بیماری‌های پوستی

یکی از پایه‌های اساسی در طب بالینی، مطالعه است. مطالعه‌ی روزمره نه تنها سبب بهبود دید پزشک می‌شود بلکه وی را در درمان و تدبیر کردن بیماری موفق می‌دارد. حال اگر پزشکی علاوه بر مطالعه برای خود، مطالب مطالعه شده را در اختیار همکاران خود نیز قرار دهد، علاوه بر موفقیت در کار خود، در میان همکاران خویش نیز سرآمد خواهد بود. یکی از همکاران سخت‌کوش و گرانقدر هفته‌نامه‌ی «پزشکی امروز»، استاد گرامی جناب آقای دکتر رضا قادری هستند که مقالات این همکار پرتلاش را در هفته‌نامه مطالعه فرموده‌اید. مقالاتی که با عنوان «بیماریهای پوستی» مطالعه می‌فرمائید، مجموعه‌ای است که ایشان برای هفته‌نامه تهیه دیده‌اند و از این شماره به نظر گرامیتان می‌رسد.
● مقایسه ایزوترتینوئین و تتراسیکلین
هدف این بررسی، مقایسه‌ی اثرات بالینی و میکروبیولوژیک در استفاده‌ی خوراکی از تتراسیکلین و آداپالین موضعی با ایزوترتینوئین روی آکنه‌ ولگاریس متوسط تا شدید بود.
طی یک کارآزمایی بالینی کنترل شده، بیماران مبتلا به آکنه‌ی متوسط تا شدید انتخاب شدند و ۶ ماه تحت درمان با تتراسیکلین و آداپالین موضعی یا ایزوترتینوئین قرار گرفتند.
در گروه اول بعد از ۴ ماه درمان خوراکی با تتراسیکلین، برای مدت ۲ماه، در ادامه آداپالین موضعی دریافت کردند و گروه دوم ایزوترتینوئین دریافت نمودند.
ارزیابی‌های بالینی و میکروبیولوژیکی انجام شد. نمونه‌های پوستی برای ارزیابی درمان - در ماه‌های ۲ ، ۴ و ۶ بعد از شروع درمان و ۲ ماه پس از توقف درمان، گرفته شدند.
بیمارانی که با ایزوترتینوئین درمان شدند در مقایسه با گروه دیگر، بهبود قابل توجهی را نشان دادند.دانسیته‌ی پروپیونی باکتریوم آکنه در دو گروه تفاوتی نشان نداد و هیچ ارتباطی بین دانسیته‌ی پروپیونی باکتریوم آکنه و پاسخ بالینی در مناطق بررسی شده یافت نشد.
آنتی‌بیوتیک‌ها به نظر می‌رسد جانشین مناسبی برای ایزوترتینوئین در درمان آکنه‌ی التهابی باشند البته با در نظر گرفتن وجود پروپیونی باکتریوم آکنه‌ی مقاوم به آنتی‌بیوتیک، درمان با ایزوترتینوئین اثر بهتر و بهبود طولانی‌تری بعد از درمان نسبت به آنتی‌بیوتیکهای مرسوم دارد.
● سپتال پانیکولیت (اریتم ندوزوم)
اریتم ندوزوم فرمی از پانکولیت یا التهاب بافت چربی (ساب کوتانئوس) می‌باشد که باعث ایجاد اریتم پلاک و ندول در پوست می‌شود و در لمس کاملاً دردناک است. محل شایع آن در روی ساق پاهاست و گاهی در زانو، آرنج و یا ساعد هم مشاهده می‌شود.از نظر سنی بیشتر در بالغان جوان (۱۵-۳۰ سال) رخ می‌دهد و از نظر شیوع جنسی در زنان سه برابر شایعتر از مردان می‌باشد.
در ابتدا ضایعات به صورت پلاکی به رنگ قرمز روشن تظاهر می‌کند و سایز آن بین ۲ تا ۱۰سانتیمتر متفاوت است. رنگ ضایعات کم‌کم به رنگ قرمز ارغوانی در می‌آید و به تدریج کمرنگ شده و در نهایت زرد رنگ می‌شود.
تب و آرترالژی در این بیماران به‌طور شایع مشاهده می‌شود.
علل آن بسیار متنوع می‌باشد، شایعترین علت آن داروها بخصوص سولفامیدها و OCP می‌باشند، بعد از داروها انواع عفونت‌های ویروسی و قارچی و باکتریال مطرح‌اند و با شیوع کمتر سارکوئیدوز و کولیت اولسروز نیز دخیل می‌باشند.
عفونت استرپتوکوکی به خصوص در بچه‌ها از علل شایع آن می‌باشد.TB هم به عنوان یکی از علل عفونی آن مطرح می‌باشد. در جذام نیز در راکسیون تیپ ۲ (واسکولیت) به‌صورت اریتم ندوزوم لپروزوم مشاهده می‌شود.
ضایعات پوستی اریتم ندوزوم کاملاً کاراکتریستیک هستند ولی نیاز به تشخیص و بررسی دقیق دارند و تشخیص افتراقی‌های آن شامل گزیدگی حشرات، تروما، پانکراتیت، ترومبوفلبیت می‌باشد.
ارزیابی دقیق شامل CBC - CXR و بیوپسی از پوست می‌باشد.
در بیماری سارکوئیدوز این ندولهای دردناک ساق پا یک علامت شایع و زودرس می‌باشد که همراه با نمای رادیوگرافی تیپیک و لنفادنوپاتی دو طرفه ناف ریه به تشخیص بیماری کمک می‌کند.
رفع عامل اصلی اریتم ندوزوم بیشترین اثر درمانی را دارد. گاهی هیچ علت مشخصی یافت نمی‌شود و ندولها طرف ۳ تا ۶ هفته به طور خود به خودی فروکش می‌کنند. داروهایی که به کار می‌رود باید تمام عفونت‌های مد نظر را پوشش دهند و به طور متناوب به کار روند. اگر عفونت استرپتوکوکی مطرح باشد، پنی‌سیلین یا سفالوسپورینها استفاده می‌شود.
NSAID و استراحت برای کاهش درد و بهبود تورم استفاده می‌شود، در مواردی که ندولها بزرگ هستند تزریق کورتیکواستروئید اندیکاسیون دارد و در مواردی که ندولها زیاد می‌باشند برای سرعت بخشیدن به بهبودی و کاهش درد بیمار از کورتیکواستروئیدهای خوراکی همراه با قرص یدورپتاسیم استفاده می‌شود.
● درمان آکنه با IPL
تعداد زیادی از انواع لیزرها در درمان آکنه کاربرد دارند که اثربخشی برخی از آنها اثبات شده است.
هدف این بررسی ارزیابی تاثیر یک intense-pulsed - light تجهیز شده با فیلتر ۷۵۰-۳۵۰nm در درمان آکنه‌های التهابی بود.
۳۰ بیمار زن با میانگین سنی ۷/۲۵ سال با آکنه‌های خفیف تا متوسط انتخاب شدند، همزمان با استفاده از بنزوئیل‌پراکسید در تمام صورت - یک طرف صورت آنها را با فیلتر P-R (فیلتر آکنه) از IPL هم درمان شد.
همه‌ی بیماران کاهش تعداد ضایعات التهابی را در دو طرف صورت تجربه کردند.
هیچ تفاوت مشخصی بین طرفی از صورت که با IPL درمان شده بود و آن طرف صورت که با IPL درمان نشده بود وجود نداشت یعنی در دو گروه بین متوسط میزان پاپول یا پوستول بعد از ۳ هفته و بعد از جلسه درمان تفاوت معناداری وجود نداشت.
در طرفی از صورت که با IPL درمان شده بود در ۶۳% موارد ماکول‌های اریتماتو بهتر شدند یا کاملاً بهبود یافتند (درمقایسه با میزان ۳۳% بهبودی در طرفی که باIPL درمان نشده بود).
بهبود پیگمانتاسیون‌های ناشی از آکنه و تون پوست در طرفی که با IPL درمان شده بود بیشتر از طرفی بود که با IPL درمان نشده بود.
این طول موج جدید از سیستم IPL که کاملاً مطمئن است در بهبود ماکول‌های اریتماتوی آکنه، پیگمانتاسیون ناشی از آکنه و تون پوست اثر خوبی دارد ولی اثری روی کاهش تعداد ضایعات آکنه‌ی التهابی پوست ندارد.
● درمان کوندیلوما آکومیناتا
کندیلوما آکومیناتا یک بیماری شایع ویروسی ناحیه‌ی پری‌آنال می‌باشد که بطور عمده از طریق آمیزش جنسی منتقل می‌گردد. اکثر درمان‌های معمول برای کندیلوما آکومیناتا تروماتیک بوده و میزان عود بالایی دارند.
بررسی کارآیی و بی‌خطری کاربرد موضعی فتودینامیک تراپی با ۵ آمینو لووالینیک اسید برای درمان کندیلوما آکومیناتا در مقابل لیزر CO۲ از هدفهای این بررسی بود.
در این کارآزمایی بالینی تصادفی ۶۵ بیمار با کندیلوما آکومیناتا در گروه درمان (ALA-PDT) شرکت داده شدند و با محلول ALA ۲۰% زیر پانسمان بسته برای ۳ ساعت که با پرتودهی توسط لیزر هلیوم نئون با فلوئنس ۱۰۰ j/cm۲ و توان ۱۰۰mv درمان شدند.
۲۱ بیمار دیگر در گروه کنترل قرار گرفته و با لیزر CO۲ درمان شدند.
درصورتی که ضایعه به طور کامل بعد از اولین درمان حذف نمی‌شد، یک هفته بعد درمان تکرار می‌شد.
بعد از یک جلسه درمان،میزان حذف کامل درگروهALA PDT ۹۵% و در گروه کنترل ۱۰۰% بود. بعد از ۲ درمان با ALA PDT حذف کامل در گروه درمان ۱۰۰% بود. میزان عود برای گروهALA PDT ۳/۶% بود که به طور معناداری از گروه (۱۹/۱%) کمتر بود (P<۰.۰۵). به علاوه نسبت بیماران با عوارض جانبی در گروه ALA PDT (۹/۱۳%) نیز به طور معناداری کمتر از گروه کنترل (۱۰۰%) بود (P<۰.۰۵).عوارض جانبی در بیماران درمان شده با ALA PDT به طور کلی شامل سوختگی خفیف ویا سوزش محدود به ناحیه‌ی تابش دهی شده بود.
نتایج بررسی حاضر نشان داد که کاربرد موضعی فتودینامیک تراپی با ۵ آمینولووالینیک اسید برای درمان کندیلوما آکومیناتا درمانی ساده‌تر، اثر بخش‌تر،بیتخطرتر و با عود کمتر در مقایسه با درمان مرسوم یعنی لیزر CO۲ است.
● استفاده از PDL در درمان ضایعات غیر عروقی
در حیطه‌ی درماتولوژی زیبایی PDL (Pulse Dye Laser) یک روش درمانی انتخابی برای درمان ضایعات عروقی سطحی پوست می‌باشد.
به علاوه نتایج کارآزمایی‌های بالینی در سالیان اخیر نشان می‌دهد که برای درمان بیماران دچار ضایعات غیر عروقی نیز می‌توان از آن استفاده کرد.
هدف این مقاله ارزیابی اثر PDL در درمان ضایعات غیر عروقی پوست می‌باشد.
روش‌ها شامل بررسی منابع پزشکی و تجربیات‌مان در درمان با PDL و بررسی نتایج و عکسهای قبل و بعد از درمان بود.
براساس یافته‌های به دست آمده و بررسی متون و مقالات مختلف مشخص شد که PDL ممکن است در درمان ضایعات مختلف پوستی از جمله ضایعات ویرال مثل زگیل‌ها مورد استفاده قرار گیرد که اثر آن به ویژه در مورد ضایعات زگیل زیر و دور ناخن بارزتر است و به نظر می‌رسد که اگر یک ترکیب عروقی در ضایعات دور ناخن وجود داشته باشد بهتر به این درمان پاسخ می‌دهند.
نتایج بسیاری از این بررسی‌ها نشان می‌دهند که PDL در درمان بسیاری از بیماری‌ها از قبیل پسوریازیس و آکنه یک نقش مینور یا یک مکمل را ممکن است بازی کند و به ویژه در ضایعاتی که نقش عروق در پاتوژنز آنها تعیین کننده است مثل بازسازی کلاژن (اسکارهای هیپرتروفیک، کلوئید، جوان‌سازی پوست و...) اثر درمانی آن مشهود‌تر است.
PDL را می‌توان به عنوان یک درمان جانشین برای بسیاری از بیماری‌های پوستی در نظر گرفت که این ضایعات هرچه عناصر عروقی بیشتری داشته باشد پاسخ درمانی بهتری به آن خواهند داد و اثربخشی این درمان در بسیاری از بیماریها از جمله: لوپوس اریتماتو نیز به ‌دست آمده است.
در اکثر بیماری‌ها مثل بیماری‌های ویرال پوست، آکنه و پسوریازیس نیز می‌توان از PDL به عنوان یک روش درمانی مکمل استفاده کرد و در بسیاری از بیماریهای دیگر نیز می‌توان با انجام کارآزمایی‌های بالینی اثربخشی آن را مورد بررسی قرار داد.
● سرطان پوست و درمان جراحی
سرطانهای پوستی نان ملانوما، شایع ترین فرم بدخیمی انسان در جهان به شمار می‌روند. این تومورها در اکثر موارد توسط متخصصان رشته‌های پزشکی (از جمله درماتولوژیست‌ها، متخصصان گوش، حلق و بینی، چشم، جراحان عمومی، جراحان فک و صورت و جراحان پلاستیک) و با استفاده از تکنیک‌های مختلف برداشت جراحی و با به کاربردن روشهایی که همراه با کمترین میزان عود و عوارض باشند درمان می‌شوند. تاکنون هیچ بررسی منتشر شده‌ای تفاوتی را در چاره‌سازی درمان جراحی برای کانسر پوستی نان‌ملانوما که توسط متخصصان مختلف انجام شده باشد، نشان نمی‌دهد.
هدف این بررسی ارزیابی دقت تشخیصی قبل از عمل و استفاده از منابع مراقبتهای بهداشتی در درمان جراحی برای کانسر پوستی نان‌ملانومای انجام شده توسط درماتولوزیست‌ها بود.
یک بررسی مشاهده‌ای آینده‌نگر در یک دوره‌ی ۳۶ ماهه با استفاده از اطلاعات متعلق به همه‌ی بیماران تشخیص داده شده با کانسر پوستی نان‌ملانوما به روش جراحی درمان شده در بخش درماتولوژی انجام شد. اطلاعات برای بررسی ارتباط کلینیکوپاتولوژیکی، پیچیدگی مداخله، استفاده از منابع مراقبت بهداشتی و زمان سپری شده بین تشخیص کلینیکی و جراحی آنالیز شدند.
این بررسی شامل ۴۴۸ بیمار و ۵۲۱ ضایعه‌ی پوستی مشکوک به کانسر پوستی نان‌ملانوما (BCC&SCC) بود.تشخیص در ۴۸۷ تومور منحصراً کلینیکی بود و ارتباط کلینیکی - پاتولوژیکی در ۸۴/۳۹% موارد مشاهده شد. در ۹۶/۴۲% بیماران جراحی با بیحسی موضعی انجام شد. اگر چه در ۱۱۱ مورد (۲۱/۲۹%) بیماران به ترمیم جراحی پیچیده‌ نیاز داشتند. در ۳۴۹ بیمار(۷۷/۹۰%) روند درمان سرپایی بود. ۷۳ مورد (۱۶/۲۹%) به ماندن کوتاه مدت در واحد مراقبت روزانه جراحی نیاز پیدا کردند و ۲۶ مورد (۵/۸۰%) به بستری بیمارستانی نیاز پیدا کردند. تاخیر متوسط از تشخیص کلینیکی تا انجام عمل جراحی تومور ۶۸/۴۴ – ۲۲/۴۴ روز بود (به‌ طور میانگین۶۰ روز).
متخصصان پوست بیشترین صلاحیت را در تشخیص تومورهای پوستی بدخیم داشته و آن دسته از بیماران که نیازمند جراحی هستند را تشخیص می‌دهند. جراحان درماتولوژی از منابع مراقبت بهداشتی به میزان حداقل استفاده می‌کنند، طول کل روند را کوتاه می‌کنند و به کاهش هزینه‌های کلی مراقبت بهداشتی برای کانسرها کمک می‌کنند.
توصیه می‌شود بررسی‌های دیگری با همین عنوان در سایر تخصص‌های مربوطه نیز انجام شود و نتایج این بررسی‌ها از نظر دقت تشخیص سرطانهای پوست و چاره‌سازی (تدبیرکار، اداره) Management و عوارض و عود آنها با یکدیگر مقایسه شوند.

دکتر رضا قادری
پوست

منبع : هفته نامه پزشکی امروز