بحران هیپرتانسیون

بدنبال افزایش فشار خون، انقباض عروقی داریم و در افراد فشار خون بالا، آستانه انقباض عروقی بالا میرود تا خونرسانی به ارگانهای حیاتی در حد مناسبی حفظ شود. آستانه تغییر قطر عروقی در فشار خونی ها بالای ۱۸۰ میلی متر جیوه است و تداوم آن از حالت انقباض به انبساط عروق منجر میشودو بدنبال آن پارگی رگ و ادم و اختلال عملكرد ارگان حاصل میگردد.
● فشار خون و فشار خون بحرانی
فشار سیستولیك بالای ۱۳۰ mmHg و دیاستول بالای ۸۹ mmHg را فشار خون میگویند. اما افراد با فشار سیستولیك بالای ۱۸۰ mmHg بیشتر دچار بحران فشار خون میگردند بنابراین بحران فشار خون یعنی فشار دیاستول بالای ۱۳۰ mmHg كه بطور موقتی است و با اختلالات بالینی همراه میباشد. این بحران یك فشار خون بدخیم است و همراه با اختلالات بالینی، ارگانهای مربوطه تحت فشار قرار گرفته و آسیب می بینند.
بعبارت دیگر بحران هیپرتانسیون، فشار دیاستول بالای ۱۳۰ mmHg به انضمام یكی از حالتهای زیر كه جزو فشار خون اورژانسی است:
▪ علایم ته چشم : ادم پاپی، اگزودا و غیره
▪ علایم نرولوژیك : گیجی، بیقراری، منگی، اختلالات بینایی، خواب آلودگی ناگهانی، تشنج و كوما بسته به شدت ضایعه ناشی از اختلال فشار و تنظیم بدن ( Autoregulation یا تنظیم خودبخودی بدن)
▪ نارسایی حاد قلبی
▪ صدمات كلیه : كاهش ادرار بعلت كاهش خونرسانی و ازتمی ( بالا رفتن BUN و كراتینین) و الیگوری ( كاهش ادرار ۲۴ ساعته به كمتر از ۴۰۰ میلی لیتر)
▪ GI : تهوع و استفراغ
وجود این حالتها با فشار خون دیاستول بالای ۱۳۰ mmHg بعنوان فشار خون بحرانی تلقی میشود. اگر این علایم با فشار دیاستول مذكور توام نباشد بعنوان یك بحران شناخته نمی شود.
درمان نباید سریع و ناگهانی انجام شود بلكه باید در محدوده مشخص و در طی زمان ۳ ساعت معادل با ۲۵ درصد فشار خون بیمار كاهش یابد.
● مواردكنترل فشار خون اورژانسی :
▪ هیپرتانسیون همراه با آنسفالوپاتی (بحران فشار خون)
▪ اینفاركشن میوكارد با فشار دیاستول بالای ۱۳۰mmHg
▪ خونریزی داخل مغزی بویژه ساب آراكنوئید
▪ پاره شدن جدار آئورت
▪ نارسای حاد بطن چپ
▪ فشار خون بالا بعد از عمل جراحی بای پس قلبی
▪ گلومرولونفریت حاد
▪ بیماریهای كلاژن واسكولار مثل لوپوس
▪ پیوند كلیه با فشار خون شدید و بالا
▪ فئوكروموسیتوما (عرق، اختلال بینایی، سردرد)
▪ واكنشهای همراه با داروهای سه حلقه ای (این داروها ایجاد بحران فشار خون میكنند)
▪ كوكائین
▪ بدنبال قطع بعضی داروها و ریباند
▪ اكلامپسی (تشنج و كوما، افزایش فشار خون و پروتئینوری)
▪ جراحی اورژانس
▪ فشار خونهایی كه بعد از عمل منجر به خونریزی میشوند
▪ سوختگیها
▪ اپیستاكسیس (خونریزی از بینی)
● درمان
هدف كاهش ۲۵ درصد فشار خون در طی مدت ۳ ساعت است (مگر در شرایط خاص). در مواردی كه همراه با علایم نرولوژیك است نباید بیش از معیار فوق فشار خون بیمار پایین آورده شود در غیر این صورت خونرسانی به مغز كاهش یافته و علایم شدیدتر میشود. معمولا در این افراد فشار خون از۱۸۰/۱۰۰ mmHg نباید پایین تر آورده شود و حتی در شرایط خاص در صورت ضرورت فقط مجاز به كاهش فشار خون تا ۱۶۰/۱۰۰ mmHg هستیم.
داروی انتخابی این گروه، داروهای بلوك كننده كانال كلسیم است كه اثر ضد ایسكمی نیز دارند و شامل نیمودیپین (Nimodipine ) و نیكاردیپین ( Nicardipine) كه درمان بصورت وریدی انجام میشود كه در ۱ ساعت اول ۱۰ درصد و در ۲ ساعت بعد ۱۵ درصد فشار خون كاهش داده میشود.
در صورت موجود نبودن داروهای فوق میتوان از نیپراید و TNG در بیماران با علایم عصبی استفاده كرد.
ـ اگر بیمار تنها مشكل قلبی داشته باشد فشار خون تا محدوده ۱۲۰/۸۰ mmHg پایین آورده میشود.
ـ در دایسكشن حاد آئورت، فشار خون در حدود ۱۲۰/۸۰ mmHg حفظ میشود زیرا هرچه فشار كمتر باشد احتمال دایسكشن كمتر خواهد بودو درمان انتخابی در این گروه استفاده از نیپراید وریدی و بتابلوكر است.
ـ در MI و بعد از جراحی بای پس و نارسایی حاد بطن چپ ۲۵ درصد فشار خون فرد در عرض ۳ ساعت پایین آورده میشود.
ـ در بیماران كلیوی و گلومرولونفریت نیز ۲۵ درصد فشار در طی ۳ ساعت و تا حدود ۱۶۰/۱۰۰ mmHg كاهش می یابد اما در اینها میتوان تا فشار خون طبیعی نیز تعدیل در فشار داشته باشیم.
ـ در فئوكروموسیتوما از فنتولامین استفاده میگردد. در مسمومیت با تری سیكلیكها از آلفا بلوكرها مثل نیپراید و همچنین نیكاردیپین استفاده میشود اما درمان انتخابی آلفا بلوكر است و در زمانی كه احتمال ایسكمی قلبی میرود از TNG استفاده میشود.
ـ در اكلامپسی درمان انتخابی سولفات منیزیم، متیل دوپا و هیدرالازین است و در سطوح بعدی از كلسیم بلوكرها و نیپراید شاید استفاده گردد. در پره اكلامپسی نیز از سولفات منیزیم و متیل دوپا و هیدرالازین استفاده میگردد.
ـ در جراحی ها نیز از TNG و نیپراید استفاده میگردد.
نیتروپروساید سدیم (نیپراید) شروع اثر و پایان اثر لحظه ای دارد و در بكارگیری آن باید به غلظت سیانید در خون توجه شود.
آدالات به هیچ عنوان دیگر بصورت زیر زبانی استفاده نمیشود زیرا مصرف آدالات زیر زبانی در تمامی فشارخونها خطر سكته مغزی و قلبی را بالا میبرد و با مرتالیته بالا همراه است و ممنوعیت استفاده داردو به جای آن TNG زیر زبانی و وریدی بكار برده میشود. .قبلا در آنژین پرینزمتال از آدالات استفاده می گردید كه دیگر توصیه نمی شود بلكه از دیلتیازم وریدی استفاده می گردد. در بیماران اینفاركشن میوكارد با موج Q و یا بدون موج Q هرگز از آدالات استفاده نمی شود (مرتالیته بالا) مگر در شرایطی كه بصورت تركیبی با سایر داروها داده میشود.
دیازوكساید دیگر استفاده نمیگردد زیرا در بالغین خطر سكته قلبی (تاكیكاردی رفلكسی) را بالا میبرد (مگر در كودكان).
در بیمارانی كه علایمی ندارند از داروهای خوراكی (بتابلوكر، كاپتوپریل و انالاپریل) استفاده میگردد.

سعید پاتینان