پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل در بیماران تحت عمل جراحی سزارین

● مقدمه:
مهمترین وظیفه متخصص بیهوشی حین اعمال جراحی مامایی مراقبت از حفظ راه هوایی است. احتمال خطر مرگ مادران حامله حین عمل جراحی سزارین با بیهوشی عمومی ۴ برابر بیهوشی موضعی است. عدم توانایی در لوله گذاری داخل تراشه یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران در ارتباط با بیهوشی است . بر اساس مطالعه Merahو همکارانش بروز ناتوانی در لوله گذاری داخل تراشه در مامایی ۸ برابر بیشتر از سایر اعمال جراحی است . فاکتورهای مختلفی حین بیهوشی عمومی در تعیین لوله گذاری مشکل در مامایی دخالت دارند. این فاکتورها به ۲ دسته کلی تقسیم می شوند که یکی در ارتباط با وضعیت حاملگی مادر و دیگری مرتبط با بیهوشی عمومی است. برای متخصصین بیهوشی تعیین بیماران با لوله گذاری مشکل قبل از انجام بیهوشی عمومی ایده ال است. متدهای کلینیکی جهت بررسی راه هوایی جهت تعیین لارنگوسکوپی مشکل، دقیق نیست . استفاده از تقسیم بندی مالامپاتی و سیستم تغییر یافته سامسون – یانگ (Samsoon and Young modified) در طی حاملگی قابل تغییر است. گاه تقسیم بندی قبل از حاملگی یک یا دو کلاس افزایش می یابد . Savva و همکارانش دریافتند تست تغییر یافته مالامپاتی در مامایی از حساسیت و ویژگی کافی برخوردار نیست . پس متخصصین بیهوشی جهت بررسی مشکلات راه هوایی باید از مهارت¬های کلینیکی خود استفاده کنند. این بررسی هر چه زودتر باید در مراحل اولیه لیبر انجام شود تا بتوان روش مناسب تر بیهوشی را برای مادران حامله تعیین کرد. اخیراً از یک تست ساده در بستر بیماران جهت تعیین لارنگوسکوپی مشکل استفاده می شود. وجـــود درجــه ۳ و ۴ تقسیم بنــدی کورماک-لیهان دال بر لارنگوسکوپی مشکل است. این تست نسبت بــــه تقسیم بندی مالامپاتی ارجح است، زیرا ارزش اخباری مثبت، ویژگی و دقت بالاتری در بیماران غیر حامله دارد . تست جدید دیگر گاز گرفتن لب فوقانی است. در این حالت بیمار با دندان های ثنایای تحتانی مخاط لب فوقانی را می پوشاند. بر این اساس بیماران به سه درجه زیر تقسیم می شوند.
▪ درجه یک: دندانهای ثنایای تحتانی کامـــلاً مخاط لب فوقانی را می پوشاند.
▪ درجه دو: دندان های ثنایای تحتانی مخاط لب فوقانی را لمس می کند ولی کاملاً آن را پوشش نمی دهد.
▪ درجه سه: دندان های ثنایای تحتانی قادر به گاز گرفتن لب فوقانی نیست. درجه ۱ و ۲ دال بر لارنگوسکوپی آسان و درجه ۳ دال بر لارنگوسکوپی مشکل است. تست دیگر جهت تعیین لارنگوسکوپی مشکل بررسی فاصله تیرومنتال است که نسبت به اندازه بدن هر فرد متغیر است . چندین مطالعه حساسیت و ویژگی این تست را به عنوان تنها روش تعیین کننده لارنگوسکوپی مشکل زیر سوال برده اند . ولی در مطالعاتSchmitt ، Krobbuaban و همکارانشان از نسبت قد به فاصله تیرومنتال به جای فاصله تیرومنتال به تنهایی استفاده کردند، زیرا معتقدند این نسبت دارای ارزش پیش بینی کننده بهتری می باشد . علیرغم حساسیت و ویژگی ذکر شده توسط Schmitt (۱۴)، مطالعه ای که حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی این تست را با تست های نسبت قد به فاصله تیرومنتال و مالامپاتی در پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل حین حاملگی مشخص کرده باشد یافت نشد. بنابراین این مطالعه با هدف مقایسه بین ارزش پیش بینی کننده تست تغییر یافته مالامپاتی (تست سامسون - یانگ)، نسبت قد به فاصله تیرومنتال و تست گاز گرفتن لب فوقانی در تعیین لارنگوسکوپی مشکل بیماران کاندید عمل جراحی سزارین انجام شد.
● روش بررسی:
در این مطالعه آینده نگر توصیفی دو سوکور مطالعه در مرکز پزشکی شهید بهشتی اصفهان انجام شد. ۴۰۰ بیمار با کلاسASA (American society anesthesia) یک و دو تحت عمـــل جراحــی سزارین الکتیو با بیهوشی عمومی وارد مطالعـه شدند. افراد زیر ۱۸ سال، مالفورماسیونهای راه هوایی، ناتوانی در نشستن، سابقه جراحی روی سر و گردن، عدم وجود دندان و نیاز به لوله گذاری در حالت بیداری از مطالعه خارج شدند.
پس از تصویب در کمیته اخلاق و معاونت پژوهشی و کسب رضایت از هر بیمار توسط یک متخصص بیهوشی با تجربه کاری هفت ساله قبل از بیهوشی عمومی بیماران آزمون های نسبت قد به فاصله تیرومنتال، گاز گرفتن لب فوقانی و آزمون تغییر یافته مالامپاتی در پرسشنامه حاوی مشخصات دموگرافیکی ثبت گردید. در تست تغییر یافته مالامپاتی یا تست سامسون-یانگ در حالت نشسته بیمار دهان خود را کاملاً باز می کند، بطوری که ساختمان دهان و حلق مشخص گردد. بیمار حتماً باید در حالت نشسته باشد. سپس زبان خود را بدون صحبت کردن در حالی که دهان حداکثر باز است خارج می کند. تقسیم بندی نمای دید داخل دهان در چهار کلاس زیر قرار می گیرد
کلاس یک: کام نرم، زبان کوچک، لوزه های حلقی و چین های مربوط به آن کاملاً قابل دید است، کلاس دو: چین های لوزه¬ای حلقی در قائده زبان بزرگ مبهم ولی کام نرم و زبان کوچک قابل رویت است، کلاس سه: کام نرم و قائده زبان کوچک قابل رویت است، کلاس چهارم: کام نرم قابل رویت نیست.
در آزمون قد به فاصله تیرومنتال، در حالی که دهان کاملاً بسته و سر در حالت اکستانسیون کامل است، فاصله چانه تا غضروف تیروئید (سیب ادم) بر حسب سانتی متر اندازه¬گیری می شود سپس نسبت قد به فاصله تیرومنتال (بر حسب سانتی متر) محاسبه می گردد.
در تست گاز گرفتن لب فوقانی سه کلاس بیان می شود:
▪ کلاس یک: دندانهای ثنایای تحتانی کاملاً مخاط لب فوقانی را می پوشاند.
▪ کلاس دو: دندانهای ثنایای تحتانی فقط به کنار تحتانی مخاط لب فوقانی می رسد.
▪ کلاس سه: دندانهای ثنایای تحتانی به کنار تحتانی مخاط لب فوقانی نمی رسد .
سپس متخصص بیهوشی دیگر که اطلاعی از تستهای فوق قبل از بیهوشی عمومی نداشت وضعیت لارنگوسکوپی و لوله گذاری بیمار را بر اساس طبقه بندی کورماک- لیهان ثبت کرد. مانیتورینگ های حین بیهوشی عمومی شامل:
▪ نوار قلب
▪ پالس اکسی متری
▪ فشـــارخــون غیر تهاجمی
▪ کاپنومتری بود.
القا بیهوشی در حالت طاق باز با تیوپنتال سدیم ۵ میلی گرم/کیلوگرم/ وریدی، سوکسینیل کولین ۲ میلی گرم /کیلوگرم/ وریدی جهت تسهیل لوله گذاری انجام شد. پس از اتمام فاسیکولاسیون عضلانی سر بیمار در حالت اکستانسیون کامل قرار گرفت و لارنگوسکوپی با تیغه مکین تاش (Macintosh #۴ blade) شماره چهار انجام شد. نمای دید حنجره حین لارنگوسکوپی بر اساس طبقه بندی کورماک-لیهان بدون فشار خارجی روی حنجره به صورت زیر ثبت گردید
▪ کلاس یک: دیدن کامل طنابهای صوتی،
▪ کلاس دو: تنها قسمت خلفی طناب های صوتی و آریتنوئید قابل دید بود،
▪ کلاس سه: تنها اپی گلوت قابل دید بود،
▪ کلاس چهار: هیچ عضوی از حنجره و اپی گلوت قابل دید نبود.
کلاس ۳ و ۴ طبقه بندی کورماک-لیهان حین لارنگوسکوپی مستقیم دال بر دیـــد مشکل حنجره و کلاس ۱ و ۲ طبقـــه بندی فوق دال بر دید راحت حنجره است. تایید موفقیت لوله گـــذاری داخل تراشه با سمع دو طرفه ریه و کاپنو متری مشخص شد. برای هر بیمار در پرسشنامه میزان مالامپــاتی، نسبت قـــد به فاصله تیرومنتال و میزان گاز گرفتن لب فوقـــانی و طبقـــه بندی کورماک-لیهـــان حین لارنگــوسکوپی ثبـــت گردید. اندکس توده بدن (Body mass index=BMI) با تقسیم وزن (کیلوگرم) بر قد (متر مربع) به تـــوان دو بدست آمد.
تفاوت بین سه سطح زیر منحنی راک (AUC) با استفاده از نـــرم افزار مد کلکولتد ورژن ۸ محاسبه شـــد داده های دموگرافیکی باt تست و مقایسه بین تست های تغییر یافته مالامپاتی و تست گاز گرفتن لب فوقانی با تست من ویتنی تحلیل گردید. حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت مطالعه محاسبه و با هم مقایسه شدند. سپس مقایسه ترکیبی تست های پیش بینی کننده فوق نیز تحلیل گردید. بدین معنی که اگر بجای استفاده از یک اسکور از ترکیبی از دو و سه اسکور جهت پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل استفاده کنیم این ترکیب تا چه حد قادر به پیش بینی آن می باشد. نحوه ترکیب اسکورها بدین صورت بود که بیماران با هر دو یا سه اسکور در دسته لارنگوسکوپی مشکل با بیماران در دسته لارنگوسکوپی آسان مقایسه شدند.
● یافته ها :
۴۰۰ بیمار با میانگین سن ۸/۴±۲۴ سال، قد ۷/۵±۲/۱۶۵ سانتی متر، وزن ۱۰۱±۷/۶۹ کیلوگرم و اندکس توده بدن (۸/۲±۴/۲۵) وارد مطالعه شدند. ۲۶۴ بیمار (۳/۷۲%) کلاس یک، ۱۰۱ بیمار (۷/۲۷%) کلاس دو ASA داشتند. در ۳۵ بیمار (۷۵/۸%) حین لارنگوسکوپی دید حنجره مشکل بود.
لوله گــذاری داخل مری در هیــچ موردی مشاهده نشـــد. بین وزن و انـــدکس توده بدنی بیماران با دید حنجره مشکل و آسان رابطه معنی داری وجود داشت (۰۱/۰P<) (جدول شماره ۱).
لارنگوسکوپی مشکل (درجـــه ۳ و ۴) در ۳۵ بیمار ۷۵/۸ درصد مشاهده شد. نسبت قد به فاصله تیرومنتال در بیماران با دید حنجره مشکل ۳/۳±۱/۲۳ و آسان ۲±۵/۲۳ بود (۰۵/۰P<). نسبت قد به فاصله تیرومنتال حساس ترین تست ساده (۴/۷۱%) از بین این سه اندکس بود. بهترین نقطه قطع در منحنی راک جهت پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل با نسبت قد به فاصله تیرومنتال عدد ۲۴/۲۱ با حساسیت ۴/۷۱ درصد و ویژگی ۱/۹۸ درصد تعیین شد (جدول شماره ۲).
مقدار سطح زیر منحنی راک برای تست تغییر یافته مالامپاتی (۲۲۸/۰-۰۷۱/۰، ضریب اطمینان ۹۵%، ۱۵۲/۰=AUC)، تست گاز گرفتن لب فوقانی (۵۰۱/۰-۲۸۸/۰، ضریب اطمینان ۹۵/۰، ۳۹۵/۰= AUC) کمتر از میزان نسبت قد به فاصله تیرومنتال (۷۳۹/۰-۴۷۰/۰، ضـــریب اطمینان ۹۵% و ۳۹۵%، ۶۰۴/۰=AUC) گزارش شـــد. به علاوه تفاوت ســـه منحنی راک برای انـدکس های فوق معنی دار بود (۰۵/۰P<) (جدول شماره ۲). بنابراین از بیـــن این سه انـــدکس فوق نسبت قد به فاصله تیرومنتال حساس¬ترین (۴/۷۱%)، دقیق ترین (۷/۹۵%) و بالاترین ارزش اخباری مثبت (۱/۷۸%) و منفی (۳/۹۷%)
جدول شماره ۱: مشخصات دموگرافیکی بیماران مورد مطالعه داده ها به صورت "انحراف معیار ± میانگین “می باشد.
جدول شماره ۲: ارزش پیش بینی کننده تست های مورد بررسی برای پیش بینی رخداد درجه ۳ و ۴ بر اساس طبقه بندی تغییر یافته کورماک –لیهان در لارنگوسکوپی را داشت. ترکیب این سه اندکس با کاهش حساسیت، ویژگی، دقت و ارزش اخباری منفی همراه بود. بهترین شکل ترکیبی بررسی این اندکس¬ها با تعیین تست مالامپاتی و تست گاز گرفتن لب فوقانی بود که حساسیت، ویـــژگی و دقت آن به ترتیب ۷/۴۰، ۶/۹۳ و ۹۰ درصد گزارش شـــد. سایر اشکال ترکیبی این اندکس¬ها با کاهش حساسیت و افزایش ارزش اخباری مثبت توام بود. آنالیزهای چندگانه برای نسبت بخت (Odds ratios) با فاصله اطمینان ۹۵ درصد برای نسبت قد به فاصله تیرومنتال، تست مالامپاتی و تست گاز گرفتن لب فوقانی به ترتیب (۲۱/۲۲-۲۱/۱)۸/۷، (۶/۵-۱۱/۱)۱/۲ و (۱/۴-۶/۰)۵/۱ بیان شد (جدول شماره ۲).
● بحث:
در مطالعه ما بروز دید مشکل حنجره حین لارنگوسکوپی ۷/۸ درصد گزارش شد.Rocke و همکارانش نشان دادند لوله گذاری مشکل در مامایی (۹/۷%) شایع تر از سایر اعمال جراحی روتین (۵/۲%) است .Merah و همکارانش نیز نشان دادند ۱۰ درصد بیماران مامایی با لارنگوسکوپی مشکل مواجه اند متغیر بودن بروز دید مشکل حنجره حین لارنگوسکوپی تحت تاثیر فاکتورهای مختلفی مثل تفاوت های آنتروپومرفیک (Anthropomorphic) جامعه، فقدان توصیف یکنواخت در بیان درجه بندی نمای حنجره ای، فشار روی کریکوئید، وضعیت سر، میزان شلی عضلانی، نوع یا شکل تیغه لارنگوسکوپ قرار می گیرد
احتمالاًَ در بیماران مامایی به دلیل افزایش وزن در حاملگی و ادم نواحی اطراف گردن توانایی دید حنجره حین لارنگوسکوپی کاهش می یابد . این مسئله توسط یافته های ما تائید شد. یعنی هر چه وزن مادر حامله بیشتر باشد دیدن حنجره مشکل تر می گردد.
غیر قابل پیش بینی بودن لوله گذاری مشکل داخل تراشه به صورت یک فاکتور بیهوشی در ارتباط با مرگ و میر و از کار افتادگی مادران بیان می شود . لذا بررسی جهت تعیین یک تست آسان، قابل دسترس، کاربردی و دقیق جهت پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل با قدرت تمایز بالا ضـــروری می باشد. نتایج این مطالعه نشان داد سطح زیر منحنی راک برای نسبت قد به فاصله تیرومنتال، تست گاز گرفتن لب فوقانی و تست مالامپاتی به ترتیب ۶۰۴/۰، ۳۹۵/۰، ۱۵۲/۰ بود. دقت نسبت قد به فاصله تیرومنتال برای پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل در بیماران غیر مامایی توسط Krobbuaban و همکارانش تایید شده است
در این مطالعه اندکس نسبت قد به فاصله تیرومنتال بهترین تست ساده در پیش¬بینی لارنگوسکوپی مشکل بود، زیرا حساسیت، ویژگی و ارزش اخباری مثبت آن به ترتیب ۴/۷۱، ۱/۹۸ و ۱/۷۸ درصد گزارش شد. بعلاوه ارزش پیش¬بینی کننده منفی کاذب آن حداقل ۵/۲ درصد است. نتایج منفی کاذب مخاطره آمیز و حتی تهدید کننده حیات می باشد. پس کاهش پیش¬بینی نتایج منفی کاذب مهمتر از پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل کاذب در افراد غیر درگیر است.
از طرفی چون لارنگوسکوپی مشکل غیر شایع است، بروز نتایج منفی کاذب آن کم می باشد. بنابراین این تست به اندازه کافی جهت تعیین وجود لارنگوسکوپی مشکل حساس است.
در اغـــلب مـــوارد عمــــلاً از نســبت مثبت بودنlikelihood ratio] =(LR+) [ یک تست در پیش¬بینی لارنگوسکوپی مشکل استفاده می شود . در واقع این تست تعداد دفعات مثبت شدن رخداد یک واقعه مثل لوله گذاری مشکل را نشان می¬دهد. برای اندکس نسبت قد به فاصله تیرومنتال این تست ۵/۳۷ برابر در حالی که برای تست گاز گرفتن لب فوقانی ۲۵/۲ و تست مالامپاتی ۴/۱۷ برابر لارنگوسکوپی مشکل را مثبت گزارش می کند.
با استفاده از آنالیز واریانسی چند گانه اندکس نسبت قد به فاصله تیرومنتال بالاترین مقدار احتمال را در پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل نشان داد. Schmitt و همکارانش نشان دادند نسبت قد به فاصله تیرومنتال بالای ۲۵ دال بر رخداد لارنگوسکوپی مشکل در مردان و زنان سفید پوست است . ولی این مقدار برای سایر نژادها صادق نیست. در مطالعه ما نسبت قد به فاصله تیرومنتال مساوی یا بالای ۲/۲۱ دال بر دید ضعیف حنجره حین لارنگوسکوپی درتمام بیماران بود. این اختلاف مطالعاتی ناشی از تفاوت معنی دار نژادی است.
احتمال تنوع در اندازه گیری نسبت قد به فاصله تیرومنتال بر اساس فرد مشاهده کننده غیر متحمل است. ولی برای تست های اندکس مالامپاتی و گاز گرفتن لب فوقانی این تنوع در اندازه¬گیری وجود دارد . علی رغم تفاوت معنی دار بین دید مشکل و آسان حنجره حین لارنگوسکوپی، تست تغییر یافته مالامپاتی نمی تواند احتمال هیچ گونه لارنگوسکوپی مشکلی را پیش¬بینی کند. بسیاری از بیماران حین انجام این تست بی اختیار صحبت می کنند. در نتیجه درجه مالامپاتی بطور معنی دار تغییر می یابد .
Tham و همکارانش نشان دادند پیش گیری از صحبت کردن حین انجام تست مالامپاتی فاکتور مهمی در افزایش قابلیت اطمینان این تست است . در مطالعات دیگری نیز نشان داده شد تست تغییر یافته مالامپاتی قابلیت اعتماد ضعیفی در پیش¬بینی لارنگوسکوپی مشکل دارد زیرا وابستگی زیادی به فرد معاینه کننده دارد تست گاز گرفتن لب فوقانی حساسیت و ارزش اخباری مثبت پایین و حداقل کاربرد را در پیش¬بینی لارنگوسکوپی مشکل دارد. در بررسی این تست نیاز به ایجاد نیمه در رفتگی (subluxation) ساختگی فک و حضور دندانهای ثنایای فک تحتانی است . بنابراین به دلیل تغییرات حاملگی میزان نیمه در رفتگی فک تغییر یافته و از حساسیت این تست می کاهد.
Hester و همکارانش در مطالعه¬ای ارزش دو اسکور مالامپاتی و تست گاز گرفتن لب فوقانی را در پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل ارزیابی کردند و بدین نتیجه رسیدند که تست گاز گرفتن لب فوقانی بهتر از تست مالامپاتی می تواند لارنگوسکوپی مشکل را پیش بینی کند . تفاوت عمده مطالعه Hester با مطالعه حاضر در این بود که اولاً مطالعه Hester بر روی بیماران غیر حامله کاندید لوله¬گذاری تراشه جهت انجام بیهوشی عمومی انجام شد ثانیاً در آن مطالعه بر خلاف مطالعه ما مقایسه ای بین این دو تست با نسبت قد به فاصله تیرومنتال صورت نگرفت.
پس هنوز هیچ تست منفرد یا ترکیبی در پیش بینی ۱۰۰ درصد لارنگوسکوپی مشکل وجود ندارد. از بین تست های متعدد مطالعه شده بررسی نسبت قد به فاصله تیرومنتال یک روش غربالگیری حساس قبل از عمل جـــراحی در پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل حین بیهوشی عمومی در جراحی سزارین است. توصیه می¬شود مطالعات بیشتر با حجم نمونه بالاتری در نژادهای مختلف برای تائید نتایج مطالعه ما انجام شود.
● نتیجه گیری:
نسبت قد به فاصله تیرومنتال ممکن است یک تست غربالگیری مفید در پیش بینی لارنگوسکوپی مشکل حین عمل جراحی سزارین باشد.

دکتر محمدرضا صفوی دکتر عظیم هنرمند
استادیار گروه بیهوشی - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
منابع:
۱.Crowhurst JA, Plaat F. Why mothers die? Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom ۱۹۹۴-۱۹۹۶. Anaesthesia. ۱۹۹۹ Mar; ۵۴(۳): ۲۰۷-۹.
۲.Merah NA, Foullkes-Crabbe DJ, Kushimo OT, Ajayi PA. Prediction of difficult laryngoscopy in a population of Nigerian obstetric patients. West Afr J Med. ۲۰۰۴ Jan-Mar; ۲۳(۱): ۳۸-۴۱.
۳.Cooper GM, Lewis G, Neilson J. Confidential enquiries into maternal deaths, ۱۹۹۷-۱۹۹۹. Br J Anaesth. ۲۰۰۲ Sep; ۸۹(۳): ۳۶۹-۷۲.
۴.Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, ۱۹۸۵-۲۰۰۳. Anesthesiology. ۲۰۰۷ Jun; ۱۰۶(۶): ۱۰۹۶-۱۰۴.
۵.Gupta S, Pareek S, Dulara SC. Comparison of two methods for predicting difficult intubation in obstetric patients. Middle East J Anesthesiol. ۲۰۰۳ Jun; ۱۷(۲): ۲۷۵-۸۵.
۶.Li CW, Xue FS, Deng XM, Xu KL, Tong SY, Liao X. Tracheal intubation under general anesthesia in patients with difficult laryngoscopy. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. ۲۰۰۴ Dec; ۲۶(۶): ۶۵۱-۶.
۷.Vallejo MC. Anesthetic management of the morbidly obese parturient. Curr Opin Anaesthesiol. ۲۰۰۷ Jun; ۲۰(۳): ۱۷۵-۸۰.
۸.Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA, Doré CJ, et al. Increase in Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth. ۱۹۹۵ Jun; ۷۴(۶): ۶۳۸-۴۲.
۹.Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. ۱۹۹۴ Aug; ۷۳(۲): ۱۴۹-۵۳.
۱۰.Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study. Anesth Analg. ۲۰۰۳; ۹۶: ۵۹۵–۹.
۱۱.Butler PJ, Dhara SS. Prediction of difficult laryngoscopy: an assessment of the thyromental distance and mallampati predictive tests. Anaesth Intensive Care. ۱۹۹۲ May; ۲۰(۲): ۱۳۹-۴۲.
۱۲.Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg. ۱۹۹۵ Aug; ۸۱(۲): ۲۵۴-۸.
۱۳.Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anaesthesiol Scand. ۱۹۹۶ Sep; ۴۰(۸ Pt ۲): ۱۰۱۶-۲۳.
۱۴.Schmitt HJ, Kirmse M, Radespiel-Troger M. Ratio of patient’s height to thyromental distance improves prediction of difficult laryngoscopy. Anaesth Intensive Care. ۲۰۰۲; ۳۰: ۷۶۳–۵.
۱۵.Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia. ۱۹۸۷ May; ۴۲(۵): ۴۸۷-۹۰.
۱۶.Lewis M, Keramati S, Benumof JL, Berry CC. What is the best way to determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict difficult laryngoscopy? Anesthesiology. ۱۹۹۴ Jul; ۸۱(۱): ۶۹-۷۵.
۱۷.Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia.. ۱۹۸۴ Nov; ۳۹(۱۱): ۱۱۰۵-۱۱.
۱۸.Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology. ۱۹۸۲ Apr; ۱۴۳(۱): ۲۹-۳۶
۱۹.Bilgin H, Ozyurt G. Screening tests for predicting difficult intubation. A clinical assessment in Turkish patients. Anaesth Intensive Care. ۱۹۹۸ Aug; ۲۶(۴): ۳۸۲-۶.
۲۰.Ross BK. ASA closed claims in obstetrics: lessons learned. Anesthesiol Clin N Am. ۲۰۰۳; ۲۱: ۱۸۳-۹۷.
۲۱.Krobbuaban B, Diregpoke S, Kumkeaw S, Tanomsat M. The predictive value of the height ratio and thyromental distance: four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg. ۲۰۰۵ Nov; ۱۰۱(۵): ۱۵۴۲-۵.
۲۲.Calder I. Useless ritual? Anaesthesia. ۲۰۰۲ Jun; ۵۷(۶): ۶۱۲.
۲۳.Oates JD, Macleod AD, Oates PD, Pearsall FJ, Howie JC, Murray GD. Comparison of two methods for predicting difficult intubation. Br J Anaesth. ۱۹۹۱ Mar; ۶۶(۳): ۳۰۵-۹.
۲۴.Tham EJ, Gildersleve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS. Effects of posture, phonation and observer on Mallampati classification. Br J Anaesth. ۱۹۹۲ Jan; ۶۸(۱): ۳۲-۸.
۲۵.Karkouti K, Rose DK, Ferris LE, Wigglesworth DF, Meisami-Fard T, Lee H. Inter-observer reliability of ten tests used for predicting difficult tracheal intubation. Can J Anaesth. ۱۹۹۶ Jun; ۴۳(۶): ۵۵۴-۹.
۲۶.Hester CE, Dietrich SA, White SW. A comparison of preoperative airway assessment techniques: the modified Mallampati and the upper lip bite test. AANA J. ۲۰۰۷ Jun; ۷۵(۳): ۱۷۷-۸۲.
۲۷.Krobbuaban B, Diregpoke S, Kumkeaw S. An assessment of the ratio of height to thyromental distance compared to thyromental distance as a predictive test for prediction of difficult tracheal intubation in Thai patients. J Med Assoc Thai. ۲۰۰۶ May; ۸۹(۵): ۶۳۸-۴۲.
۲۸.Rosenstock C, Gillesberg I, Gatke MR, Levin D, Kristensen MS, Rasmussen LS. Inter-observer agreement of tests used for prediction of difficult laryngoscopy/tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand. ۲۰۰۵ Sep; ۴۹(۸): ۱۰۵۷-

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد