آرام باش، کوچولو!

در طی دو دهه گذشته، ارزیابی و مدیریت درد در کودکان با توجه به پیشرفت ابزار تشخیص اختصاصی برای هر سن و درک بهتر نقش ضد درد مادران، تحولی بنیادی یافته است. پس از اعمال جراحی، بسته به روند آن، سطوح مختلفی از درد در کودکان ایجاد می‌شود که در مدیریت آن، محدودیت‌های دارویی در این گروه سنی باید مورد توجه قرار گیرد. امروزه، با وجود پیشرفت‌های دارویی هنوز هم کودکان بسیاری از دردهای ناشی از کنترل نادرست درد رنج می‌برند. از جمله تصورات اشتباهی که در مورد درد در کودکان وجود دارد، مواردی مانند «درک درد در کودکان مشابه بزرگسالان نیست» یا «تجویز ترکیبات دارویی ضد درد در کودکان، موجب افزایش خطر وقوع مسمومیت دارویی در آنها می‌شود.» بنابراین شناخت راهکارهای مدیریت درد، مداخلات درمان و تجویز ضد دردها پس از جراحی، به کنترل بهتر درد در بیماران خردسال خواهد انجامید.
● ارزیابی درد پس از جراحی
ابزار ارزیابی درد پس از جراحی که برای کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرند، باید بتوانند نیاز هر کودک را به‌طور اختصاصی منعکس کنند و محدودیت‌هایی که در مورد کودکان وجود دارند و ممکن است نیاز واقعی آنان را پنهان نمایند، درنظر گرفته شوند. در یک وسیله ارزیابی با نام «جدول شمارش» یا Wong-Baker FACES، از کودکان خواسته می‌شود که از میان شش چهره مختلفی که حالات اشخاص را در وضعیت بدون درد تا درجات مختلفی از احساس درد نشان می‌دهند، یکی را انتخاب کنند. این وسیله در حدود سن سه سالگی کاربرد دارد، هرچند که ماهیت تک بعدی‌ آن، استفاده آن را در ارزیابی واکنش‌های رفتاری که با تجربه درد همراه هستند، محدود کرده است.
در مورد مراقبت‌های پس از جراحی، کاربرد دو مقیاس برای ارزیابی درد در بیماران خردسال توصیه می‌شود. این دو مقیاس شامل درجه‌بندی «FLACC » ‌برای بیماران بستری و «PPPM» برای بیماران ترخیصی است. مقیاس FLACC، یک ارزیابی کمی از وجود و شدت درد در کودکان با در نظرگرفتن رفتارهای مرتبط با درد است. مقیاس PPPM، یک فهرست ۱۵ موردی است که به والدین فرصت ارزیابی درد کودکشان را می‌دهد. مقیاس COMFORT شامل شش ویژگی رفتاری و دو ویژگی روان‌شناختی است. این مقیاس هم برای ارزیابی درد در کودکان زیر سه سال کاربرد دارد.
● داروشناسی درد پس از جراحی
▪ ضد دردهای غیراپیوئیدی:
این دسته دارو به‌عنوان خط اول مدیریت دردهای خفیف تا متوسط در کودکان، نقش مهمی را ایفا می‌کنند. بسته به این که چه میزان کنترل درد مورد نیاز است، می‌توان این داروها را به تنهایی یا همراه با داروهای اپیوئیدی و دیگر ترکیبات تجویز کرد. به ویژه استفاده از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی، روش متداولی در کاهش دردهای پس از جراحی محسوب می‌شود. سهولت مصرف، دسترسی آسان، نادر بودن عوارض جانبی شبه‌اپیوئیدی و راحتی پزشکان در تجویز این قبیل داروها، جایگاه‌شان را در مدیریت درد پس از جراحی، منحصر به فرد کرده است. اما عوارض جانبی ناشی از خود NSAID‌ها عبارتند از مشکلات گوارشی و کلیوی. تجویز NSAID‌ها در کودکان بیماری که به مشکلات کلیوی و کبدی مبتلا هستند، در معرض خطر بالای خون‌ریزی هستند و یا داروهای نفروتوکسیک یا ضد انعقادی مصرف می‌کنند، ممنوع است.
▪ تجویز استامینوفن:
این مهارکننده ساخت پروستاگلندین، در درمان دردهای خفیف پس از جراحی متداول است. معمولا استامینوفن را با کدئین همراه می‌کنند تا در کل خاصیت ضد دردی آن افزایش یابد.ضد دردهای اپیوئیدی: در صورتی که ضد دردهای اپیوئیدی با دوزاژ مناسب تجویز شوند و نحوه درمان درست باشد، می‌توان از آنها برای تسکین دردهای متوسط تا شدید ناشی از جراحی استفاده کرد. میزان پاسخ‌دهی به ضد دردهای اپیوئیدی به سن بیمار بستگی دارد. در نوزادان، اپیوئیدها بیشتر موجب تضعیف تنفس می‌شوند. همچنین به دلیل نابالغ بودن آنزیم‌های کبدی، خطر تجمع اپیوئید‌ در بدن افزایش می‌یابد. به‌نظر می‌رسد که در جراحی‌های بزرگ، مورفین انتخاب مناسبی است، زیرا به خوبی تحمل می‌شود و می‌توان آن را به اشکال مختلفی تجویز کرد، هرچند معمولا از تجویز شکل خوراکی آن امتناع می‌شود. اپیوئیدهای دیگری که برای تسکین درد در کودکان پس از جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از فنتانیل، هیدرومورفین، کدئین و ترامادول. از آنجا که می‌توان فنتانیل و هیدرومورفین را به آسانی پس از تجویز وریدی تیتر کرد،‌ این داروها جایگزین‌های بهتری برای مورفین هستند.
▪ ضددردهای کمکی
ضد دردهای موضعی مانند «بوپیواکائین» و «روپیواکائین»، گاهی برای کنترل درد در طی و بلافاصله پس از جراحی تجویز می‌شوند. هرچند که باید در حین مصرف آنان خطرات احتمالی را نیز درنظر داشت، زیرا مواردی از تشنج در کودکان به دنبال تجویز ضددردهای موضعی گزارش شده است. آنتاگونیست گیرنده NMDA، نظیر دکسترومتورفان، ضد درد کمکی دیگری است که همراه با سایر داروها در کنترل درد پس از جراحی موثر شناخته شده است. فایده بالقوه استفاده از دکسترومتورفان، خلاصی از عوارض ناخواسته اپیوئید است. کتامین نیز، آنتاگونیست گیرنده NMDA است که در تجویز اپیدرمال به دلیل نداشتن عارضه تضعیف تنفس، مقبول‌تر است.

دکتر شیرین میرزازاده

منبع : هفته نامه سپید