روش‌های تدریس برنامه‌های آموزش مداوم پزشکان عمومی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

● مقدمه
در دنیای پرشتاب امروز, یادگیری مادام‌العمر، از اجزای جدایی‌ناپذیر زندگی انسان‌ها شده است و از جمله مواردی بود كه یونسكو در آستانه قرن بیست و یكم بر آن تأكید كرد(۱). یادگیری دائمی و به روز كردن اطلاعات و مهارت‌ها در مسائل بهداشتی كه با سلامت جامعه سر و كار دارد, از اهمیتی دو چندان برخوردار است. آموزش مداوم در سازمان جهانی بهداشت موضوع بحث‌های فراوانی بوده است و در بیست و هفتمین اجلاسیه جهانی بهداشت در سال ۱۹۷۴ میلادی به رسمیت شناخته شده است. همچنین از كشورهای عضو خواسته شد كه‌این مسأله را به عنوان یك ضرورت در دستور كار خود قرار دهند(۲). در ایران این مسأله ابتدا تحت عنوان قانون لزوم بازآموزی و نوآموزی جامعه پزشكی كشور در اواخر سال ۱۳۶۹ برای اجرای یك دوره آزمایشی ۵ ساله تصویب شد و در تاریخ ۱۲/۲/۷۵ با تغییر نام به آموزش مداوم جامعه پزشكی به تصویب نهایی رسید(۳). آموزش مداوم به فعالیت‌های پس از فارغ‌التحصیلی كه به منظور افزایش دانش، مهارت و یا ارتقای شایستگی حرفه‌ای طراحی می‌شود، اطلاق می‌گردد(۲). با وجود اینكه آموزش مداوم به عنوان یك وسیله مهم در سیستم‌های خدمات بهداشتی معرفی می‌شود اما در باره فواید حاصل از آن شواهد زیادی وجود ندارد.
▪ در تحلیل این امر به دو دلیل عمده اشاره می‌شود:
- تعداد كمی از افرادی كه وظیفه تدریس را به عهده دارند (مدرسان برنامه‌های آموزش مداوم) در زمینه شیوه‌های تدریس آموزش دیده‌اند.
- فعالیت‌های آموزشی پیشنهادی با آنچه كه واقعاً‌ شركت‌كننده نیازمند یادگیری آن می‌باشد ارتباط مستقیم ندارد(۲).
در تحقیقات متعددی بر اهمیت روش‌های تدریس در برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان تأكید شده است. بر اساس نتایج مطالعه‌ای كه به بررسی تجارب حاصل از برنامه پنج سال اول آموزش مداوم جامعه پزشكی پرداخته است, مشخص گردیده كه در نظر نگرفتن زمان‌های مناسب برای پرسش و پاسخ و فشردگی مطالب, از جمله عوامل نارضایتی شركت‌كنندگان بوده كه عمدتاً به ضعف شیوه‌های تدریس برنامه‌های آموزش مداوم مربوط می‌شده است. در این پژوهش, بر ضرورت استفاده از سایر شیوه‌های تدریس تأكید شده بود(۴).
در یك مطالعه مروری به بررسی اثرات آموزش مداوم جامعه پزشكی بر عملكرد پزشكان و سطح سلامت جامعه پرداخته شده كه نتایج آن نشان داد روش‌هایی كه افراد را بیشتر درگیر می‌كرده مانند كارگاه و نمایش عملی, كه فرصت بیشتری برای بحث فراهم می‌آورده، بطور قابل ملاحظه‌ای از سخنرانی مؤثرتر بوده است(۵).
در پژوهش دیگری، توصیه شده كه در طراحی برنامه‌های رسمی آموزش مداوم و برای ایجاد اثربخشی، بر بكارگیری اصول آموزش بزرگسالان و روش‌های تعاملی مانند ایفای نقش، مطالعه موردی و بحث تأكید شود. در این مطالعه مشخص شده كه سخنرانی به تنهایی نقشی در تغییر رفتار پزشك یا مراقبت‌های بهداشتی نداشته است(۶).
نتایج پژوهشی كه در دانشگاه علوم پزشكی اصفهان انجام شده است؛ نشان داد كه بازنگری شیوه‌های اجرای برنامه‌های آموزش مداوم ضروری است و در نهایت استفاده از شیوه‌های فعال یادگیری و مسأله محور توصیه شده است(۷). در پژوهش‌های مذكور اشاره‌ای به مراحل و روند تدریس نشده است.
عمل تدریس منجر به ارتباط دو جانبه بین مدرس و فراگیران می‌شود و این ارتباط تدریس نامیده می‌شود(۸). چنین ارتباطی ابتدا ایجاد می‌شود، سپس استمرار می‌یابد، و بعد از آن اثربخش می‌گردد و به اتمام می‌رسد, چهار مؤلفه مذكور دارای ترتیب منطقی هستند و بنابراین, می‌توان آنها را مراحل تدریس نامید. هر یك از مراحل تدریس، با تبیین نقشی كه مدرس به آن مبادرت می‌ورزد، روشن می‌شود. مدرس برای ایجاد ارتباط می‌تواند به شیوه‌های مختلفی توجه فراگیران را جلب كند و با بیان هدف‌های درس یا ارائه پیش سازمان‌دهنده, آنها را به گستره موضوع وارد سازد. در مرحله استمرار ارتباط, مدرس می‌تواند با اهمیت دادن به فعالیت فراگیران برای جستجوی داده‌ها و تهیه فرضیه‌ها و مشاركت در بحث‌ها و تفكر بر موضوعات، آنها را در كار تدریس شریك نماید, بیان‌های مستدل آنها را بپذیرد و بر ایجاد شك و تردید درباره مباحث پافشاری كند.
در مرحله اثربخش كردن ارتباط ممكن است مدرس با توضیح مجدد و پاسخگویی دقیقتر به پرسش‌های فراگیران و ارائه مثال‌ها و شواهد و تأكید بر مباحث و مطالب مهم, نقش خود را به انجام رساند یا ممكن است فراگیران را به پاسخگویی پرسش‌های سایرین فرا بخواند.
در مرحله اتمام ارتباط، مدرس می‌تواند با تأكید نمودن بر یادآوری مطالب گفته شده و دادن فرصت سؤال و... تدریس را خاتمه بخشد(۹).
با توجه به نقش بنیادین روش‌های تدریس در ارتقاء كیفیت آموزش، تأكید تحقیقات انجام شده بر لزوم بازنگری شیوه‌های تدریس برنامه‌های آموزش مداوم و كمبود پژوهش‌هایی كه از طریق مشاهده به بررسی و تحلیل فرایند تدریس پرداخته باشند؛ پژوهش حاضر سعی دارد تا با بررسی روش‌های تدریس انواع برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان عمومی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان و تحلیل تدریس‌های انجام شده از نظر ایجاد، استمرار، اثربخشی و اتمام ارتباط زمینه توجه بیشتر به مسأله روش در برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان را فراهم نماید.
● روش‌ها
پژوهش حاضر از نوع میدانی (Field Research) است. هر مطالعه علمی بزرگ یا كوچكی كه روابط را بطور نظام‌یافته دنبال كند، فرضیه‌ها را بیازماید، غیر آزمایشی باشد و در موقعیت‌های واقعی مانند جوامع محلی كوچك، مدارس، كارخانه‌ها، سازمان‌ها و مؤسسات اجرا گردد، مطالعه میدانی تلقی می‌شود(۱۰).
جامعه آماری این پژوهش شامل كلیه برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان عمومی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان در محدوده زمانی فروردین ۱۳۸۱ تا اردیبهشت ۱۳۸۲ بوده است.
از آنجا كه‌این پژوهش قصد داشت به بررسی روش‌های تدریس برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان عمومی بپردازد, از بین پنج نوع فعالیت آموزش مداوم, برنامه‌هایی كه فرایند تدریس آن مشهود و قابل پیگیری بود شامل سمینار– كنفرانس، همایش و مدون– معادل مدون مورد بررسی قرار گرفتند.
محقق بطور تصادفی ۸۹ مورد از برنامه‌های آموزش مداوم پزشكان عمومی را كه شامل ۳۴ مورد سمینار– كنفرانس، ۲۷ مورد همایش و ۲۸ برنامه از نوع مدون– معادل مدون بود مورد مشاهده قرار داد.
روش گردآوری اطلاعات, مشاهده و بدین منظور از فرم مشاهده استفاده شده است. این فرم با استفاده از متون علمی مختلف حوزه آموزش و تدریس تنظیم شده و مجموعه‌ای از رفتارهایی را كه صاحب‌نظران حوزه تدریس مطرح كرده بودند, در بر می‌گرفت.مبنای فرم مشاهده، چهار مقوله ایجاد، استمرار، اثربخشی و اتمام ارتباط (مراحل تدریس) بود كه جمعاً‌ ۱۹ (نوزده) مؤلفه را در برداشت. در مقوله ‌ایجاد ارتباط, مؤلفه‌های تعیین اهداف برنامه و طرح سؤال برانگیزاننده؛ در مقوله استمرار ارتباط, موضوعات اهتمام به طرح سؤال و فراهم كردن فرصت اندیشیدن و در مقوله اثربخشی ارتباط, ۱۲ مؤلفه چون مشاركت شركت‌كنندگان، بیان شیوا و رسای مدرس، استفاده مناسب از روش‌ها و راهبردهای تدریس و...، بررسی شد مقوله اتمام ارتباط نیز مؤلفه‌هائی چون جمع‌بندی، نتیجه‌گیری و اختصاص زمانی برای پرسش را پوشش می داد.
● برای سنجش روایی فرم مشاهده، از شیوه روایی محتوا
(Content Validity) استفاده شد و فرم توسط جمعی از اساتید علوم تربیتی و متخصصان آموزش پزشكی تأیید گردید. برای سنجش پایایی، از روش آزمون مجدد (test-re-test) استفاده شد كه همبستگی بالایی بین چندبار مشاهده وجود داشت (۹۲/۰=r) برای ثبت مشاهده‌ها، از ثبت فراوانی و مدت استفاده شده است. واحد زمانی در اغلب برنامه‌ها یكسان بوده و زمان ۲۰ تا ۳۰ دقیقه برای هر مدرس را در بر می‌گرفت. قبل از شروع مرحله اصلی تحقیق، در اسفندماه سال ۱۳۸۰ تعدادی از برنامه‌های آموزش مداوم مورد مشاهده قرار گرفت, اصلاحات لازم انجام شد و ابزارها آماده گردید. مرحله اصلی از فروردین ۱۳۸۱ شروع شد و تا اردیبهشت ۱۳۸۲ به طول انجامید. با توجه به تقویم برنامه‌های آموزش مداوم، محقق به عنوان شركت‌كننده- مشاهده‌گر در برنامه‌ها حاضر شده و به مشاهده پرداخته است. داده‌ها با نرم‌افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از شاخص‌های آماری نظیر توزیع فراوانی و درصد استفاده شده است.
● نتایج
در این مطالعه تعداد ۸۹ برنامه مشتمل بر ۳۴ مورد سمینار– كنفرانس، ۲۷ مورد همایش و ۲۸ مورد مدون– معادل مدون مشاهده و تجزیه و تحلیل شد. نتایج نشان داد كه در مقوله‌ایجاد ارتباط كه به تبیین اهداف برنامه، طرح سؤال یا سؤال‌های برانگیزاننده قبل از آغاز بحث مربوط می‌شود, بیش از نیمی از تدریس‌های انجام شده ضعیف و خیلی ضعیف بوده است. در مقوله استمرار ارتباط كه اهتمام به طرح سؤال و فراهم كردن فرصت برای اندیشیدن مد نظر بوده است, بیش از دو سوم تدریس‌های انجام شده ضعیف و خیلی ضعیف بوده است. در مقوله اثربخشی ارتباط كه شامل ۱۲ مؤلفه مانند مشاركت شركت‌كنندگان در جریان تدریس، استفاده مناسب و بجا از روش‌ها و راهبردهای تدریس، بیان شیوا و رسا بود، حدود ۴۰ درصد تدریس‌های انجام شده خوب و خیلی خوب بوده و حدود ۶۰ درصد ضعیف, خیلی ضعیف و یا شاخص‌های مربوط به این بخش از تدریس انجام نشده است. در مقوله اتمام ارتباط كه به جمع‌بندی و نتیجه‌گیری مناسب و اختصاص بخشی از زمان به پرسش های فراگیران می‌پرداخت، بیش از نیمی از تدریس‌های انجام شده از این جهت, خوب و خیلی خوب بوده است.
در ارتباط با روش‌های تدریس بكار گرفته شده در برنامه‌های سه‌گانه (سمینار- كنفرانس, همایش و مدون- معادل مدون) نتایج حاكی از آن بود كه در كلیه برنامه، روش تدریس متداول و غالب، سخنرانی بوده و در مواردی پرسش و پاسخ، ارائه مورد و نمایشی هم استفاده شده است.● بحث
آموزش مداوم در علوم پزشکی و بهداشت از جمله مقوله‌هایی است که بویژه در طی چند دهه اخیر در دنیا جایگاهی پراهمیت یافته است كه تأثیر مستقیم آن به سلامت افراد جامعه بر می‌گردد. از سوی دیگر, وقت و هزینه بسیاری صرف برنامه‌های آموزش مداوم می‌شود و چنان كه بطور دقیق برنامه‌ریزی و اداره نشود, می‌تواند باعث به هدر رفتن سرمایه شود. یکی از عناصر مهمی که در ارتقای کیفیت برنامه‌های آموزش مداوم مؤثر بوده و فصل مشترک تحقیقات خارجی و داخلی نیز می‌باشد, تاکید بر مسأله روش‌های تدریس در برنامه‌های آموزش مداوم پزشکان است.
مشاهده‌های انجام شده نشان داد که در سه مقوله ‌ایجاد ، استمرار و اثربخشی ارتباط اکثر تدریس‌های انجام شده ضعیف می‌باشد. یکی از دلایل این امر می‌تواند عدم آشنایی کامل اساتید با عناصر و اجزای فرایند تدریس و مولفه‌های مربوط به آن باشد. اما در مقوله‌ای مانند اتمام ارتباط که به جمع‌بندی و نتیجه‌گیری مناسب و اختصاص زمانی برای طرح پرسش در انتهای تدریس مربوط می‌شود؛ اغلب تدریس‌های انجام شده خوب و خیلی خوب بوده است. به نظر می‌رسد علت این امر، توجه اساتید به مسأله جمع‌بندی بحث بوده و از سوی دیگر, در بیشتر برنامه‌ها، بخصوص برنامه‌های مدون- معادل مدون, حتماً زمانی برای پرسش و پاسخ در نظر گرفته شده است. براساس مشاهده‌های انجام شده, اگر زمان پرسش و پاسخ مربوط به هر سخنرانی در پایان بحث همان مدرس باشد ، بهتر از این است که پرسش و پاسخ مربوط به کلیه سخنران‌ها در انتهای برنامه قرار گیرد.
همچنین مشاهده‌ها نشان داد که در کلیه برنامه‌های آموزش مداوم، روش متداول تدریس سخنرانی بوده است. به نظر می‌رسد یکی از دلایل این امر، عدم آشنایی اساتید با روش‌ها و الگوهای جدید تدریس، بخصوص شیوه‌های مشارکتی باشد. استفاده از روش سخنرانی برای آموزش فراگیران مزایا و مشكلات خاص خود را دارد.
در یک بررسی مروری اشاره شده است که سخنرانی به تنهایی نقشی در تغییر رفتار پزشک یا مراقبت‌های بهداشتی نداشته است(۶)، مطالعه دیگری نشان داد كه استفاده از روش‌های تعاملی که فرصت بیشتری را برای بحث فراهم می‌آورد، به مراتب از روش‌های انفعالی مانند سخنرانی مؤثرتر است(۵). نتایج پژوهش دیگری نشان داد که بازنگری شیوه‌های تدریس برنامه‌های آموزش مداوم ضروری بوده و بر استفاده از شیوه‌های فعال یادگیری تاکید شده است(۷). از جمله انتقادهایی که شرکت‌کنندگان در یک مطالعه جامع برنامه‌های آموزش مداوم داشته‌اند، عدم استفاده از مشارکت فعال شرکت‌کنندگان بوده است(۴).
نتایج پژوهش دیگری در زمینه آموزش مداوم پزشکان عمومی نشان داد که استفاده از روش‌های جدید مانند پوشه کار در مقایسه با روش‌های سنتی آموزش مداوم، انتظارات پزشکان عمومی را تا حد زیادی برآورده نموده است(۱۱).در یک مطالعه، شرکت‌کنندگان برای تجدید نظر در برنامه‌های مدون آموزش مداوم، بر تغییر روش‌های تدریس این برنامه‌ها و استفاده از پرسش و پاسخ، معرفی بیمار، برگزاری کارگاه و... تأکید نموده‌اند(۱۲).
براساس نتایج این پژوهش و سایر مطالعات انجام شده, یکی از عناصر اصلی برنامه‌های آموزش مداوم که نیاز به بازنگری جدی دارد, روش‌های تدریس می‌باشد.
▪ در این زمینه پیشنهاد می‌شود:
- اساتید برنامه‌های آموزش مداوم در زمینه شناخت فرایند تدریس، مراحل و الگوهای جدید تدریس، ویژگی‌های فراگیران بزرگسال و نظریه‌های یادگیری به شیوه کارگاهی آموزش ببیند.
- در تنظیم محتوای تدریس برای برنامه‌های آموزش مداوم به ارائه مورد ، کاربردهای عملی و جنبه‌های تشخیص و درمان پرداخته شود.
- اساتید آموزش مداوم، امکان بیان تجربیات و مشارکت شرکت‌کنندگان در بحث‌ها را فراهم نمایند و بخشی از تدریس آنان به معرفی منابع مکتوب و غیر مکتوب، بخصوص سایتهای اینترنتی اختصاص یابد.
در خاتمه پیشنهاد می‌شود در مراکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی کشور، بخش جدیدی طراحی و تجهیز گردد که به اساتید برنامه‌های آموزش مداوم، خدمات مشاوره‌ای در زمینه روش‌های تدریس ارائه دهد. توجه به نکات فوق می‌تواند زمینه ارتقای کیفیت برنامه‌های آموزش مداوم را فراهم آورد.

فریبا حقانی، علی شریعتمداری، عزت اله نادری، علیرضا یوسفی
منابع
۱. دلورژ. یادگیری گنج درون. ترجمه: علی رئوف و فاطمه فقیهی. تهران: پژوهشکده تعلیم و تربیت. ۱۳۷۹: ۱۵.
۲. آبات ف‌ر، مجیا آ. آموزش مداوم کارکنان بهداشتی و راهنمای اداره کارگاه آموزشی. ترجمه: پرویز صالحی و عبدالمحمد طباطبایی. تهران: بخش فردوس. ۱۳۶۹: ۶۱۳-۱۸.
۳. اداره کل آموزش مداوم جامعه پزشکی. تقویم برنامه‌های مدون سال ۱۳۸۰ سراسر کشور به انضمام قوانین و ضوابط اجرایی برنامه‌های آموزش مداوم. تهران: معاونت آموزش و امور دانشگاهی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ۱۳۸۰: ۱۳.
۴. حسینی س‌ج، اصلانی ا. وضعیت آموزش مداوم جامعه پزشکی در ایران. پژوهش در علوم پزشکی ۱۳۷۷؛ ۳(پیوست ۱): ۴۴-۴۷.
۵. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Evidence for the effectiveness of CME: a review of ۵۰ randomized controlled trials. JAMA ۱۹۹۲; ۲۶۸: ۱۱۱۱–۱۷.
۶. Davis DA, Thomson MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops. Rounds, and other traditional continuing education activities change physicion behavior or care outcomes? JAMA ۱۹۹۹; ۲۸۸: ۸۶۷–۷۴.
۷. چنگیز ط، میرشمسی م، افشین‌نیا ف، دانشور پ، شمس ب، معمارزاده م. نظر پزشکان عمومی استان اصفهان در مورد محتوا و شیوه‌های اجرای برنامه‌های مدون آموزش مداوم. مجله دانشکده پزشکی ۱۳۷۹؛ (ویژه‌نامه چهارمین همایش کشوری آموزش پزشکی): ۱۵۶.
۸. Singh LC. Multiple models of teaching for educators. Delhi: Vikas Ublishing House PVT Co. ۱۹۹۵: ۲.
۹. موسی‌پور ن. طراحی الگویی برای ارزشیابی برنامه درسی و بکارگیری آن در ارزشیابی درس روش‌ها و فنون تدریس دوره‌های تربیت دبیر دانشگاه‌ها. رساله دکتری. تهران: دانشگاه تربیت مدرس. ۱۳۷۶: ۶۹-۷۰.
۱۰. کرلنیجر ف ن. مبانی پژوهش در علوم رفتاری. ترجمه: حسن پاشا شریفی و جعفر نجفی‌زند. تهران: آوای نور. ۱۳۷۶: ۵۵.
۱۱. Maters NJ, Challis MC, How AC, Field NJ. Portfolio in Continuing Medical Education effective and efficient? Medical Education ۱۹۹۹; ۳۳(۷): ۵۲۱-۳۰.
۱۲. حسینی س‌ج. شمائیلیان ن. تجدید نظر در برنامه‌های آموزش مداوم. مجله دانشکده پزشکی ۱۳۷۹؛ (ویژه‌نامه چهارمین همایش کشور آموزش پزشکی): ۱۵۳-۴.
دكتر فریبا حقانی (دكترای برنامه‌ریزی درسی), مركز مطالعات و توسعه آموزش پزشكی, دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی استان اصفهان, اصفهان. E-mail: [e-mail]

منبع : مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی