داروهای غیرمیگرنی برای سردردهای میگرنی

میگرن بیماری شایعی است که اغلب مبتلایان به آن به درمان‌های فارماکولوژیک نیاز پیدا می‌کنند، از این‌رو تعدادی از گروه‌های دارویی برای درمان‌های پیشگیرانه میگرن مورد استفاده قرار می‌گیرند. مکانیسم عمل داروهایی که اثر پیشگیرانه آنها در میگرن ثابت شده، متفاوت بوده و نمی‌توان هیچ‌کدام از آنها را به عنوان درمان انتخابی برگزید...
درمان پروفیلاکتیک سردرد زمانی تجویز می‌شود که سردردهای بیماران مکرر، طولانی‌مدت یا موجب ناتوانی قابل‌توجهی شوند. اهداف چنین درمانی عبارتند از: کاهش دفعات، شدت و مدت حملات، بهبود پاسخ‌دهی به حملات حاد، بهبود عملکرد و کاهش ناتوانی بیمار.
▪ میگرن قاعدگی: میگرن قاعدگی یا میگرن Catamenial، میگرنی است که رابطه زمانی نزدیکی با شروع خون‌ریزی ماهیانه دارد، بنابراین درمان کوتاه‌مدت در حوالی دوران قاعدگی می‌تواند در زمانی که فرد دچار میگرن قاعدگی قابل پیش‌بینی باشد، مفید واقع گردد. این نوع استراتژی درمانی را «Mini prophylaxis» می‌نامند و معمولا به این صورت است که این درمان پیشگیرانه ۱ تا ۲ روز پیش از زمان قابل انتظار سردرد شروع می‌شود. راه دیگر درمان پیشگیرانه میگرن قاعدگی، درمان هورمونی است. شواهد بالینی نشان می‌دهند که بتا بلوکرها، بلوکرهای کانال‌های کلسیم، مهار کننده‌های ACE و ARBها برای پیشگیری از بروز میگرن مؤثر هستند. در میان آنها قوی‌ترین شواهد به نفع بتا بلوکرها می‌باشد.
● درمان‌های دارویی
▪ بتا بلوکرها: درمان مزمن با پروپرانولول، دفعات و شدت میگرن را در ۶۰ تا ۸۰ درصد از بیماران کاهش می‌دهد. در حالی که فقط پروپرانولول و تیمولول توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای این منظور تأیید شده‌اند، ولی استفاده از متوپرولول، نادولول و آتنولول نیز رایج است. شروع اثر این داروها معمولا چند هفته زمان می‌‌برد و پس از اینکه دوز آنها تنظیم شد، می‌بایست آنها را به مدت حداقل سه ماه ادامه داد و سپس در مورد مؤثر نبودن درمان تصمیم‌گیری نمود.
استفاده از بتا بلوکرها در بیماران مبتلا به عملکرد نامناسب نعوظی، بیماری عروق محیطی، سندرم یا بیماری رینود و در بیماران دارای برادی‌کاردی یا فشار خون پایین، می‌تواند محدودیت استفاده داشته باشد. هم‌چنین دربیماران مبتلا به آسم، دیابت ملیتوس و اختلالات هدایتی قلب یا بدکاری گره سینوسی، باید آنها را با احتیاط مصرف نمود.
▪ بلوکرهای کانال کلسیم: این داروها برای پیشگیری از بروز میگرن به میزان وسیعی مورد استفاده قرار می‌گیرند و علاوه بر پیشگیری از میگرن می‌توانند علایم اورا را نیز تسکین دهند. اغلب اولین انتخاب برای درمان پروفیلاکتیک با توجه به سهولت استفاده و عوارض جانبی قابل قبول، وراپامیل است. در مورد بلوکرهای کلسیم ممکن است تحمل‌پذیری (Tolerance) ایجاد شود که با افزایش دوز دارو یا تغییر به یک بلوکر کلسیم دیگر قابل رفع است.
▪ مهار کننده‌های ACE و ARB‌ها: در یک مطالعه دو سویه کور با کنترل دارونما، ۶۰ بیمار مبتلا به ۲ تا ۶ دوره میگرن در ماه مورد بررسی قرار گرفتند که مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیو تانسین لیزینوپریل (۱۰ میلی گرم در روز به مدت یک هفته و سپس ۲۰ میلی‌گرم در روز) به میزان قابل‌توجهی ساعات و روزهای سردرد و شدت سردرد را در مقایسه با دارونما کاهش داد. نتایج مشابهی در مورد دیگر مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین ۲ (ARB) یعنی کاندسارتین نیز مشاهده گشت.
▪ ‌ضدافسردگی‌ها: ضدافسردگی‌ها در پیشگیری از بروز میگرن سودمند نشان می‌دهند. آنتی‌دپرسانت‌های سه‌حلقه‌ای (مانند آمی‌‌تریپتیلین و کلومیپرامین) و بلوکرهای سروتونین (مانند پیزوتیفن و میرتازاپین) در جلوگیری از میگرن مزمن مؤثر هستند. اطلاعات مورد نیاز برای نتیجه‌گیری در باره سودمندی مهارکننده‌های برداشت سروتونین (SSRIs) هنوز کافی نیستند.
آنتی‌دپرسانت‌های سه حلقه‌ای که رایج‌تر از بقیه برای پروفیلاکسی میگرن استفاده می‌شوند، شامل آمی‌‌تریپتیلین، نورتریپتلین، دوکسپین و پروتریپتلین هستند. از این میان، آمی‌تریپتیلین تنها سه‌حلقه‌ای است که اثربخشی آن برای میگرن به اثبات رسیده است.
▪ ‌ضد تشنج‌ها: ضد تشنج‌هایی مانند والپروات سدیم، گاباپنتین و توپیرامات در کاهش دفعات حملات میگرن نسبت به دارونما مؤثرتر هستند و هر دوی آنها توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای پروفیلاکسی میگرن تایید شده‌اند.
▪ متی‌‌سرِژید: متی‌سرژید یک مشتق ارگوت و یک آنتاگونیست اختصاصی گیرنده سروتونین (عمدتا ۵HT۲) است که تاثیربخشی آن در پیشگیری از بروز میگرن در مطالعات کنترل‌شده، اثبات نشده است. موارد منع مصرف آن نیز زیاد هستند، از جمله بارداری و بیماری قلبی عروقی. ضمن اینکه این دارو با خطر کم ولی واقعی فیبروز پشت صفاقی، جنبی و دریچه‌ای قلب همراه است. به همین دلیل این دارو باید برای بیمارانی که به دیگر داروهای پروفیلاکتیک پاسخ نداده‌اند، نگاه داشته شود. بیمارانی که از داروهای ارگوتامینی استفاده می‌کنند، مانند متی‌سرژید نباید آگونیست‌های سروتونین را تا فاصله زمانی ۲۴ ساعت، به علت ریسک انفارکتوس قلبی مصرف نمایند.
▪ ‌ضدالتهاب‌های غیراستروییدی: ناپروکسن با دوز ۵۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز موجب شده که ۵۰ درصد بیماران هیچ سردرد شدیدی را تجربه نکنند.
▪ ‌اوپیوییدها: استفاده از اپیوییدها برای سردردهای مکرر یا مقاوم به درمان مورد بحث است، زیرا استفاده مکرر از اپیوییدها می‌تواند خود در ایجاد سردرد روزانه مزمن مشارکت داشته باشد و همچنین با دیگر درمان‌های پیشگیرانه تداخل نماید. علاوه بر آن، استفاده مکرر از اپیویید، خطر وابستگی و نیاز به افزایش دوز را در پی دارد، اما اپیوییدها برای سردرد مقاوم به درمان یا زمانی که درمان‌های دیگر منع مصرف دارند، مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
▪ ‌ریبوفلاوین: تجویز ریبوفلاوین خوراکی در دوزهای ۴۰۰ میلی‌گرم در روز در مقایسه با دارونما منجر به بیش از ۵۰ درصد بهبود در دفعات سردرد، روزهای سردرد و شاخص میگرنی در بخش بسیار بزرگ‌تری از بیماران شد که این اثرات پس از سه ماه درمان ظاهر شدند. ازسویی، ریبو فلاوین به خوبی تحمل می‌شود.
● توصیه‌ها
درمان پروفیلاکتیک میگرن برای بیماران زیر می‌تواند کاربرد داشته باشد:
۱) آنهایی که بیش از ۴ دوره سردرد در ماه دارند
۲) سردردهایی که بیش از ۱۲ ساعت به طول می‌انجامند.
۳) سردردهایی که منجر به ناتوانی کلی قابل توجهی شوند.
در صورت وجود انواع ناشایع میگرن مانند میگرن همی‌پلژیک، میگرن بازیلر، میگرن همراه با اورای طولانی و انفارکتوس میگرنی نیز درمان پروفیلاکتیک می‌بایست به منظور پیشگیری از ایجاد آسیب نورولوژیک مورد نظر قرار گیرد. انتخاب داروی پروفیلاکتیک به عوامل مختلفی بستگی دارد، مانند وضعیت هر بیمار، مشکلات طبی همراه و وجود وضعیت‌هایی که با میگرن همراه هستند، از قبیل افسردگی، مانیا، اضطراب، حمله ترس، سندرم رینود، اپی‌لپسی و سکته. به عنوان مثال، سه‌حلقه‌ای‌ها یا دیگر ضدافسردگی‌ها را می‌توان برای بیمارانی که دچار افسردگی یا مستعد پیدایش افسردگی هستند، در نظر گرفت. بتا بلوکرها و بلوکرهای کانال‌های کلسیم در بیماران دچار پرفشاری خون ارجح هستند، در حالی که بیماران که دارای مشکلات ستون مهره‌ای گردنی یا عضلانی اسکلتی می‌باشند که در ایجاد سردردهای آنها کمک می کند، مکن است از ضدالتهاب‌های غیراسسترئییدی سود ببرند.
● اصول پروفیلاکسی
از دوز پایین آغاز کنید و آن را به تدریج تا حصول اثر یا رسیدن به دوز حداکثر یا غیر قابل تحمل بودن عوارض جانبی، به تدریج بالا ببرید.
ابتدا یک دوره آزمایشی کافی به لحاظ زمان و دوز داروی مورد نظر را امتحان کنید. تاثیر بخشی درمان پروفیلاکتیک ابتدا در عرض چهار هفته ظاهر می‌گردد و تا سه ماه ممکن است افزایش یابد.
زنان در سن باروری باید در مورد هرگونه خطری آگاهی داده شوند. در صورت امکان در این گروه از والپروات اجتناب و از دارویی استفاده کنید که کمترین اثر را بر روی جنین داشته باشد.
در هنگام تصمیم‌گیری بین داروهای دارای تاثیربخشی تقریبا مشابه، انتظارات و ترجیحات بیمار را در نظر بگیرید. درباره منطق درمان، دوزاژ و اثرات جانبی احتمالی هر درمان، فواید قابل انتظار درمان و زمان لازم برای رسیدن به آنها با بیمار صحبت نمایید. درمان پروفیلاکتیک میگرن نیازمند همکاری و تعهد بیمار و پزشک می‌باشد. اگر سردردها به خوبی کنترل شدند، دارو را به آهستگی کاهش دهید.
● کوآنزیم Q۱۰
▪ با توجه به نقش بالقوه نقص عملکرد میتوکندریایی در پاتوژنز میگرن، توجه و علاقه به کوآنزیم Q۱۰ بالا گرفته است. در مطالعات تصادفی و کنترل شده بر روی بیماران مبتلا به میگرن، تاثیر کوآنزیم Q۱۰ برای پروفیلاکسی میگرن دیده شده و دوز ۳۰۰ میلی‌گرم در روز از آن، منقسم در حداقل سه دوز، باعث کاهش دفعات حملات در عرض سه ماه و درحداقل ۵۰ درصد بیماران گردید.
▪ همچنین، کوآنزیم Q۱۰ به خوبی توسط بیماران تحمل می‌شود و عارضه جانبی خاصی ندارد.
▪ ازسویی، کوآنزیم Q۱۰ به عنوان یک آنتی‌آکسیدان قدرتمند و دارای اثر افزایش تولید انرژی در بدن، به همراه اثر محافظتی بر روی قلب و عروق، خود را به یک اتنخاب سودمند معرفی می‌نماید.

دکتر محسن پرورش
منبع: UpToDate, ۱۶.۳

منبع : هفته نامه سپید