواند تصدیق کند.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین
منبع:
Kaul DR, et al. The drenched doctor. New England Journal of Medicine May ۳, ۲۰۰۷; ۳۵۶: ۱۸۷۱-۶.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی